经外周静脉中心静脉置管术置管长度与患者身高的相关性研究

张庆银 复旦大学附属肿瘤医院闵行分院护理部 （上海 200240）

内容提要：目的：探究经外周静脉中心静脉置管术（PICC）置管长度与患者身高的相关性。方法：研究对象为本院2020年3月～2021年4月拟行PICC穿刺的77例患者，将患者按照身高分为观察组33例（身高≤160cm）和对照组44例（身高>160cm）。置管到达测量长度后，胸部X射线片定位。比较研究对象PICC导管尖端置于最适位置的成功率、导管异位情况。结果：研究对象最佳位置、高位位点异常发生率无显著差异（P>0.05），观察组行走异常发生率显著低于对照组，观察组低位位点异常发生率显著高于对照组（P<0.05），研究对象患者左右臂位点异常、导管尖端最佳位置的发生率无显著差异（P>0.05）；对照组右臂导管尖端走行异常发生率高于观察组（P<0.05）。结论：走行异常出现率及低位出现率与PICC置管患者身高有关，身高决定着导管最佳置入长度。

近年来经外周静脉插入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）被广泛用于临床各领域，旨在外周静脉穿刺放置PICC导管，且尖端位于中心静脉导管植入术。国内于1996年全面实施PICC置管术，现阶段已进展为临床常用静脉输液通路[1,2]。PICC具有留置时间可长达1年、简便、安全性高等优势，临床已将其归纳为肠外营养支持、肿瘤化疗以及重症监护等多个领域中[3]。PICC并发症发生率一直是国内外研究的重点。导管相关性感染、血肿、渗液、静脉炎等是其常见并发症[4]。国外亦有少见并发症报告，例如呼吸窘迫、心律失常、神经损伤等，手臂动静脉瘘管，液体漏入肝实质导致腹痛，呼吸困难的症状。通过文献检索，发现有文献记载[5,6]，在防止并发症研究方面，有关PICC置管后的保养已有不少报道，但对PICC置入长度和尖端位置等方面的研究比较缺乏。尤其是应用PICC尖端合理定位标志来确定最佳置入长度，更是鲜见。此外，对于置管后可能出现的导管相关性感染，由于没有可靠的方法来监测其发生风险，因而临床上并未得到应有重视。所以注意PICC的最佳置入长度和最佳尖端位置等问题的探讨，对于降低与PICC有关的并发症也是如此[7,8]。本研究探讨PICC置管长度与患者身高的相关性，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为本院2020年3月～2021年4月拟行PICC穿刺的77例患者，根据身高将其分为观察组和对照组。本次选用的PICC导管是由美国巴德公司生产，导管型号为4.0Fr三向瓣膜式导管，置管人员均是经专业PICC培训并取得合格证书的护理人员操作。其中观察组男2例，女31例，对照组男19例，女25例，患者均知情同意，且在年龄、体质指数、穿刺部位上无差异（P>0.05），见表1。

纳入标准：均有PICC置管指征；无PICC置管禁忌证；认知功能正常；知情同意本研究。

排除标准：严重内科疾病；病情急剧恶化者；精神障碍患者；凝血机制异常者；既往有静脉血栓、血栓手术史；长期接受抗凝药物治疗；伴中心静脉高压；近期有急慢性感染。

1.2 方法

①测量方法：患者采取平卧位，置管侧上肢和躯体位于同一水平面上，向外伸展90˚，软尺从穿刺点沿着静脉向同侧肩关节方向移动，然后到右胸锁关节处，最后加上5cm，对PICC置管的长度每例患者测三次并取均值。在设定预置管的长度之后，置管，整个过程严格执行PICC置管的操作惯例。置管完成后，为了确保置管安全，高效，首先应用B超探查导管经锁骨下静脉，在确认未入颈静脉时抽出钢丝、裁剪导管并适当固定。置管后摄胸部X射线正侧位片，观察导管顶端的位置；②评价标准[9]：本次研究的所有患者都在PICC置管之后拍胸部X射线正侧位片，以判断导管尖端的位置。INS指南建议，PICC导管端部理想部位应在上腔静脉下部三分之一，即上腔静脉与右心房结合部位[10]。临床上常采用前后肋的定位方法，但值得注意的是，利用前肋和后肋对PICC导管尖端进行定位时，不同观察者视觉上会产生差异，胸椎体的定位是比较可靠，不随气息变化，本科室选择导管尖端在胸椎间隙水平6-7处为最佳部位，在第七胸椎以上是太深了，不如第6胸椎是太浅的。

1.3 观察指标

①对比研究对象导管尖端位于最佳位置、走行异常、位点异常的发生率；②探讨置管长度与患者身高的相关性。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。±s描述计量资料，采用t检验；[n(%)]描述计数资料，采用χ2检验。两变量之间的相关性分析采用Pearson相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 PICC导管尖端置入位置对比

研究对象最佳位置、高位位点异常发生率无显著差异（P>0.05），观察组行走异常发生率显著低于对照组，观察组低位位点异常发生率显著高于对照组（P<0.05），见表2。

表1.一般资料对比

表2.PICC导管尖端置入位置对比[n(%)]

2.2 左右臂导管尖端置入位置对比

研究对象左右臂导管尖端最佳位置、位点异常的发生率比较差异无显著意义（P>0.05）；对照组右臂导管尖端走行异常发生率高于观察组（P<0.05），见表3。

3.讨论

PICC 导管穿刺外周静脉是指直观下穿刺深静脉，穿刺简单、安全性高及穿刺成功率高，创伤较小、血管损伤小、放置时间较长（可达一年以上）、护士可以独自操作的好处[11]。且PICC置管不受患者年龄、性别、疾病种类有限，能够有效减少患者住院天数，给患者打开了便捷的通道、安全，高效静脉通路，在长期静脉输液中被广泛使用、重复录入血制品、静脉高营养和化疗的患者等[12]。INS指南中建议PICC导管端部最佳部位是在上腔静脉下部三分之一，即上腔静脉与右心房结合部位。因为此处静脉的管径较大，血流丰富，输注的液体可被快速稀释，减少药物对管壁的刺激，降低静脉炎的发生率。有研究结果表明PICC导管尖端置入过浅会增加静脉炎的发生率[13]。

PICC放置在临床应用逐年上涨，能避免患者反复静脉穿刺痛苦，但置管后会引起一系列并发症，如置管后静脉炎、感染、脱管及水肿等，整体发生率高达50%，一次性置管成功率仅为36%。为进一步减少对外周大血管损伤，降低并发症发生率并提高首次置管成功率，在预防中心静脉血栓形成对于保持患者获得维持生命输液至关重要。在中心静脉置管相关并发症众多危险因素中，导管尖端位置为其发生的独立危险因素，且中心静脉导管尖端-右心房的距离与中心静脉血栓形成正相关。中心静脉导管尖端最佳位置为SVC下1/3区间或CAJ点处。由于PICC是通过体外测量决定置管长度。为此，测量方法以及穿刺静脉选用不同以及患者体型等个体差异性，此类“盲插法”仍不足以保证导管尖端位置准确性。近些年来相关研究认为，患者身高与PICC插入深度有其相关性，当身高越高则插入深度随之增加，反之相反。但目前临床针对该类研究内容偏少，对插入静脉选择、身高影响程度等内容尚无明确研究。为此，本次研究就经外周静脉中心静脉置管术置管长度与患者身高相关情况展开探讨，对获得结果展开分析。

成人PICC置管长度体外测量方法以横L法应用最为广泛，虽然传统体外测量法充分利用人体骨性标志，但是不适合骨性标志不显著或者被动体位者。临床工作中护理人员常不易掌握第三肋间，特别是受肥胖和肋间隙不同宽度的干扰，传统测量方法较容易出现测量偏差，从而造成PICC导管放置导管太深或者太浅，加重多种术后并发症发生率，并影响患者安全用药[14]。一些学者通过分析导管末端处于最佳位置时大量X射线胸片资料，认为PICC导管方向并非“横L形”，而是类似于“抛物线”形，因此改进后的PICC体外测量方法从穿刺点开始沿着静脉方向向同侧肩关节方向延伸，然后向右侧胸锁关节方向延伸，最终加入5cm，在传统测量法中加入1个肩关节测量点，该测量点方向更接近体内静脉方向特征，所选择骨性标志更容易被操作者接触到，最终直接加入5cm，还可以避免骨性标志缺失带来的测量误差，极大提高体外测量精确度[15]。本文研究显示，观察组低位位点异常率高，行走异常率低，说明身高越高，导管尖端走行异常的发生率越高，低位异常的发生率越低。本研究还发现，研究对象左右臂导管尖端位点异常的发生率比较差异无显著意义（P>0.05）；对照组右臂导管尖端走行异常发生率高于观察组（P<0.05），表明高身高的患者右臂导管尖端走行异常发生率高于低身高的患者。本研究还发现，右臂行走异常发生率高于左臂，原因在于从静脉的解剖位置来看，右颈内静脉和头臂静脉近乎成一条直线，且腋静脉内径7mm，锁骨下静脉内径9mm，头静脉内径12mm，右手臂PICC导管的尖端具有较大的可移动空间。同时由于患者以右利手为主，右臂活动量大，负重大，右臂置管患者导管异位率高于左臂。PICC置管患者导管的最佳插入长度与身高相关，身高越高则走行异常发生率越高。

综上所述，走行异常出现率及低位出现率与PICC置管患者身高有关，身高决定着导管最佳置入长度。