医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱现状及影响因素分析

2024-01-16任影于卫华张利

护理学报 2023年23期

任影，于卫华，张利

[1.安徽医科大学护理学院，安徽合肥 230601；2.安徽医科大学第三附属医院（合肥市第一人民医院）护理部，安徽合肥 230061]

认知衰弱最初被定义为在排除阿尔茨海默症或其他类型痴呆的情况下，个体同时存在身体衰弱和认知障碍的一种异质性临床表现[1]。后有学者拓宽认知衰弱的范围，将认知衰弱分为2 个亚型：即可逆性认知衰弱（Reversible Cognitive Frailt, RCF）和潜在可逆性认知衰弱[2]。可逆性认知衰弱是指在无认知障碍的前提下，处于衰弱或衰弱前期的个体出现自我报告的主观认知下降[3]。老年人发生可逆性认知衰弱会加剧多种不良健康结局的风险，如失能、抑郁、残疾、痴呆甚至死亡等[4-5]，给家庭及社会照顾带来沉重负担。鉴此，早期筛查并及时干预可逆性认知衰弱高危人群对改善老年人身心健康，提高晚年生活质量至关重要。目前国内关于老年人可逆性认知衰弱的研究尚不多见且其关注人群多为社区老年人，而有关养老机构老年人的可逆性认知衰弱现况如何至今尚不明确。故本研究旨在调查了解医养结合型养老机构老年人的可逆性认知衰弱现况，并分析其相关影响因素，为今后医务人员构建针对性干预方案及健康管理策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法，于2023 年2—5月选取安徽省合肥市5 所医养结合型养老机构的老年人为调查对象。纳入标准：（1）年龄≥65 周岁；（2）入住医养结合型养老机构时间≥3 个月；（3）意识清楚、能正常言语交流；（4）知情同意，自愿参与研究。排除标准：（1）患严重精神疾病者；（2）临床诊断为痴呆或轻度认知障碍者；（3）患危重疾病致无法配合完成调查者；（4）存在严重视听障碍者。根据横断面调查样本量计算公式n=[Z2α/2P（1-P）]/δ2，其中α=0.05，Zα/2=1.96，δ=0.05，且依据相关文献，社区老年人可逆性认知衰弱发生率约为11.18%[5-6]，即P=11.18%，考虑20%流失率，得出样本量至少为183 例，本研究实际调查450 名社区老年人。本研究已通过安徽医科大学伦理学委员会批准（84230045）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表自行编制，包括性别、年龄、文化程度、慢性病数量、长期服药种类、近1 年跌倒史、入住养老机构时长、家人探望频次、自评睡眠质量、自我报告听力状况、运动锻炼情况。

1.2.2 可逆性认知衰弱筛查评估本研究使用Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype, FP）[7-8]来评估衰弱状态；蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[9-10]、临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating,CDR）[11-12]以及主观认知下降（Subjective Cognitive Decline, SCD）[13-14]评定条目来评估认知功能状况。（1）Fried 衰弱表型：由Fried 等[7]于2001 年提出，本研究采用中华医学会《老年患者衰弱评估中国专家共识》中的版本[8]，该量表包括体质量下降、握力减弱、疲乏、步速缓慢和低体力活动5项评估指标。每符合一项计1 分，总分0～5 分，得分越高表明衰弱状态越严重。 FP 得分0 分为无衰弱，1～2 分为衰弱前期，3～5 分为衰弱。本研究中该量表Cronbach α 系数为0.805。（2）蒙特利尔认知评估量表：由Nasreddine 等[9]于2005 年编制，王炜等[10]于2007 年汉化，用于筛查老年人群轻度认知功能障碍，量表的Cronbach α 系数为0.836。该量表包括视空间与执行功能（5 分）、命名（3 分）、记忆（不计分）、注意（6 分）、语言（3 分）、抽象（2 分）、延迟回忆（5分）、定向力（6 分）8 个项目。每项内容答对1 题计1分，答错不得分。总分为0～30 分，14～25 分为轻度认知障碍，≥26 分为认知功能正常；其中受教育年限≤12 年，总分加1 分[11]。本研究中该量表Cronbach α系数为0.807。（3）临床痴呆评定量表：由Hughes 等[12]于1982 年编制，本研究使用中国老年医学学会认知障碍分会翻译的中文版[13]，该量表包括记忆力、定向力、问题判断解决能力、社会事务、家庭生活与业余爱好、个人自理6 项内容，评估结果以0 分、0.5 分、1分、2 分和3 分进行评定，且分别对应正常、可疑痴呆、轻度、中度和重度痴呆。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.840。（4）主观认知下降评估：采用单条目进行评估。测验结果显示个体无明显的认知功能损害（CDR=0，MoCA≥26 分），但主观上自我感觉记忆力或认知功能水平较前明显下降，且与突发重大疾病等急性事件无关[14-15]，该情况则视为主观认知下降。依据可逆性认知衰弱判定标准[1-2]，排除中枢神经系统疾病或因使用药物等导致的认知下降外，个体出现躯体衰弱并伴有主观认知下降的情况即为可逆性认知衰弱。故本研究将衰弱得分为1～5分且CDR=0，MoCA≥26 分的个体，评定为可逆性认知衰弱。

1.2.3 微型营养评估量表（Mini Nutritional Assessment, MNA） Guigoz 等[16]于1997 年编制，Tsai 等[17]汉化修订，用于评估养老机构老年人的营养状况，量表的Cronbach α 系数为0.860。该量表包括人体测量（4 个条目）、综合评估（6 个条目）、饮食评价（6 个条目）、自我评定（2 个条目）4 个维度18 个条目，各条目评定结果分别对应0 分、0.5 分、1 分、2 分、3 分。总分0～30 分，其中≥24 分为营养良好，﹤17 分为营养不良，17 分～﹤24 分为潜在营养不良[18]。本研究中该量表Cronbach α 系数为0.843。

1.2.4 简版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15, GDS-15）由Sheikh 等[19]于1986 年编制，2013 年唐丹[20]汉化，用于评估老年人近1 周的抑郁状况，量表的Cronbach α 系数为0.793。该量表共15 个条目，每个条目设“是”与“否”作答，条目1、条目5、条目7、条目11 为反向计分。总分0～15 分，0～4 分表示无抑郁情绪，≥5 分表示有抑郁情绪[21]。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.740。

1.3 资料收集方法调查前获得各医养结合型养老机构负责人的支持与准许。 4 名经过统一培训的研究生组成调查小组，向符合标准老人解释本调查的目的、意义及注意事项。征得其知情同意后，小组成员发放纸质问卷，采用统一指导语对老年人进行一对一询问，并根据老人的回答，客观如实填写。问卷填写结束后再次随机反向询问老人核对答案，以确保其回答的真实可靠性。所有问卷确认检查无误后当场回收。共发放问卷450 份，回收有效问卷438份，有效回收率为97.3%。

1.4 统计学方法采用EXCEL 2019 录入数据，SPSS 26.0 分析数据。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，偏态分布的计量资料以M（P25，P75）描述；计数资料采用频数、构成比描述；组间比较采用χ2检验；采用二元Logistic 回归分析老年人可逆性认知衰弱的影响因素，检验水准=0.05。

2 结果

2.1 医养结合型养老机构老年人一般资料 438 名医养结合型养老机构老年人的一般资料见表1。

表1 不同特征医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱发生率的单因素分析（n=438）

2.2 医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱现状 438 名医养结合型养老机构老年人，127 名老年人发生可逆性认知衰弱，可逆性认知衰弱发生率为29.0%。 Fried 衰弱得分为1.00（0.00，3.00）分，其中衰弱139 名（31.7%），衰弱前期158 名（36.1%），无衰弱141 名（32.2%）；蒙特利尔认知评估得分15～30（25.97±2.75）分，其中轻度认知障碍108 名（24.7%），认知功能正常330 名（75.3%）；临床痴呆评定：正常294 名（67.1%）、可疑痴呆59 名（13.4%）、轻度痴呆41 名（9.4%）、中度痴呆28 名（6.4%）和重度痴呆16名（3.7%）。

2.3 医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱的单因素分析单因素分析结果显示，不同性别、近1 年跌倒史、家人探望频次、自我报告听力状况的老年人，其可逆性认知衰弱发生情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；不同年龄、文化程度、慢性病数量、长期服药种类、入住养老机构时长、自评睡眠质量、运动锻炼情况、营养状况及抑郁情绪的老年人，其可逆性认知衰弱发生情况比较，差异均具有统计学意义（P﹤0.05）。见表1。

2.4 医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱的多因素分析以是否发生可逆性认知衰弱（否=0，是=1）为因变量，以单因素分析中有统计学意义的9个变量（年龄、文化程度、慢性病数量、长期服药种类、入住养老机构时长、自评睡眠质量、运动锻炼情况、营养状况、抑郁情绪）为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，75～84 岁、≥85 岁（OR=3.243、9.832）、慢性病数量2～3 种、≥4 种（OR=2.700、4.508）、抑郁情绪（OR=3.681）是可逆性认知衰弱的危险因素（均P﹤0.05）；文化程度初中、高中/中专、大专及以上（OR=0.448、0.387、0.316）、自评睡眠质量（OR=0.475）、潜在营养不良及营养良好（OR=0.298、0.106）、1～3次/周、≥4 次/周运动锻炼（OR=0.496、0.483）是可逆性认知衰弱的保护性因素（均P﹤0.05）。 Hosmer-Lemeshow 检验χ2=3.943（P=0.862），表明模型拟合效果良好，模型系数Omnibus 检验结果χ2=170.625（P﹤0.001）。见表2。

表2 医养结合型养老机构老年人发生可逆性认知衰弱的二元Logistic 回归分析结果（n=438）

3 讨论

3.1 医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱发生率为29.0% 本研究结果显示，医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱发生率为29.0%，高于相关研究结果[2，5]。究其原因：（1）可能与研究对象年龄偏高有关。既往有研究表明，年龄越大的老年人的可逆性认知衰弱发生风险越高[12]。本组研究对象的年龄为（83.11±7.04）岁，由于增龄使得老人躯体生理功能逐渐衰退，机体免疫功能及抵抗力下降，进而影响躯体衰弱及认知水平。（2）机构老年人的日常生活方式、居住环境等均与普通老年人存在差异有关。有研究证实，老年人可逆性认知衰弱的发生与负性情绪密切相关[5]。本研究对象属于长期远离家人朋友的特殊群体，居住环境相对封闭单一，使老人易产生孤独、悲观乃至抑郁等负性情绪，进而对可逆性认知衰弱的产生造成一定影响。（3）可能与研究工具使用不一有关。由于目前尚无标准化可逆性认知衰弱评估工具，使得研究间的可比性受限，影响检出率。（4）对于可逆性认知衰弱的评估，其他相关研究仅纳入衰弱期人群，未纳入衰弱前期人群，导致可逆性认知衰弱检出率结果偏低。而本研究同时纳入衰弱期及衰弱前期人群，故这可能是本研究老年人可逆性认知衰弱发生率高的重要原因之一。因此，医务人员应提高对医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱的重视度，及早识别或筛查可逆性认知衰弱高风险人群，并实施相关干预措施，以避免不良健康结局的发生。

3.2 医养结合型养老机构老年人可逆性认知衰弱的影响因素分析

3.2.1 年龄本研究显示，以65～74 岁老年人为参照，75～84 岁及≥85 岁年龄的老年人，其发生可逆性认知衰弱的风险较大。本研究对象多为高龄老人，因高龄伴随的身体生理机能老化，导致老人自理能力逐渐下降、体力活动减少，进而增加肌少症发生风险、加剧衰弱。且随着年龄增长，老年人大脑中枢神经系统功能逐渐退化，导致老人记忆力减退、认知功能下降，进而加大可逆性认知衰弱罹患风险[22]。建议机构医务人员重点关注高龄老年人的躯体功能和认知功能状况，全方位评估老人的身体状态，并引导其进行功能锻炼、提高身体活动水平，以改善其躯体衰弱及认知功能，降低可逆性认知衰弱发生率。

3.2.2 文化程度本研究显示，以文化程度为小学及以下的老年人为参照，初中、高中/中专和大专及以上的老年人，其发生可逆性认知衰弱的风险较低。本研究对象的文化水平较高（初中以上占74.9%），文化程度高的老人其脑力活动较多、脑细胞较为活跃，进而延缓大脑老化及神经退化，有效维持了老人的认知功能水平[23]。另有研究表明，文化程度亦是老年人衰弱发生的保护因素[24]。文化程度高的老人一般具备较充足的健康知识且自我健康管理意识较强，使其能够更好的维持健康水平。提示护理人员采用通俗易懂的健康教育方式对文化程度低的老人进行知识宣讲，向其科普可逆性认知衰弱的弊端及危害。同时多组织开展如下象棋、制作手工艺等团体智趣活动，以增加老人的大脑认知刺激量，从而达到减少可逆性认知衰弱发生的目的。

3.2.3 慢性病数量本研究显示，以患0～1 种慢性病老年人为参照，患2～3 种及≥4 种慢性病的老年人，其发生可逆性认知衰弱的风险较大。本研究对象不仅年龄偏高[（83.11±7.04）岁]，多重共病老人占比也高（慢性病数量≥2 种占77.4%），不仅会加速老人机体脏器功能衰退、加重躯体衰弱，而且还会损害神经系统功能，增加可逆性认知衰弱发生风险[25-26]。建议医务人员定期对老年人进行健康体检的同时，积极举办慢性病知识科普活动，并进一步加强老年人用药管理及健康教育，指导多重慢病老人科学用药。另外还需加强机构护理人员的技能培训、改善医养照护条件，提高机构医疗水平，从而促进老人躯体及认知健康，降低可逆性认知衰弱发生风险。

3.2.4 自评睡眠质量本研究显示，与自评睡眠质量差的老人相比，自评睡眠质量好的老人发生可逆性认知衰弱的风险相对较小。睡眠质量差的老人白天大多出现诸如精神状态差、疲倦乏力、注意力下降等不良状态，间接影响老人的躯体功能[27]。长此以往，睡眠质量差的老人自主神经功能逐渐下降、认知功能受损，进而影响可逆性认知衰弱的发生[28]。建议医护人员科学采取抗阻训练、有氧运动等非药物干预的方式对老人进行睡眠健康指导，适当增加老人日间活动量，以促进其夜间睡眠。

3.2.5 运动锻炼本研究显示，以每周锻炼0 次的老年人为参照，每周锻炼1～3 次和≥4 次的老年人，其发生可逆性认知衰弱的可能性较小。运动锻炼有利于改善老人的心肺功能、增强肌肉质量及力量，提高基础代谢率，从而有效延缓衰弱。长期有规律的运动锻炼能有效维持大脑生理功能、改善神经系统功能，对减缓老人主观认知下降、降低可逆性认知衰弱发生率具有积极作用[29]。建议机构医护人员根据老人的健康状况科学构建步态训练、平衡训练等多运动组合的个性化锻炼方案，并适当结合认知功能训练、营养护理及心理进行综合干预，以帮助老年人增强体质、改善躯体衰弱，进而避免或减少可逆性认知衰弱的发生。

3.2.6 营养状况本研究显示，以营养不良的老年人为参照，潜在营养不良和营养良好的老年人，其发生可逆性认知衰弱的风险较小。相较于营养良好的老年人，营养不良的老人可能存在体质量减轻、肌肉量下降或营养素摄入过少等加速身体衰弱的潜在风险[30]。长期营养不良的老人可能还会出现机体胰岛素抵抗、引发神经炎症及氧化应激反应，导致在一定程度会加剧可逆性认知衰弱的发生[31]。提示机构护理人员应重视老年人营养风险筛查工作、加强老年人营养管理，定期进行营养监测，并针对营养不良或潜在营养不良的老人建立地中海饮食、炎症膳食等健康饮食模式，以增强老人躯体功能、减缓衰弱，从而有利于降低可逆性认知衰弱罹患风险。

3.2.7 抑郁本研究显示，有抑郁情绪的老人发生可逆性认知衰弱的可能性，是无抑郁情绪老人的3.681 倍。抑郁会增加养老机构老年人的衰弱发生率。存在抑郁情绪的老人普遍对外界事物表现淡漠[32-33]，且随着机体抗应激能力逐渐衰退，老人的大脑皮层结构发生改变，导致老人主观认知能力下降、可逆性认知衰弱风险增加[34-35]。提示机构医护人员着重关注老人的精神心理健康状况、加强抑郁风险人群的早期筛查，并积极组建专业心理工作者队伍，为老年人提供个性化心理咨询与疏导的心理健康服务。