19例静脉泵注促肾上腺皮质激素治疗婴儿痉挛的护理效果探讨

蔡少鹏

泉州市妇幼保健院·儿童医院，福建 泉州 362000

婴儿痉挛多在1 岁内起病，4～8 个月为发病高峰期，主要临床特征为频繁的痉挛发作，多成串发作，脑电图呈特征性高峰失律，精神运动发育迟滞或倒退。该病属于难治性癫痫，大多数预后不良，惊厥难以控制，80%～90%的患儿伴随智力和运动发育落后的后遗症［1］。普通常规抗癫痫药物对其治疗效果不佳，近年来，促肾上腺皮质激素（ACTH）是国内外应用于婴儿痉挛中的一线药物之一，早期及时积极应用ACTH 治疗对控制患儿惊厥及改善其预后具有一定效果［2］。但由于ACTH 治疗的疗程长、患儿年龄小，可能会引起诸多不良反应发生，因此对患儿的用药护理至关重要。提出预见性护理问题并制定针对性护理措施，加强对患儿病情观察和监测，能够及早发现患儿的病情变化，及时采取相应的措施，降低患儿的药物不良反应发生率。基于此，本研究探讨19例静脉泵注ACTH 治疗婴儿痉挛的护理过程及其应对措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

19 例婴儿痉挛患儿中，男性11 例，女性8 例；年龄3 个月～2 岁6 个月，平均年龄10 个月；平均治疗时间14 d；平均住院时间21 d。所有入选患儿资料临床上均可见点头样发作，或其他形式的痉挛发作，常成串发作。视频脑电图改变均可见高度失律，伴或不伴其他导联的棘波、棘慢波。颅脑核磁共振成像（MRI）可见正常或不同程度异常，常见的为儿童脑室周围白质软化症（PVL）、脑间隙增宽、发育畸形等症状。

1.2 治疗方案

治疗前均需完善3 h 标准19 导联视频脑电图、颅脑核磁共振检查、常规心电图、PPD 试验和胸部正侧位片排除结核病。在继续使用普通抗癫痫药物的情况下联合应用ACTH （上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31022101）。目前，样本医院采用的方案为5%葡萄糖注射液150 mL+25 IU/d ，ACTH 输液泵以25 mL/h 静脉泵入，25 IU/d，14 d 为1 个疗程，输注时间不少于6 h，滴注前加用奥美拉唑护胃［0.6～0.8 mg/（kg·d），加入5%葡萄糖50～100 mL 静滴］，辅以口服补充10%氯化钾，按每公斤体重0.1～0.3 mL/d、碳酸钙D3 颗粒（1 次半袋，每袋含碳酸钙1.25 g，1～2 次/d）。输注第1 d 予以24 h 心电监测，动态监测心率、呼吸、血压，第2 d 起改为输注时进行心电监测，应用前、中、后常规监测血压。疗程结束后复查视频脑电图，并改用口服醋酸泼尼松1～2 mg/（kg·d），病情稳定后逐渐减量，出院后定期进行专科门诊随访。

1.3 护理结果

19 例患儿在治疗中，11 例出现一过性高血压，8 例患儿在用药初期出现烦躁或睡眠障碍，2 例出现医院内感染（表现为发热、咳嗽等轻症呼吸道感染），1 例出现电解质紊乱，1 例出现胃肠功能紊乱，表现为腹胀、呕吐及腹泻，3例出现静脉穿刺部位发红，7例出现口唇发青（色素沉着），经及时的护理干预，均顺利结束ACTH 疗程，无1 例退出治疗。

2 一般护理

2.1 健康宣教

向家长推送样本科室微信公众号中婴儿痉挛专科相关知识的推文，让家长对疾病有初步的了解，邀请家长加入癫痫微信交流群。针对家长对婴儿痉挛认识不足的问题，治疗前责任护士会对家长再次进行健康宣教，向家长系统地讲解疾病的相关知识及患儿用药时可能引发的各种不良反应，指导家长在监护仪报警、输液泵异常报警时，应及时呼叫护士处理。邀请家长主动参与护理安全用药，保障医疗安全，提高治疗积极性。慢性病健康指导已纳入科室延伸护理服务重点项目，对出院患儿定时电话回访，必要时予以家庭护理指导。

2.2 心理护理

婴儿痉挛属于难治性癫痫，其预后差、疗程长、不良反应发生率高及经济上的负担是家长无法坚持治疗的影响因素。对家长进行心理疏导，多与家长进行交流和沟通，减轻家长的焦虑，帮助家长树立信心，有助于患儿顺利完成治疗。

2.3 静脉护理

患儿年龄小，依从性差，血管条件不佳，静脉泵注疗程长，有计划、合理地选择血管有助于避免后期穿刺困难。由高年资护士完成穿刺，提高穿刺成功率，并妥善固定。在输液过程中，每1 h 巡视1 次，避免发生药物外渗。本研究中，有3 例患儿出现穿刺部位发红，予以立即拔除留置针，发红处涂沫喜疗妥，注意观察穿刺处皮肤情况，2～3 h后发红处均能恢复正常。

2.4 常规护理

患儿尽量安置在单人病房。病房每天开窗通风2 次，每次15～30 min，保持空气流通。注意患儿皮肤的清洁，加强口腔护理，修剪指甲，指导合理喂养，尽量不改变饮食习惯，餐具加强消毒。制作ACTH 治疗时的病情观察表，包括每日生命体征、血压、精神状态、睡眠情况、大便次数、病情变化、输液情况及发作情况等内容。密切观察痉挛发作的具体表现及次数，记录每日痉挛发作串数、每串次数，对比治疗前和治疗后的发作情况，并指导家长在患儿痉挛发作时，及时录制视频进行记录。发生不良反应情况用红笔在病情观察表中进行记录和标注，并做好交接班。本研究19 例患儿发生不良反应的情况见表1，经静脉泵注ACTH疗程结束后，临床症状改善情况见表2。

表1 静脉泵注ACTH发生不良反应情况

表2 静脉泵注ACTH临床症状及脑电图改善情况

3 讨论

ACTH 是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素（CRH）的作用下，在腺垂体嗜碱细胞内合成及分泌，其对维持下丘脑、垂体和肾上腺的平衡具有重要的反馈调节作用［3］。随着对促皮质素的深入了解，临床研究发现，该药的血液半衰期为15 min，临床滴注8 h 以上可能伴有一系列的不良反应，主要表现为高血压、烦躁或睡眠障碍、电解质紊乱、感染等症状。（1）对循环系统造成不良影响。高血压是ACTH 治疗中最常见的不良反应，在静脉泵注ACTH 期间应对患儿的血压进行监测。ACTH 血压升高的机制是主要作用于肾上腺皮质束状带，促进糖皮质激素分泌导致水钠潴留，从而引起血压升高，另外，ACTH 能增加血管平滑肌对内源性升压素的敏感性［4］。从本研究19例的样本来看，有11 例出现一过性血压升高，占比57.8%，考虑与ACTH 进入体内、由上述机制引起有关。其中，9 例收缩压在90～130 mmHg 范围（1 mmHg=0.133 kPa）各项生命体征稳定，在静滴结束后1 h 再次监测血压，上述患儿均能降至正常范围。2 例收缩压升至130 mmHg 以上，最高至135 mmHg，遵医嘱暂停输注1 h后，待再次测量血压下降至正常，继续完成输注，或根据情况减半泵入速度完成输注。所以在护理过程中要特别加强血压监测，若发现血压升高，应及时告知医生予以处理，在19 例中未发生需要予以降压药处理的高血压情况。（2）对中枢神经系统造成影响。ACTH 具有刺激肾上腺皮质发育和机能的作用，尤其是促进糖皮质激素的分泌，从而造成患儿情绪激动，19 例中8 例在初始治疗的1～3 d 出现睡眠紊乱、烦躁不安、不明原因的哭闹。指导家长将患儿抱在怀里，轻抚患儿背部，使用安慰奶嘴，减少光线刺激，适当播放柔和的音乐，可减少患儿哭闹的情绪。安抚无效时，个别患儿使用10%水合氯醛口服0.5 mL/（kg·d），共用1～3 d，可缓解。（3）对免疫系统产生不良影响。促皮质素可能导致人体免疫能力降低，主要是淋巴细胞增殖及分化功能降低，趋化作用减弱，从而降低患儿的免疫功能，很容易出现呼吸道和消化道感染等情况，所以选择通风良好的单人间收治。若临床未及时护理和治疗，可能造成感染，从而中断治疗，影响预后。本研究中2 例发生院内感染，处理措施为加强抗感染治疗。其中，1 例于治疗期间出现咳嗽、流涕症状，加用布地奈德雾化吸入治疗3 d后，症状得到改善，未中断治疗。1例于治疗后期出现低热、咳嗽、气喘及细菌感染症状，暂停ACTH 治疗，加用雾化吸入、使用头孢曲松针抗感染3 d 后，体温维持正常、血常规正常后，继续完成疗程。根据病情变化指导家长为患儿翻身、拍背，促进痰液排出，保持其呼吸道通畅。（4）可能导致水电解质酸碱平衡紊乱。因其主要促进了糖皮质激素的分泌，导致水钠潴留、细胞外液增加，从而导致水电解质酸碱平衡紊乱［5-6］。本研究中，1例患儿在治疗的第11 d 出现心率偏低且心律不齐，面色苍黄，精神倦怠，肢体乏力，遵医嘱予以急查生化、血气、肌钙蛋白，改为一级护理，记录24 h 出入量，暂停ACTH治疗。血气结果考虑低钾、低钠血症，遵医嘱予以补钠、补钾等对症处理。护理人员及时指导家长适当调节患儿饮食，补充含钾丰富的食物。钠、钾纠正后，患儿情况好转，精神状态好转，第2 d 继续治疗，顺利结束疗程。（5）对消化系统造成影响。促皮质素能引起糖皮质激素的分泌，导致胃酸增多，容易引起消化性溃疡。本研究中19例患儿常规应用奥美拉唑护胃，其中，1 例患儿出现了呕吐、腹泻等胃肠功能紊乱的症状，加用蒙脱石散及益生菌调节肠道菌群。患儿出现呕吐症状时，应防止呕吐物误入气管引起窒息。患儿腹泻时，指导家长做好臀部护理，记录大便次数和性状，注意患儿摄入量和小便情况。患儿未出现严重并发症，腹泻好转，未影响疗程。（6）其他不良反应发生情况。由于输液时间长，在一定程度上限制了患儿的活动，给其带来不舒适感，应协助家长做好患儿的安慰工作，使患儿保持愉悦心情，注意观察输液情况和患儿病情变化。在使用ACTH 期间还应注意观察是否有其他不良反应发生，如皮疹、水肿、库欣综合征等症状。本研究发现，在19例中7例出现口唇发青，考虑为色素沉着，与ACTH 的使用有关，疗程结束后门诊随访，患儿均能在短期内恢复正常。

从临床效果上看，19 例患儿中有5 例临床症状无明显变化，其他均有不同程度的改善，主要体现在发作频次减少，甚至发作终止。复查视频脑电图提示基本电活动改善，棘波或慢波成分减少。值得注意的是，有2 例患儿虽然其临床发作改善不明显，但认知程度较之前有所提高，然而是否存在改善认知的作用，由于本研究样本量相对较少，以期在临床中进一步观察和总结。

另外，关于ACTH 临床应用剂量与疗程的问题，目前国内还没有形成统一的标准。样本医院吸纳有开展此项目的几家大医院的方案，并采用以下方案：小婴儿（小于6月龄）应用ACTH（上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31022101）剂量为12.5 IU/d，大于6 月龄患儿使用剂量为25 IU/d，疗程均为2 周，疗程结束后均复查视频脑电图。

综上所述，在深入开展优质护理服务的同时，根据ACTH 治疗婴儿痉挛的特殊性，制定专科特色护理模式。护理人员除了做好常规的护理操作外，应加强药物相关知识的宣教，加强用药过程中的病情观察，提高临床警觉性，及时发现病情变化，及早发现患儿出现的不良反应，并在出现不良反应时，及早、及时地进行对症处理，有助于患儿的恢复和顺利完成ACTH 的治疗疗程，减轻并发症对治疗效果的影响。