原发性肝癌中医药治疗进展※

颜幸杰,李柳梅,李金凯,蒙国雁,陈玉娟,林丽群,潘思强,罗均彪

(广西壮族自治区贵港市中医医院,广西 贵港 537100)

原发性肝癌主要指肝细胞或肝内胆管上皮细胞出现恶性肿瘤,临床主要分为肝内胆管癌、肝细胞癌及混合型肝癌3种类型,其中肝细胞癌较为常见。肝癌是我国较为常见的一种恶性肿瘤,具有较高的发病率和死亡率。当前临床在原发性肝癌的治疗方面有深入研究,其中手术切除或肝移植是患者获得长期生存的关键方式。在局部治疗方面,主要有经皮肝动脉插管栓塞化疗、射频消融手术及经皮穿刺瘤内注射无水乙醇等。此外,基因治疗、免疫治疗及分子靶向药物治疗等生物治疗方式,近年来得到充分研究及应用。中医药也逐渐被应用于原发性肝癌的治疗。虽然当前各种新型诊断方式及治疗措施逐渐应用于临床,但由于该病起病隐匿,发病早期无典型临床表现,待患者出现明显症状时多已发展到中晚期。因此,为提高患者的生存率,需要在发病早期即予以高度关注,并及时开展规范化治疗,最大可能地控制肿瘤生长,提高治疗效果,改善患者生活质量,延长生存时间。中医注重“以人为本”“调和阴阳”“扶正祛邪”及“整体观念”,并将其广泛应用于肿瘤的治疗。笔者在参阅临床大量文献的基础上,总结中医药治疗原发性肝癌的进展,现综述如下。

1 病因病机

原发性肝癌与中医“鼓胀”“积聚”“息贲”“脾积”“肝积”等疾病类似。《灵枢·邪气脏腑病形》记载:“肝脉急甚者为恶言,微急为肥气,在胁下若覆杯。”现代医家在古代医家的基础上对肝癌的病因病机展开研究。荀蕾等[1]认为该病早期以邪气盛为主,此时正气也较为充盛,肝气郁结犯脾,表现为肝郁脾虚。王皓等[2]认为饮食不节、疲劳过度、情志内伤使肝脾失调,气血运行不畅,湿热痰瘀蕴结于脉络,肝胆受湿、热、毒邪的影响,日久成癌。本病是本虚标实之证,以正气亏虚为本,以血瘀火毒、邪气内蕴为标,虚实交杂,进而发病。王晓东等[3]认为湿热毒邪内盛,加之情志不畅引起肝气郁结,使痰气内阻,气滞血瘀,毒邪凝聚,损伤脾肾,而脾为后天之本、气血生化之源,因此脾虚是本病发生的重要因素。尽管各临床医家对原发性肝癌的发病因素、病机研究的侧重点不同,但均认同正虚邪实理论。湿热毒邪长期滞留于内,使七情郁结,加之饮食内伤等因素影响,使肝脾功能障碍,发为原发性肝癌。

2 治疗措施

中医学将肝癌的病因概括为内因和外因两个方面,外因主要是湿、热、毒邪入侵肝胆、脾胃,或饮食不节、酗酒无度化湿生热蕴毒,结于肝胆、脾胃;内因主要是情志内伤,致肝失疏泄,或素体禀赋不足,正气亏虚,脏腑气血阴阳失调,使邪毒聚积成块而形成癌瘤。本病病机可概括为本虚标实,本虚者气虚、血虚、阴虚、阳虚,标实者血瘀、气滞、痰湿、热毒。本病发病之初多为肝郁脾虚,气滞血瘀;日久则气郁化火,湿热内生,致火毒内蕴,血瘀气壅;病至晚期,邪毒耗伤气血,则见肝肾阴虚,生风动血,或见阴阳两虚之证。因此,一般认为肝癌早期以实证为主,中期多因实致虚、虚实夹杂,晚期则邪实盛、正气极虚[4]。肝癌病情复杂,早、中、晚期证候差异较大,辨证分型暂无明确划分。侯凤刚等[5]分析原发性肝癌的中医证型分布,总结出36种肝癌证名,常见复合证型为气滞血瘀型、肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝胆湿热型、肝气郁结型。司富春等[6]通过分析原发性肝癌的中医证型和用药规律,总结出33个肝癌证型,其中肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、气滞血瘀证、肝胆湿热证为常见证型。此外,还有学者通过流行病学调查,将肝癌分为肝郁气滞型、脾气虚型、肝血瘀阻型、肝胆湿热型、肝肾阴虚型5种常见复合证型[7]。中医药治疗疾病注重辨病、辨证结合,同时依据患者年龄、体质及地域、季节等不同因素采取相应的治疗措施,即因人、因地、因时制宜。原发性肝癌不同阶段临床表现具有差异性,各医家结合自身经验对其病机有不同见解,并提出不同的治疗措施。

2.1 注重瘀郁同治 《医林改错》提出:“结块者,必有形之血也。”肝气不疏,肝血不行则瘀,化瘀软坚法应贯穿肝癌治疗始终。肝肾脾胃气虚,则湿毒内聚,气血瘀滞,亦要注重活血化瘀、疏肝解郁。张长征等[8]应用自拟鳖甲软肝汤[鳖甲20 g(先煎),当归15 g,党参片15 g,连翘10 g,三七10 g,黄芪10 g,莪术10 g,甘草片5 g等]治疗原发性肝癌,方中党参、当归补脾益气活血,连翘、三七行气活血,黄芪滋补肝肾,诸药共用可改善患者临床症状,改善肝功能指标及肝癌血清标志物水平。彭珍等[9]认为原发性肝癌患者正气不足,外邪侵袭,导致肝失疏泄,气滞血瘀,出现痞块,治疗时需注重疏肝解郁、活血化瘀,选用柴胡蚤休汤(当归、茯苓、白芍、制香附、茜草、郁金、炒柴胡、赤芍、黄芩、生鳖甲、虎杖、莪术、蚤休、全瓜蒌等)治疗,疗效显著。

2.2 注重肝脾同调 肿瘤会损耗患者气血,而气血生化根源在于脾胃,因此治疗时需注重调节脾胃。癌症患者或自身脾胃虚弱,或放化疗治疗后后天之本损伤,导致气血阴阳亏虚,出现疲乏等症状,应治以健脾固本。韩杲等[10]认为原发性肝癌为本虚标实之证,治疗时需注重扶正,脾为后天之本、气血化生之源,因此在扶正的同时还需健脾,选用健脾固本汤治疗,方中茯苓、太子参、黄芪益气健脾,薏苡仁、白术、泽泻健脾利水渗湿,治疗后患者临床症状显著改善,疲乏程度减轻。李丹等[11]应用疏肝健脾散结汤联合肝动脉插管化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌,患者总缓解率高于对照组(TACE治疗),甲胎蛋白、谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平低于对照组。刘冰[12]认为原发性肝癌的治疗关键在于抑制癌毒滋长,应用清热解毒、理气活血之品,阻碍肿瘤生长,选用健脾补肝方治疗,患者临床症状改善,客观有效率高于口服卡培他滨片治疗的对照组。健脾补肝方中当归、黄芪补肝,黄芪还可助肝火,当归补气血、调和气分,甘草、茯苓、白术、太子参益气健脾,强化脾脏摄血功能。

2.3 注重同调体用 肝能藏血,血能养肝,肝体充足则肝用调和。肝体主要指肝脏,肝用则指肝脏功能。肝体阴血能制约肝用阳气过度升腾,防止肝过度亢盛,促使其冲和调达。肝能疏泄阴血,疏通经络,使肝体柔和。因此,治疗原发性肝癌时需同时注重补益肝体及肝用。通过充养肝血,肝体可疏泄气血,调畅气机。肝疏泄功能恢复,则血液运行通畅,发挥滋养脏腑、养目及充筋功能。如王忠玉等[13]治疗原发性肝癌时,应用熟地黄、枸杞子等柔肝、养血药物,以补血滋阴。

2.4 合理使用虫类药物 临床治疗原发性肝癌时,不仅要扶正解毒,还需祛除深藏毒邪。脉络瘀滞则形成“痞块”,虫类药物具有通络、剔毒、化瘀、搜风功效,诊疗时应合理应用。滕永杰等[14]研究发现,蜈蚣提取物可抑制肝癌细胞HepG2增殖和肝癌原位移植瘤生长,原因可能与磷脂酰肌醇-3-激酶/丝苏氨酸蛋白激酶(PI3K/AKT)信号通路、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路及信号传导与转录激活因子3(STAT3)信号通路有关。彭涛[15]应用鳖甲煎丸治疗原发性肝癌,患者临床症状显著改善,其中鼠妇、鳖甲、壁虎等虫类药物一方面入络搜邪,缓解局部微环境,另一方面引诸药直达病所,从而充分发挥治疗作用。

2.5 注重临床分期 原发性肝癌发病早期,病变程度较浅,机体正气尚在,呈多实多瘀状态,治疗注重祛邪;疾病发展至中期时,病变侵袭程度加重,机体正气受损,呈虚实夹杂状态,治疗需同时注重攻补;疾病到达晚期时,病变进一步加重,机体正气严重亏虚,治疗需以补为主,辅以祛邪;疾病到达终末期时,邪气旺盛而正气极度亏虚,治疗需注重扶正,开展姑息性治疗,并结合临床症状给予相应措施,以提高患者生活质量。刘莹等[16]应用茯苓四逆汤治疗中晚期肝癌患者,治疗后患者T淋巴细胞亚群指标、凝血酶时间及肝功能指标均显著改善,说明在温阳化气法指导下,应用茯苓四逆汤治疗中晚期肝癌,能调节患者机体免疫状态及肝功能,发挥一定抗肿瘤效果。谷野等[17]应用扶正通络汤(黄芩、柴胡、枳壳、太子参、白术、陈皮、茵陈、大黄、当归及黄芪等)治疗晚期原发性肝癌,改善率为74.42%,患者免疫功能明显提高。晚期原发性肝癌患者正气及脏腑精气亏虚,加之毒邪侵袭机体,随着发病时间的延长导致血瘀,治疗时需注重活血化瘀及扶正祛邪。扶正通络汤中当归、黄芪益气扶正固本、补血活血;茵陈是治疗肝脏疾病的重要药物,可利水渗湿、清肝胆;枳壳、陈皮可理气助血液运行。张丹霞等[18]应用健脾调肝汤治疗晚期原发性肝癌,总有效率为96.2%,治疗后卡氏评分高于采用常规西药治疗的患者,同时肝功能指标也明显改善。程锦葵等[19]采用保肝利水汤(由生姜、大枣、红参、厚朴、黄芩、柴胡、白术、半夏、泽泻、牡蛎、猪苓、鳖甲、半边莲、大腹皮、黄芪、茯苓等组成)治疗阴虚水停型晚期原发性肝癌,治疗后患者生活质量评分明显升高,总有效率为86.21%。晚期原发性肝癌患者因邪毒耗气损阴,正气严重损耗,多可出现腹水,属阴虚水停证,治疗时需注重清热解毒、疏肝利水、养阴健脾,以调气机、通水道。保肝利水汤具有清热解毒、疏肝利水、养阴健脾功效,可缓解临床症状,减少腹水量。

3 中医药治疗原发性肝癌的作用机制

3.1 抑制肿瘤血管生成 血管生成是肿瘤发展过程中的关键步骤,肿瘤细胞会诱导微环境中相关因子的释放,从而促进新生血管生成供肿瘤细胞生长,血管生成因子是调控肿瘤血管生成的“开关”,其中血管内皮生长因子在多种肿瘤组织中高表达[20]。因此,临床将血管内皮生长因子作为抗肿瘤治疗的关键靶点。中药能抑制血清血管内皮生长因子的表达和血管生成,抑制癌细胞增殖。石磊等[21]应用白莲化癖汤(青黛、白矾、鸡内金、茯苓、重楼、山慈菇、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、阿胶、山茱萸、红花、桃仁、当归、黄芪、灵芝等)治疗原发性肝癌,治疗后患者血管内皮生长因子水平明显下降。马亚丽等[22]应用枳朴六君子汤加味联合TACE治疗原发性肝癌,纳呆食少者加山楂、神曲,兼有湿热症状者加白花蛇舌草、栀子、茵陈,存在显著疼痛症状者加延胡索、郁金,治疗后患者血管内皮生长因子水平明显下降,总有效率为85.30%。

3.2 协助放化疗,降低毒副作用 放化疗患者通常会出现脱发、恶心呕吐、肿瘤热及腹泻等症状,配合中药进行辅助治疗,能降低胃肠道反应,强化机体免疫功能。刘英雄等[23]采用养肝化瘀消癥汤联合TACE治疗原发性肝癌患者,养肝化瘀消癥汤由神曲、生麦芽、白花蛇舌草、丹参、莪术、茯苓、麸炒薏苡仁、预知子、绿萼梅、香附、麦门冬、石斛、鳖甲、墨旱莲、女贞子、枸杞子、白芍、当归、生地黄组成,具有养肝体、滋肾水、补气血、解癌毒、清虚热、消癥瘕、化积滞功效,可改善患者肝功能,提高患者生活质量,增强疗效,减轻毒副反应,较单纯TACE治疗优势明显。凌绮等[24]采用疏肝健脾汤治疗化疗后有胃肠反应的肝癌患者,结果发现患者胃肠反应明显改善,生活质量显著提高,说明疏肝健脾汤能改善化疗患者胃肠道不适症状,降低化疗引起的毒副作用。

3.3 阻碍肿瘤细胞增殖,促使其凋亡 王文英等[25]应用加味小柴胡汤联合微波消融治疗原发性肝癌,总有效率为91.53%,可减少不良反应发生情况,改善患者体力状况和肝功能,调节肿瘤微环境,控制肿瘤标志物水平,延长生存时间。曹明满等[26]应用正肝化癥汤治疗原发性肝癌,临床总有效率为97.73%,该方能保护患者肝功能,降低癌胚抗原和甲胎蛋白水平,进而控制肿瘤的生长和转移。

4 小结

中医药在抗肿瘤方面发挥着重要的作用。中医药治疗原发性肝癌疗效较好,可改善患者临床症状,延长患者生存时间,提高生存率及生活质量,同时还可降低放化疗导致的毒副作用。不同医家观点各异,对应的客观指标缺少,统一的辨证分型及治疗方式还尚未形成,是中医药治疗肝癌的不足之处。因此,在今后的研究中还需规范原发性肝癌的辨证分型标准,探寻更多的中药制剂,同时研究不同中医治疗方式联合应用的疗效,以获得疗效好、不良反应少且适合在临床全面推广的中医综合治疗方案,改善疾病预后,使更多的患者受益。