基于格林模式的老年高血压患者服药依从性影响因素路径分析

肖华玲，徐静，雷兰，刘雪芹，舒艾娅，李紫微，覃于洪

作者单位：408099重庆市，重庆大学附属涪陵医院肝病与转化医学科

高血压是常见于老年人的一种慢性病，其是一种终身疾病，患者需要每天服药［1］。虽然高血压的治疗药物有多种，但患者服药依从性却不尽如人意，据估计，约50%服用降压药的患者在1年内中断了治疗［2］，而老年高血压患者的服药依从性更低［3］。研究证实，服药依从性是控制高血压的关键因素［4］。目前对于高血压患者服药依从性影响因素的研究多关注患者的个体因素和疾病相关因素，分析方法多是单因素分析和一般线性回归分析，无法确定所有影响因素之间的相互作用。本研究采用格林模式分析老年高血压患者服药依从性的可能影响因素，然后将其分为倾向因素、促成因素和强化因素，并分析这些因素对老年高血压患者服药依从性的作用路径，以期为有针对性地提高老年高血压患者服药依从性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 理论框架

Green和Kreuter开发的PRECEDE-PROCEED模式又称为格林模式，其考虑了影响健康的各种因素，并对这些因素进行了清晰的设计和解释，其中PRECEDE（Predisposing，Reinforcing，and Enabling Constructs in Educational/Environmental Diagnosis and Evaluation）指在教育/环境诊断和评价中的倾向因素、促成因素及强化因素（其中倾向因素与行为发生的内在基础有关，是主观因素，如个人的知识、态度、自我效能等；促成因素是促使行为改变的客观因素，如实现行为改变所必须掌握的技能和资源；强化因素是鼓励人们持续执行某种行为的激励措施，如个人获得的各种支持）［5］。基于此，本研究将高血压知识、自我效能作为老年高血压患者服药依从性的倾向因素，健康教育作为老年高血压患者服药依从性的促成因素，社会支持作为老年高血压患者服药依从性的强化因素，并做出如下假设：（1）倾向因素（高血压知识、自我效能）、促成因素（健康教育）、强化因素（社会支持）对服药依从性有直接作用；（2）促成因素（健康教育）通过倾向因素（高血压知识、自我效能）间接作用于服药依从性；（3）强化因素（社会支持）分别通过倾向因素（高血压知识、自我效能）和促成因素（健康教育）间接作用于服药依从性，见图1。

图1 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径假设Figure 1 Hypothesis of the pathways of hypertension knowledge，selfefficacy，health education，and social support on medication adherence in elderly patients with hypertension

1.2 调查对象

依据样本量计算公式〔n=Uα2×π（1-π）/δ2（其中Uα为Ⅰ型错误概率，α设定为0.05，U取值1.96；π为高血压患者服药依从率，通过查阅文献［6-9］，取其平均值47.6%；δ为容许误差，设定为0.03）〕确定本研究最小样本量为1 064例。选取2020年9—12月在重庆大学附属涪陵医院老年科就诊的老年高血压患者1 269例为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）临床诊断为原发性高血压病；（3）至少服用1种降压药。排除标准：（1）有精神和认知障碍者；（2）合并急性并发症、妊娠、伴有恶性肿瘤者；（3）不愿意参加本调查者。

1.3 调查工具

（1）一般情况调查表：课题组自行设计一般情况调查表，内容包括性别、年龄、户籍所在地、文化程度。（2）高血压知识问卷：根据《国家基层高血压防治管理指南2020版》［10］，课题组自行设计包含10个问题的高血压知识问卷，内容包括高血压的定义（1题）、症状（1题）、危险因素（7题）及高血压是否为终身疾病（1题），每个问题回答正确得1分，不知道或回答错误不得分，总分10分，得分越高表示患者高血压知识水平越高。（3）慢性病管理自我效能量表（Self-Efficacy for Managing Chronic Disease，SE-MCD）［11］：SE-MCD由美国斯坦福大学研制，包括2个维度（症状管理和疾病一般管理）6个条目，每个条目从“完全不自信”到“完全自信”，评分为0～10分，总分60分，得分越高表示患者自我效能水平越高。该量表已在许多国家得到广泛应用，具有良好的信度和效度。（4）健康教育情况问卷：调查组自行设计健康教育情况问卷，内容包括高血压的诊断标准、高血压的危险因素、按时服药的重要性、服药的方法、血压监测的方法、饮食注意事项、运动注意事项共7项内容，患者接受过一项健康教育内容记1分，总分7分，得分越高表示患者健康教育水平越高。（5）社会支持问卷：课题组自行设计社会支持问卷，包括医疗机构、家人、朋友、高血压病友、社区居委会/村委会5种支持来源，每一类来源的支持程度分为没有、少量、一般、较多、极大5级，分别记1～5分，每一类支持来源的支持程度得分相加即为社会支持总分，总分范围为0～25分，得分越高表示患者社会支持水平越高。（6）Morisky药物依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）［12］：MMAS包括8个关于不同时期药物依从性不同方面的问题，问题1～4、6～7回答“有”记0分，回答“没有”记1分，问题5为反向计分，问题8采用Likert 5级评分法（“从不”记1.00分，“偶尔”记0.75分，“有时”记0.50分，“经常”记0.25分，“每次”记0分），总分为各问题得分之和，总分范围为0～8分，其中8分为服药依从性高、6～＜8分为服药依从性中等、＜6分为服药依从性低。

1.4 调查方法

向患者说明调查的目的和意义并征得其同意后，发放问卷，要求患者当场填写问卷，并当场检查问卷是否有缺失，如有缺失及时补填，最后当场收回问卷。问题答案高度一致或者问卷回答不完整被视为无效问卷［13］。

1.5 质量控制

在正式调查之前，通过预调查修改问卷，使问卷更加合理、可行和有效。同时，对调查人员进行统一培训，并对调查目的、意义和注意事项进行统一说明。

1.6 统计学方法

使用EpiData 3.1软件进行数据分析。两变量间的相关性分析采用Pearson相关分析；采用线性回归分析探讨高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共发放问卷1 269份，回收有效问卷1 248份，有效回收率为98.35%。1 248例患者中，男840例（67.31%），女408例（32.69%）；年龄65～85岁，平均（71.7±7.1）岁；户籍所在地：城市662例（53.04%），农村586例（46.96%）；文化程度：小学及以下761例（60.98%），初中、中专361例（28.92%），高中及以上126例（10.10%）；高血压知识问卷得分（7.7±2.9）分；SE-MCD得分（43.8±11.8）分；健康教育情况问卷得分（3.4±1.9）分；社会支持问卷得分（18.0±4.2）分；MMAS得分（5.2±2.1）分。

2.2 老年高血压患者高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持、服药依从性间的相关性

Pearson相关分析结果显示，老年高血压患者高血压知识与自我效能、健康教育、社会支持、服药依从性均呈正相关，自我效能与健康教育、社会支持、服药依从性均呈正相关，健康教育与社会支持、服药依从性均呈正相关，社会支持与服药依从性呈正相关（P＜0.05），见表1。

表1 老年高血压患者高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持、服药依从性间的相关性（r值）Table 1 Correlation between hypertension knowledge，self-efficacy，health education，social support and medication adherence in elderly patients with hypertension

2.3 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径分析

2.3.1 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的直接作用验证

以高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持为自变量，老年高血压患者服药依从性为因变量，进行多元线性回归分析（步骤1），结果显示，高血压知识、自我效能、社会支持均对老年高血压患者服药依从性有直接作用（P＜0.05），而健康教育对老年高血压患者服药依从性无直接作用（P＞0.05），见表2。

表2 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性作用的路径分析Table 2 Pathway analysis of the effects of hypertension knowledge，selfefficacy，health education and social support on medication compliance in elderly patients with hypertension

2.3.2 健康教育通过高血压知识、自我效能对老年高血压患者服药依从性的间接作用验证

线性回归分析结果显示，健康教育对老年高血压患者高血压知识、服药依从性均有影响（P＜0.05），而校正高血压知识后，健康教育对老年高血压患者服药依从性无影响（P＞0.05）；健康教育对老年高血压患者服药依从性、自我效能均有影响（P＜0.05），校正自我效能后，健康教育对老年高血压患者服药依从性仍然有影响（P＜0.05），见表2。综上，健康教育可通过高血压知识、自我效能间接作用于老年高血压患者服药依从性。

2.3.3 社会支持通过高血压知识、自我效能对老年高血压患者服药依从性的间接作用验证

线性回归分析结果显示，社会支持对老年高血压患者高血压知识、服药依从性均有影响（P＜0.05），校正高血压知识后，社会支持对老年高血压患者服药依从性仍然有影响（P＜0.05）；社会支持对老年高血压患者服药依从性、自我效能均有影响（P＜0.05），校正自我效能后，社会支持对老年高血压患者服药依从性仍然有影响（P＜0.05），见表2。综上，社会支持可通过高血压知识、自我效能间接作用于老年高血压患者服药依从性。

2.3.4 社会支持通过健康教育对老年高血压患者服药依从性的间接作用验证

线性回归分析结果显示，社会支持对老年高血压患者服药依从性、健康教育均有影响（P＜0.05），校正健康教育后，社会支持对老年高血压患者服药依从性仍然有影响（P＜0.05），见表2。综上，社会支持可通过健康教育间接作用于老年高血压患者服药依从性。

2.3.5 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径

通过线性回归分析，得到高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径，见图2。

图2 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径Figure 2 Pathway of the effects of hypertension knowledge，selfefficacy，health education and social support on medication compliance in elderly patients with hypertension

3 讨论

3.1 老年高血压患者服药依从性整体情况

本研究结果显示，老年高血压患者MMAS 得分为（5.2±2.1）分，与颜文等［14］、王裕善［9］研究结果相似，表明老年高血压患者服药依从性较差［12］，亟需提升。高血压属于慢性病，患者需要终身服药，因而其服药依从性较差，且这与多种因素相关。本研究依据格林模式分析老年高血压患者服药依从性的可能影响因素，并将其分为倾向因素（高血压知识、自我效能）、促成因素（健康教育）、强化因素（社会支持）三类，结果显示，老年高血压患者高血压知识问卷得分（7.7±2.9）分，SE-MCD得分（43.8±11.8）分，健康教育情况问卷得分（3.4±1.9）分，社会支持问卷得分（18.0±4.2）分，表明老年高血压患者对高血压的了解程度和自我效能水平较低，接受的健康教育以及得到的社会支持水平不高。提示医务工作者针对服药依从性对老年高血压患者进行干预时，应该依据科学研究框架，多角度、全方位地考量老年高血压患者服药依从性的影响因素，进而制定综合干预计划，这样才能有效提升其服药依从性。

3.2 高血压知识、自我效能、健康教育、社会支持对老年高血压患者服药依从性的作用路径

3.2.1 高血压知识对老年高血压患者服药依从性的作用路径

知识是行为发生的内在基础，是促使行为发生的最原始的内在驱动［15］。本研究结果显示，高血压知识对老年高血压患者服药依从性有直接作用。慢性病患者能够有效控制疾病的前提是具备处理疾病相关问题所需的相应知识和资源［16］。因此，具备高血压知识，明白服药重要性，是促使老年高血压患者自觉服药的前提。此外，有研究表明，与健康相关的风险认知可增强人们采取新行为的决心［17-18］。因此，向患者强调不规律服药的危害，可激发其行为动机，进而引导其采取依从性行为。

3.2.2 自我效能对老年高血压患者服药依从性的作用路径

自我效能指相信自己成功完成任务的能力［19］。有研究表明，自我效能有助于控制高血压且与高血压自我管理相关行为（如服药、健康饮食和体育活动）有关［20］。自我效能已被证明是一系列健康相关行为的预测因子。本研究结果显示，自我效能对老年高血压患者服药依从性有直接作用，提示在对老年高血压患者实施健康教育时，要充分提升其自我效能水平，进而提升其服药依从性。

3.2.3 健康教育对老年高血压患者服药依从性的作用路径

教育能有效提高人们的认知水平［21］。健康教育作为一种刺激或行动提示，可触发与改善健康相关行为［22］。研究显示，健康教育可以有效提升高血压患者的服药依从性［23］。本研究结果显示，健康教育对老年高血压患者服药依从性无直接作用，但其可通过高血压知识、自我效能间接作用于患者服药依从性，提示针对老年高血压患者的健康教育应侧重高血压知识教育，提升其自我效能，进而提升其服药依从性。

3.2.4 社会支持对高血压患者服药依从性的作用路径

广义的社会支持为从他人得到帮助和保护［24］。获得社会支持与促进心理和生理健康相关［25］。本研究结果显示，社会支持对老年高血压患者服药依从性有直接作用，此外其还可通过高血压知识、自我效能、健康教育间接作用于患者服药依从性。高血压是一种终身疾病，但所有抗高血压药物的t1/2较短，患者必须每天服药，且存在药物不良反应，这些均会阻碍患者坚持服药［26］。研究显示，对高血压患者及其家人和照顾者同时进行高血压知识、预后以及药物不良反应相关教育，可以提高患者服药依从性［27］。因此，应扩大高血压健康教育对象范围，将患者的家属、照顾者甚至朋友纳入教育对象范围，鼓励其给予患者物质以及精神支持，从而改善患者心理状态，提高其服药依从性。

4 结论

综上所述，高血压知识、自我效能、社会支持对老年高血压患者服药依从性有直接作用；健康教育可通过高血压知识、自我效能间接作用于患者服药依从性；社会支持可通过高血压知识、自我效能、健康教育间接作用于患者服药依从性。但本研究尚存在一定局限性：首先，本研究为横断面研究，对于各变量的因果关系证实力度有限，后续需要通过队列研究进一步验证影响老年高血压患者服药依从性的原因变量。其次，本研究纳入的变量有限，在后续研究中可进一步纳入更多变量，综合考察其对老年高血压患者服药依从性的作用路径。

作者贡献：肖华玲、覃于洪进行文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文的修订；肖华玲、徐静进行研究的实施与可行性分析；徐静、雷兰、刘雪芹、舒艾娅进行数据收集；舒艾娅、李紫微进行数据整理；肖华玲进行统计学处理，撰写论文；覃于洪负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。