情景模拟标准化病人联合CBL教学在儿科临床实践教学中的应用

顾勇 俞文超 邰海服

摘 要：目的：探讨情景模拟标准化病人（SP）联合案例教学模式（CBL）在儿内科实习医生临床教学中的应用。方法：共陆续纳入2021年1月—2022年10月在我院儿内科实习的临床医学专业学生60名，随机分成实验组和对照组，每组30名，对照组采用传统教学方法即理论讲座结合教学查房，实验组在传统教学的基础上采用情景模拟标准患病人（SP）联合案例教学法（CBL）。轮转结束后进行考核，比较实验组和对照组出科考试成绩及教学效果。结果：实验组在理论考试及技能操作考核成绩与对照组相比，差异无显著性（P>0.05）；在病史采集、体格检查、临床思维、病历书写等方面，实验组均高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。教学效果反馈显示，实验组在临床实践能力、学习主观能动性、学习兴趣及总体满意度等方面均高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。结论：情景模拟SP联合CBL教学模式能显著提高儿内科实习医生的临床教学效果，增加实习医生对儿内科教学的满意度，值得运用推广。

关键词：情景模拟；标准化病人；案例教学法；儿科实践教学

临床实习是目前我国高等教育培养医疗卫生人才的重要环节，对提高医学生临床实践能力及临床思维能力至关重要［1］。儿内科作为临床医学基本学科重要组成部分，已成为临床教学实践不可缺少的环节。与其他成人科室相比，儿童的体格检查和病史采集尤为困难，主要原因是多数儿童疾病临床症状表现不典型，对症状的描述因年龄不同而存在较大差异，体格检查往往因为患儿的不配合无法完成，且儿科疾病具有季节性发作的特点等，这些都给儿科学的临床教学带来一定的难度［24］。本文旨在探讨情景模拟标准化病人（standardized patient，SP）联合多媒体案例讨论（Case Based Learning，CBL）教学方法对临床专业学生在儿内科实习期间的教学效果，希望能为儿科实习教育做出有益探索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2021年1月—2022年10月在我院儿内科实习的临床医学专业学生为研究对象，共陆续纳入60名实习医生，随机分成实验组及对照组，每组30名。其中实验组男生17名、女生13名，平均年龄为22.42±0.56岁；对照组男生18名、女生12名，平均年龄为22.09±0.78岁。两组实习医生的年龄、性别构成比无差异性。

1.2 培训标准化病人

从我院教育处培训成熟的SP库中选出具有一定表演能力及沟通技巧，同时具备良好表达力的SP，进行患儿家长角色模拟培训，最后对SP进行考核，考核合格者入组。

1.3 教学方法

对照组采用传统教学方法，即理论授课与床边带教相结合的教学方法，每2周一次教学小讲座理论授课，一次教学查房。实验组在传统教学基础上，采用情景模拟SP联合CBL教学法：每周选择一个具有代表性儿内科典型住院病例，由SP扮演该案例患儿家长，每个学生根据病例资料中的病史对SP进行问诊，同时利用模拟人进行体格检查，并给出诊断、鉴别诊断及治疗方案等。SP与CBL相结合教学法将学生置于真实案例中，根据现有的临床资料（主要包括患儿病史、症状、体征及实验室及仪器检查结果等），思考患儿目前可能诊断及下一步诊疗方案。教师全程督导，及时纠正学生在与SP交流过程中及体格检查中的错误，同时引导学生在这个过程中探索与发现问题，鼓励学生尝试解決问题。

1.4 教学效果考核

每批学生出科考试均由相同的教师采用统一评价体系进行考核，力求考核标准一致，减少主观误差。出科考试内容包括六个部分：理论考试25分、儿内科技能考核（儿童心肺复苏、腰椎穿刺、骨髓穿刺等随机抽取一项）15分、病史采集15分、体格检查15分、临床思维15分、病历书写15分，总分100分。考核结束后，由实习医生填写教学效果反馈表格，内容包括是否提高临床实践能力、学习兴趣、学习主观能动性及满意度等，采用5分制评分方法：不满意（1分），一般（2分），满意（3分），比较满意（4分），非常满意（5分），分值越高表示教学效果越好。

1.5 统计学处理

采用SPSS23.0进行统计，计量资料采用（x±s）进行表示，组间考核数据经正态分布和方差齐性检验后做独立样本t检验。P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

（1）出科考试成绩结果显示，情景模拟SP联合CBL组理论考试成绩、技能操作与对照组相比，差异无显著性（P=0.564）；在病史采集、体格检查、临床思维、病历书写等方面均高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。教学效果反馈提示，实验组在实践能力、学习主观能动性、提高学习兴趣及总体满意度等方面均高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。见表1。

（2）教学效果反馈显示，实验组与对照组相比，在临床实践能力、学习兴趣及学习主观能动性等方面均有显著性提高（P<0.001）。且实验组实习医生对教学总体满意度明显高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。见表2。

3 讨论

目前我国多数医院儿科临床教学模式主要是教师带教，学生跟随查房，临床教师对临床上的典型病例进行讲解分析，但学生参与度低，实践机会少，不仅难以培养学生在儿内科实际工作中的临床思维，而且学生难以掌握儿科临床基本操作技能。如何提高儿科临床教学质量，提高学生学习的主观能动性，已经成为近年来临床教学方法研究热点之一。

标准化病人（Standardized Patients，SP）能依据疾病的特点准确表现出患者的症状以及实际临床中将遇到的问题，并用来更好地评估和教学［5］，并且可以重复表演［6］。但是儿科教学中，由于患儿年龄限制，身体和心理都未发育成熟，一般不能直接使用儿童SP，国内很多儿科教学单位更多是借用学生或教师本人作为SP，模拟家长或模拟家长加上道具患儿的形式进行［7］。目前SP在各医学院校及附属医院成人专业中开展已经日趋成熟，由于儿科模拟病患存在局限性，因此SP儿科教学仍处于起步阶段［8］。我院教育部门从多年前就开始招募和培训成人标准化病人，应用于临床各个科室的教学活动。自2020年起，我院儿科已在住院医师规范化培训临床实践和考核中引入SP，并着重培养一批具有临床带教、实践、考核作用的高质量儿科SP，可以模拟不同临床情景下患儿家长，进行采集病史、医患交流等，在教学实验中显示了更好的教学效果。

案例教学（Case Based Learning，CBL）是一种开放式、互动式的新型教学方式，以学生为主体，在教师的适当引导下进行讨论，在讨论过程中探索并发现问题，同时尝试解决问题，这对提高学生学习兴趣及临床思维能力有非常重要的作用［910］。让学生有指向性和有目的性地去学习，从而获得更好的课堂学习效果。

本研究选取儿内科典型住院患儿建立CBL病案库，同时由SP扮演该案例患儿家长，每个学员根据病例资料中的病史对SP进行问诊，同时利用模拟人进行体格检查，并给出诊断、鉴别诊断及治疗方案等。情景模拟SP联合CBL相结合的教学方法，可有效解决在临床实践中儿童查体无法配合、家长参与意愿低、实习学生无法全面参与实践等目前儿科临床教学中的一系列问题，且本方法可重复性强，可对学生进行反复模拟训练，从而有效提高教学效率，增加实习医生对教学的满意度。本研究发现，实验组除理论考试成绩、技能操作与对照组相比，差异无显著性外，在病史采集、体格检查、临床思维、病历书写等方面均高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。教学效果反馈提示，实验组在实践能力、学习主观能动性、提高学习兴趣及总体满意度等方面均高于对照组，差异具有显著性（P<0.001）。我们认为情景模拟SP联合CBL教学模式能显著提高实习医生的临床工作能力，同时能提高教学效果，增加实习医生对儿内科教学的满意度，值得运用推广。

在我们的研究中发现，由于是由家长作为标准化病人，不能完全模拟患病儿童的体征和体貌特征，与临床真实情况可能存在差距，同时SP能模仿的疾病种类和症状也是有限的。我们经过观察也发现有些学生也认为SP不能表现出完全真实的症状和体征，SP扮演的都是非常“典型”的病人，而临床所遇到病人的病症并不都是典型完全的，需要在培训和实践中不断改进，增强SP的表演能力。另外由于受培训人员的医学背景和个人能力的不一样，导致SP的表现和随机应变可能存在不同，需要SP在忠于原病例的基础上能够足够灵活和应对不同的回答提问。

另外我们下一步想做的事情就是希望建立一支真正的儿童标准化病人队伍，这本身就是一个漫长的过程，目前模拟患儿在国内未见报道。我们前期已经初步在医务人员和医学院教师子女中进行了简单的培训和选拔，发现这些儿童的参与积极性非常高。我们建议可选择小学高年级及初中一年级青少年进行培训，结合学校教育可作为社会实践活动的一种形式。未来我们将在这方面进一步努力，真正建立一支模拟患儿的标准化病人队伍。

总之，儿内科实习是医学生临床实践的重要环节，期待未来的临床教学中进一步探索并改进，针对各项评估内容制定更具体客观的评分细则，以不断规范、完善情景模拟SP与CBL相结合的这一教学方法，探索出适合儿科临床实践教学的SP教学方式及培养模式。

参考文献：

［1］兰奎旭，侯英，王岩青.临床医学专业实习教学模式的改革与实践［J］.中华医学教育杂志，2011，20（04）：584586+611.

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［10］Mirza A，Winer J，Garber M，et al.Primer in Patient Safety Concepts：Simulation CaseBased Training for Pediatric Residents and Fellows［J］.MedEdPORTAL，2018，27（14）：107111.

基金项目：皖南医学院教学质量与教学改革工程项目（2020jyxm70）；安徽省高等学校省级质量工程项目（2021jyxm1631）

作者简介：顾勇（1973— ），男，汉族，硕士，副主任医师，主要从事儿科临床和教学研究。