股骨颈骨折术后应用传统康复模式与ERAS模式的早期疗效分析*

孟德峰，王玉召，钟 浩，杨 帆，王 栋，吴 齐，刘诗惠，王 铀，张岩峰

中国人民解放军陆军第948医院创伤神经外科，新疆 塔城地区 833000

股骨颈骨折是老年人常见的低能量损伤，骨折后易发生骨不连、股骨头坏死，预后较差［1］。随着人口老龄化发展和交通事故的增加，股骨颈骨折的发病率逐年增长［2］。目前，股骨颈骨折已占全身骨折的3.6%，占老年人髋部骨折的60%以上［3］。股骨颈骨折极易发生骨折不愈合和股骨头的缺血性坏死，而髋关节置换（THA）是目前治疗股骨颈骨折有效方式［4］。THA 能够尽快恢复患肢功能，恢复老年人日常生活，提高生活质量。研究［5-6］表明在THA 围手术期间，不同的干预模式会对患者术后康复产生较大影响。

目前国内外采用主要是传统的康复模式，在患者围手术期间未给予特殊的干预，术前没有进行宣教，术后未采取特殊方式进行康复，虽然患者可以到达临床疗效，但恢复时间久，康复困难等问题普遍存在［7］。加速康复外科（ERAS）是指通过运用循证医学证据的围手术期优化措施， 对患者在围手术期实施干预，降低患者手术应激发生率，提高围手术期安全性，降低住院时间，加速患者术后康复的一种模式。ERAS 模式首次提出是由Kehlet 等［8］提出应用于胃肠外科，从而得到了广泛的推广和应用。ERAS 模式意在减少医疗措施给患者带来的应急反应，其余各项均未对手术技术进行改变和创新，通过围手术期的干预，减少患者的痛苦，鼓励患者康复。患者对于住院期间的各项治疗带来的正面及负面效应均会产生应激反应，利用早期干预来减轻这种应激会加速患者的术后康复。近年来，国内外学者利用循证医学证据将ERAS 模式引入骨科领域，特别是全髋及全膝关节手术的围手术期处理，取得了一定的效果［9］，但这种效果的有效性和时效性未被进一步证实。本研究利用老年人股骨颈骨折术行THA术，就传统康复与ERAS 模式在股骨颈骨折患者术后的影响进行探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月—2021 年8 月中国人民解放军第948医院进行住院手术治疗的119 例股骨颈骨折行THA 手术的患者作为研究对象，按照干预模式及术后处理方式分为传统康复组（29 例）和ERAS 组（70 例）两组患者一般资料比较具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究项目通过中国人民解放军第948医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄＞60岁；股骨颈骨折诊断明确，治疗方式属于THA 治疗适应症范围；ASA 分级为1～3 级；为THA单侧首次手术患者；患者治疗前知情同意，签署知情同意书，自主选择治疗方式，同意接受各自诊疗方案，同意术后观察、复查及跟踪随访。

排除标准：宣教后不同意接受治疗方式；合并严重疾病（如心血管疾病、神经系统疾病等）无法耐受手术；ASA 分级＞3 级；术前已知严重血液系统疾病（如凝血功能障碍、深静脉血栓等）；术区存在局部感染灶，可能影响术后功能评价；患有精神疾病无法配合治疗。

1.3 手术治疗方法

纳入范围的患者均完成术前常规检查（体格、实验室、骨密度、X 线、CT 等检查），检查中存在特殊异常项目的联系相关科室会诊治疗；手术为同组医生共同完成，排除手术医生影响因素；术中采用同一术式及切口，关节假体为zimmer 假体或smith 假体，不同假体于患者康复无明显影响。

1.4 围手术期处理

围手术期按照分组进行不同治疗。传统康复组：（1）完善术前谈话签字，告知手术方式及手术风险，告知预后及感染风险；（2）完善入院疼痛评估，如无明确表示无法耐受疼痛，无需特殊处理；（3）术后给与镇痛泵（尼松+诺扬+地佐辛）静脉镇痛，术后48 h 内行VAS 评分；（4）术后引流量＜15 mL，拔出引流管，建议患者早期下地，具体遵患者意愿；（5）卧床期间给予低分子肝素皮下注射预防血栓，下地后予以利伐沙班（100 mg，qd，po）2周，予以肢体气压泵促进循环。

ERAS 模式组：（1）术前宣教，利用宣传手册告知ERAS 流程，进行相关心理疏导，告知手术注意事项及并发症预防等；（2）完善入院疼痛评估，如VAS 评分＞4 分予以口服或肌注镇痛；（3）术前予以高蛋白食物摄入，术前2 h 嘱患者口服适量碳水化合物，如营养状况不佳，可使用配置营养食谱及蛋白输注；（4）术中严格控制液体输入，采用保温毯保温，减少患者术中皮肤暴露，实时监测体温；（5）术后定时给与镇痛药物，48 h 内实时进行VAS评分，如镇痛效果不佳，及时予以药物联合镇痛，不进行静脉镇痛；（6）术后麻醉效果消退后行下肢肌肉功能训练，引流量＜15 mL，拔出引流管，如不适早期下地助步器行走，逐步增加功能训练时间；（7）卧床期间给予低分子肝素皮下注射预防血栓，下地后予以利伐沙班（100 mg，qd，po）2周，予以肢体气压泵促进循环。

1.5 出院标准

两组患者出院标准统一：（1）可利用助步器行走或独立行走；（2）切口无明显渗出及感染征象；（3）术后疼痛控制理想；（4）了解THA术后功能训练及相关禁忌证。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效情况

传统康复组与ERAS 组对比，传统康复组在术中出血量、恶心呕吐率、术后并发症方面与ERAS 组，差异无统计学意义（P＞0.05）；ERAS 组在初次下地时间明显少于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）；传统康复组住院天数平均为（12.9±1.8）d，ERAS 组为（6.4±2.8）d，ERAS 组在住院天数方面明显低于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效情况

2.2 两组患者不同时间点VAS评分情况

术后，两组患者VAS评分比较，传统康复组在48 h内的VAS 评分明显高于ERAS 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点VAS评分情况（±s） 分

表3 两组患者不同时间点VAS评分情况（±s） 分

时间3 h 6 h 12 h 24 h 48 h传统康复组7.19±1.25 6.82±1.22 6.63±1.11 5.5±1.57 4.8±1.74 ERAS组5.56±1.32 5.15±1.21 4.73±1.16 4.28±1.14 3.67±1.43 t值2.566 1.985 2.015 2.317 2.221 P值0.011 0.027 0.018 0.032 0.016

2.3 两组患者术后髋关节Harris评分情况

ERAS 组在术后1 周，术后1 个月，术后2 个月髋关节评分中明显高于传统康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）；ERAS 组在术后3 个月的髋关节评分中高于传统康复组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后髋关节Harris评分情况（±s） 分

表4 两组患者术后髋关节Harris评分情况（±s） 分

名称传统康复组ERAS组t值P值术后1周67.44±3.73 71.87±2.71 4.680 0.015术后1个月79.77±4.11 83.28±3.21 4.975 0.026术后2个月84.44±3.15 88.35±2.56 4.446 0.037术后3个月90.23±2.45 91.23±3.15 4.713 0.089

3 讨论

股骨颈骨折为老年人最常见的骨折之一，由于年龄的增长和骨质疏松程度的加重，机体在新陈代谢的降低，使身体功能退化，导致老年人反应力和抗外伤能力均大幅度降低，因此极易出现骨折［10］。THA 为老年股骨颈骨折的有效诊疗方案，可以有助于患者恢复肢体功能，提高生活质量，已被广泛应用于老年人股骨颈骨折的治疗选择中。目前国内外经过多年THA 的发展和应用，认为THA 患者术后进行康复训练是不可或缺的部分，功能训练可以帮助手术后的患者达到最终效果，也可以使患者的关节运动能力达到更高的水平。目前研究中对于THA术后训练存在一定的分歧。Tian 等［11］认为不同的康复模式可以带来不同的效果，有效地进行早期功能训练可以帮助患者尽快达到关节功能恢复水平；本研究结果表明ERAS 组的早期功能训练可以帮助患者快速的恢复一定的关节功能，达到早期下地的目的，两组患者差异有统计学意义。

研究［12］表明影响THA 术后患者功能训练及早期活动的主要原因之一是术后切口及关节周围的疼痛。ERAS 理念中建议使用多模式的联合镇痛，根据镇痛药物的作用机理和时间，联合运用不同镇痛药物，可以提高镇痛效果，延长作用时间，同时也能降低单一药物使用的剂量，减少药物副作用，有助于早期的功能训练和康复。

ERAS 理念鼓励患者在麻醉消退后即进行肌力及关节活动度的训练，最快速地恢复关节功能。

目前ERAS 理念发展迅速，在欧美等发达国家基本达到普及，而我国的部分地区和城市也已开展并取得了良好的疗效，但是在我国全面推广和应用仍需一定的时间。传统康复模式的围手术期诊疗方案，在我国根深蒂固，需要进步宣传和实施ERAS理念。ERAS理念部分围手术期的治疗措施仍存在争议，同时应该多学科、多领域的联合诊疗，这样才能使ERAS 理念发展的更加完善，在临床上取得更好的疗效。

综上所述，ERAS 模式对于老年股骨颈骨折行THA 的围手术期的应用是安全有效的，加速了患者术后康复，减少住院时间，提高患者早期生活质量，提高了临床诊疗效率和水平。