朱良春教授从虚痰瘀论治风湿病经验

2024-01-17杨少祥郑福增周子朋王鹤潼

风湿病与关节炎 2023年12期

杨少祥郑福增周子朋王鹤潼　

【摘要】总结朱良春教授从虚痰瘀论治风湿病的临证经验。朱良春教授认为，风湿病的核心病理为“虚、痰、瘀”，核心病机为“正虚为本、痰瘀为标”，应从“扶正、化痰、消瘀”的治法中同中求异，提出“久病多虚必及肾”和“怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀”的临证思路，强调“辨证”与“辨病”和“持重”与“应机”，辨病位在气在血，重固护正气，促进机体阴阳和合。

【关键词】风湿病；正虚；痰瘀；名医经验；朱良春

朱良春教授（1917—2015）是我国著名的中医药大家，首届国医大师，从医近80年，“南朱北焦”“朱良春现象”传扬天下。他积累了丰富的风湿病治疗经验，留下许多宝贵的学术思想，开创了“益肾蠲痹法”，提出了“辨证辨病”的临证思路，命痛风之“浊瘀痹”的病名，善用虫类药，人称“五毒先生”，医术高明，医德高尚，创立近代中医学术流派“章朱学派”。后世通过师承、举办学术研讨班等方式，传承、发扬章次公先生、朱良春教授宝贵的学术经验［1-4］。

朱良春教授强调，对于风湿病，病机上抓住“虚”“痰”“瘀”三大重点和主线，也就抓住了治疗的核心［5］。本文将从病理病机探源、正气亏虚是基础、化痰消瘀是关键三个方面进一步论述朱良春教授治疗风湿病的学术思想与经验。

1 病因病机探源

1.1 “辨证”与“辨病” 朱良春教授最早提出将“辨证”与“辨病”相结合的临证思路［2］。他认为，病是证产生的载体，证是病所反映的特征现象，可将病看作是整体，将证看作是局部，两者存在密不可分的因果联系。辨病是前提，辨证是手段、方法，辨证可把疾病的核心病机进行分类、细化，辨病则可掌握疾病的总体特点，两者相辅相成。对于辨病而言，一方面辨西医疾病，可帮助从病理生理、病理解剖、转归预后方面把握疾病的方向；另一方面重视中医辨病，因病致方，专病专方专药，结合辨证调治。

如“痛风性关节炎”，中西医病名皆称“痛风”，历代医家多将之归于“痹证”范畴辨治。《医级·杂病》中也有关于痹病“痹非三气，痰瘀为患”的说法［6］。朱良春教授认为，痛风是“痰湿阻滞于血脉，痰血相结，形成浊瘀而痹阻经脉”，认为浊瘀乃内因，寒湿、饮食等是诱发因素，明确了痛风“浊毒瘀滞”的病机本质，由此创“浊瘀痹”中医新病名。朱良春教授因病致方，创立“痛风汤”，以达泄化浊瘀的目的，是将辨病与辨证结合的典范，方由土茯苓、桃仁、萆薢、威灵仙、红花、泽兰、土鳖虫、泽泻、车前子、地龙、薏苡仁等药物组成，共达泄浊化瘀通络之效［3］。痛风汤经现代药理学分析，具有降血尿酸、抗炎、调节免疫等功效，临床疗效显著［7］。

1.2 “持重”与“应机” 朱良春教授认为，病机“复杂”、辨证“疑”、论治“难”是风湿病的临床特点，临证时应周全考虑，抓住核心病机，强调“持重”与“应机”，既要知何邪为患，知邪之深浅，又要知正气虚实，以判断疾病的预后转归。所谓“持重”是准确辨证，用药精专，抓病症重点；所谓“应机”是根据病情变化，随之调整理法方药。

朱良春教授善于运用中医基础四诊和人中诊法、舌边白涎诊法辨治风湿病。他认为，“望而知之谓之神”，望诊作为四诊之首，可通过望诊辨识病邪之深浅、正气之虚实、疾病之转归；而问诊则是四诊中最基本的方法，通过翔实的问诊，结合饮食、情志、既往病史等查找病因，以四诊合参，抓住证治核心［8］。

1.3 “痰浊”与“血瘀” 朱良春教授认为，怪病多存在痰邪不化，顽疾不愈必定存在痰浊与血瘀。痰瘀之病症，大多有苔膩、舌紫、脉滑、脉涩之候，如没有上述之候，而症状确属痰瘀表现如眩晕、癫痫、腹部癥积等，亦可从痰瘀试治。同时，临证可参考苔腻部位和脉滑涩部位辨别痰瘀的脏腑，以着重用药。痰瘀亦有轻重、缓急、主次之别，若痰重于瘀血者，则须以化痰为主；瘀血重于痰浊者，则化瘀为先；痰瘀并重，则痰瘀并消［6］。

《临证指南医案》中提到“初为气结在经，久痛入络、久则血伤入络”的说法。朱良春教授将络瘀理论应用于风湿病的诊疗中，提出“久病入络、久病多瘀”的病机观点。如顽痹，概为气伤入血络，瘀阻血络，深达骨骱，顽固不愈，出现关节畸形、肿痛、僵硬、功能障碍等严重症状，乃为“久病入络”之病机。朱良春教授常用“痹通汤”治疗类风湿关节炎，全方由当归、鸡血藤、威灵仙、炙土鳖虫、炙僵蚕、乌梢蛇、地龙、蜂房、甘草等药物组成，以达调补气血、扶正祛邪、化瘀通络的目的［9］。

2 正气亏虚是基础

2.1 “扶正”是根本朱良春教授认为，正气亏虚是产生风湿病的基础病因，正如“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，乃容邪之所”所言，往往“先天不足、肾精亏虚，脾胃虚弱、气血不足”等体质之人，易感受外邪，结果是正虚不胜邪，产生血瘀、湿聚、痰凝互结等一系列病理变化。

朱良春教授“治病需留人，扶正是关键”的临证经验，同风湿大家娄多峰教授不谋而合［10］。正气亏虚是风湿病发病的内在因素，也是决定性因素，治疗上应扶正治疗正虚，调理人体气血、五脏、筋骨、起居等的平衡，促进机体阴阳和合。

2.2 久病多虚必及肾朱良春教授认为，“百病不治，求治于肾”，久病多虚，以肾虚最为凸显。肾乃先天之本，水火之脏，内寓真阴真阳，是人体阴阳之根，生命之源。《景岳全书》曰：“五脏之伤，穷必及肾。”说明肾与五脏的关系十分密切，其他脏腑虚损到一定程度，必引起肾阴阳的虚衰。

如强直性脊柱炎，朱良春教授认为，肾督亏虚、痰瘀互结为其基本病机特点，倡导益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标的治疗大法，创“培补肾阳汤”验方，药物包含淫羊藿、仙茅、怀山药、枸杞子、紫河车、甘草，以培补肾阳、益肾壮督［11］。朱良春教授针对风湿病患者在使用激素后出现不良反应方面，认为大剂量使用激素，易伤肾阴，多为阴虚内热之证，宜重用生地黄配小剂量淫羊藿，以阴中求阳；患者在激素逐渐减量的情况下，易出现肾阳虚证，可重用淫羊藿配小剂量生地黄，以阳中求阴［12］。

3 化痰消瘀是关键

3.1 痰瘀同源朱良春教授认为，风湿病的核心病机是正气亏虚、痰瘀互结，而痰瘀的产生与脾肾两脏的清浊代谢有一定的关系。脾主运化，肾主气化，脾肾失调则运化与气化蒸发失常，水谷精微则转化为湿浊、痰饮等致病物质。朱良春教授强调“怪病多由痰作祟，顽疾必兼痰和瘀”，认为痰瘀之间有着不可分割的内在联系，主要体现在痰瘀同源、互相转化、互为因果等；指出痰瘀互结在风湿病中尤显突出，辨证论治时应痰瘀同治，即“祛痰勿忘治瘀，消瘀兼顾化痰，抑或并重而治”［6］。

同时，朱良春教授强调辨病位在气在血，气血孰轻孰重，配以理气化痰化瘀。如对肝气郁结之证，朱良春教授注重调畅肝气，常选用柴胡、香附、橘核为君理气化郁，再配以僵蚕、芥子消痰散结，当归、赤芍、穿山甲活血散瘀，气得畅行则可助力瘀散痰消［13］。

3.2 化痰消瘀辨同异朱良春教授认为，风湿病祛邪的关键在“化痰消瘀”，亦认为化痰消瘀分三因制宜，即因质、因病、因时。不同体质，痰瘀可以导致从阴从阳的不同转化，体质健壮者，邪从“热化”，常病势急，每呈热、毒、浊、瘀之征象，多以喜冷、苔黄腻、脉弦滑实等为特征；体质较差、正气虚损者，相对卫气活动较弱，常邪“寒化”，病程较长，暴露出寒、痰、浊、瘀的征象，多表现为神疲乏力，畏寒喜暖，舌质暗，苔白或腻，脉沉细弦或涩，大便溏，大便不调等。

朱良春教授还特别指出，同一证型“痰瘀互结”，不同疾病乃至相同疾病不同阶段的致病因素也不尽相同，临床特征及主要矛盾也不同，如寒湿、湿热、气虚、饮食等均可导致痰瘀互结证，治疗用药也要考虑不同的致病因素。

4 病案举例

患者，男，59岁，2010年6月24日初诊。以腕、膝关节疼痛2年，双臂酸痛1年，双肩疼痛10 d为主诉。患者于2008年下半年开始出现腕、膝关节疼痛，伴局部发红、微肿、灼热，未予以特殊处理。2009年5月5日查尿酸494 μmol·L-1，经对症处理症状好转，当年9月开始出现双臂酸痛，双腕痛甚，致握拳欠利，遂于2009年10月16日外院查红细胞沉降率（ESR）17 mm·h-1，类风湿因子（RF）608 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”（ASO）、C反应蛋白（CRP）均阴性。考虑类风湿关节炎，予以中药及白芍总苷等治疗至今，病情减而未已。近10 d出现双肩疼痛伴有晨僵，畏寒喜暖。今来求诊，纳可，便调，眠安，苔薄白，质淡红，脉细微。体格检查：颈椎、腰椎压痛（-），双侧“4”字试验（-），直腿抬高试验（-）。血常规正常，ESR 34 mm·h-1，RF 235.8 IU·mL-1，CRP 17.4 mg·L-1，ASO阴性。X线提示：①双手指、腕关节骨质未见异常；②颈椎病；③腰椎退行病变；④骶髂關节炎。西医诊断：①类风湿关节炎；②骶髂关节炎；③颈椎病；④腰椎退行病变。中医诊断：顽痹，骨痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）。治则：益肾蠲痹，化痰消瘀，通络止痛。治疗：①以痹通汤为基础方，加用穿山龙50 g，青风藤、拳参、忍冬藤、生黄芪、补骨脂、骨碎补、泽兰、泽泻各30 g，葛根、宣木瓜各20 g，鹿角片15 g，羌活、川桂枝各10 g，制川乌6 g，凤凰衣、莪术各8 g，全蝎粉、蜈蚣粉各2.25 g（分吞），30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，口服。③朱氏温经蠲痛膏，外用。④睡低平松软枕头，保暖。

2010年7月23日二诊，患者晨僵消失，关节疼痛感消失，双手指间关节压痛（±），苔薄白，质淡紫，脉细小弦。查ESR 16 mm·h-1，血常规正常。治疗：①上方制川乌加至10 g，加淡苁蓉30 g，30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，口服。

2010年8月22日三诊，患者仅双手拇指、掌指关节酸胀，双臀部酸痛，肩关节遇冷酸胀，苔薄白，脉细。治疗：①上方加川续断20 g、淫羊藿15 g，30剂。②浓缩益肾蠋痹丸，口服。③蝎蚣胶囊，口服。

2010年9月21日四诊，患者臀部酸痛已缓解，双手拇指略有酸胀感。刻下：右肩酸痛，劳累后加重，苔薄白，脉细。守法继治。治疗：①上方加白芍20 g，30剂。②中成药同前。

2010年10月21日五诊，患者唯双手拇指、掌指关节酸胀未已，苔薄黄根微腻，脉细弦。实验室检查：ESR 7 mm·h-1，RF 173 IU·mL-1，CRP正常。治疗：①首诊方去全蝎粉、蜈蚣粉，继服。②中成药同前。

2010年11月20日六诊，患者偶感右肩部酸痛，续当原法。

2010年12月10日七诊，患者关节已感觉不到疼痛，续当原法。

2011年1月9日八诊，患者服药后病情平稳，基本无疼痛发作，唯肩背部、膝部稍有酸痛，复查RF 181 IU·mL-1，CRP 13.6 mg·L-1，纳可，便调，眠安多梦，苔薄白，脉弦，原法继服。后随访，患者病情稳定好转，情况良好。

按语：此案例是朱良春教授一贯提倡的“辨证与辨病相结合”在临床应用的具体体现。朱良春教授认为，临证中不仅要辨证，也要考虑辨病，在治疗中用针对寒热、虚实、表里、阴阳、气血证的药物，也要有针对“病”的药物，选择有针对性的“专药”治疗“专病”，不失为一种全面的方法。

此案以痹通汤为基础方，加制川乌、川桂枝、补骨脂、骨碎补、鹿角片以温通肾督，针对腕、膝关节等具体部位用药，以生黄芪、葛根、宣木瓜、泽兰、泽泻、羌活益气舒络利关节，全蝎、蜈蚣钻髓搜剔，青风藤、穿山龙、拳参、忍冬藤解郁通络，凤凰衣、莪术护胃止疡；配以益肾蠲痹丸口服协治，整个治疗过程以“益肾蠋痹，化痰消瘀，通络止痛”贯穿始终，辨治加用虫类药，充分发挥开闭解郁之力。朱良春教授认为，痹证整体辨证为肾督阳虚失煦、阻滞不通，具体病因则有风、寒、痰、湿、瘀的不同，局部则有上肢、下肢、关节、皮肤腠理的区别，药物宜区别使用。整体用药应以温肾壮督为主，用黄芪、桂枝、淫羊藿、补骨脂、骨碎补、鹿角片等；在充分固护正气的基础上，局部选用针对性的药物，上肢痛，可加葛根、宣木瓜、羌活；腰及下肢痛，加川续断、独活、桑寄生；关节肿胀明显，加半夏、泽兰、泽泻、茯苓、芥子。另外，还要区别寒、风、湿各自偏重而用药，如寒甚则乌头、附子、桂枝用量加大，瘀阻甚则桃仁、红花偏多，风盛则用钻地风、防风、黄芪等，湿盛明显则用薏苡仁、苍术、白术等。但大多数情况下，风、寒、湿的区别并不明显，协同发病为多，因此，祛风、散寒、化湿药参伍同用亦为多见。而虫类药因具有“搜剔钻透”之性，成为辨治痹证的必用之品。

5 小结

“虚、痰、瘀”是朱良春教授辨治风湿病的核心病理，从“辨证”与“辨病”、“持重”与“应机”也就是抓病症重点，随着病情变化调整理法方药和“痰浊”与“血瘀”致病因素三个方面探索病因病机。他认为正气亏虚是风湿病的基础病因，久病多虚必及肾，倡导益肾壮督治其本的治疗法则；提出了“扶正”是根本，祛邪的关键是化痰消瘀，亦认为化痰消瘀应三因制宜，即因质、因病、因时制宜，选方用药亦要考虑。因此对于风湿病症，病机上抓住了“虚”“痰”“瘀”三大重点和主线，也就抓住了治疗的核心，方显良效。

参考文献

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