中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展※

李代斌,戚智健,王青华,陈昌红,胡 飞

(1.南京中医药大学江阴附属医院,江苏 无锡 214400;2.上海石筱山伤科学术研究中心江阴研究室,江苏 无锡 214400)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以关节疼痛、肿胀及活动不利为特征的慢性退行性疾病,为临床常见病、多发病。近年来,中医药在KOA的治疗中取得较好的疗效,尤其是中医外治法,通过局部外用药物透皮吸收,直达病所,具有不良反应小、依从性高等优势[1]。现将中医外治法治疗KOA的研究进展综述如下。

1 病因病机及辨证分型

中医认为,KOA归属“膝痹”范畴。KOA为本虚标实之证,风、寒、湿等外邪侵袭为发病之标,肝肾不足为发病之本,脉络痹阻不通为发病的中心环节。《素问·脉要精微论》曰:“膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”膝为筋之府,人体之筋依附于骨骼,膝痹的病位主要在筋与关节。《素问·上古天真论》提及“五八,肾气衰,发堕齿槁……七八,肝气衰,筋不能动……肾脏衰,形体皆极”,强调随着年龄增长,肝肾逐渐衰败,筋骨失用,发为膝痹。膝痹的发生还与风、寒、湿等外邪侵袭密切相关,正如清·张璐《张氏医通》载:“膝为筋之府,膝痛无不因肝肾亏虚者,而虚则风寒湿气袭之。”

不同医家对KOA辨证分型的认识有所不同。王康惠等[2]通过总结文献发现,现代医家对KOA中医证型的研究多集中于阳虚寒凝、痰瘀互结、肾虚痰凝3个证型。齐晓凤等[3]研究发现,KOA常见的证型主要有肝肾亏虚型、寒湿痹阻型、湿热壅盛型及气滞血瘀型等。范东华等[4]认为寒湿、肾阳虚是KOA的关键证素,而肝肾亏虚、寒湿痹阻是基本证型,并提出应用温肾宣痹汤治疗KOA疗效较好。目前临床上对于膝痹中医证型的认识仍存在争议,尚未达成共识。

2 中医外治法

2.1 中药贴敷 中药贴敷疗法是指将中药材研磨成细粉,配合葱姜汁、白醋、油或酒类调制成药膏,或将中药熬煮成膏,外敷于患处,通过药物透皮吸收直达病所,进而发挥疗效的一种治疗方法。中药外敷经皮给药的方法最早见于《五十二病方》,书中记载了110余首外敷方剂,但内容较为粗糙,且书中对于疾病的分类缺乏记载[5]。《太平惠民和剂局方》中基本涵盖了所有中医外治剂型,为后世外治剂型的研究和应用奠定了基础[6]。关于药物经皮吸收的机制,《圣济总录》指出中药透皮吸收以通气、达气为首要,外用药如“膏熨蒸浴粉”等,作用于局部,由外及内。中药贴敷疗法的优点可以概括为经皮用药、不良反应少、患者依从性高等。

张新娟等[7]将120例KOA患者分为治疗组和对照组,治疗组采用自制筋伤散外敷,对照组口服塞来昔布胶囊,治疗两周后,治疗组在改善患者膝关节疼痛及功能评分方面均优于对照组(P<0.05)。杨淑芬等[8]观察自制苗药五藤膏治疗KOA的疗效,总有效率为89.58%。高天慈等[9]观察鹤膝膏治疗早中期KOA的疗效,采用视觉模拟评分法(VAS)评分及西安大略和麦克马斯特大学骨性关节炎指数(WOMAC)评分作为临床观察指标,治疗组采用自拟鹤膝膏外敷,对照组采用氟比洛芬凝胶贴膏贴敷,疗程结束后治疗组上述两项评分均优于对照组(P<0.05)。杨锋等[10]选取100例寒湿型KOA患者,随机分为试验组和对照组,试验组采用太白膏治疗,对照组采用热熔压敏胶膏药基质(安慰剂)治疗,采用关节功能评分及WOMAC评分进行疗效评估,结果显示试验组患膝疼痛及关节活动度较对照组改善明显。

2.2 中药熏洗 中药熏洗是传统的中医外治法之一,体现了中医“内病外治”“由表入里”的治疗思想。通过熏洗患膝,一方面促进局部腠理皮毛开泄,使药力直达病所,祛邪外出;另一方面是利用熏洗产生的热能使血流速度加快,增加毛细血管通透性,促进药物扩散和吸收,再结合药物的抗炎、消肿等药理作用,缓解患膝的不适。《素问·阴阳应象大论》提到采用熏蒸、沐浴、发汗等方法可温经通络、祛邪外出。《圣济总录》提及中药熏洗通过开汗孔导邪外出,从而疏通血脉、开郁散结,改善关节活动度。

李伟等[11]应用自拟中药熏洗方联合膝关节镜治疗KOA,并与单纯采用关节镜治疗进行对比,结果显示试验组血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、TOLL样受体4(TLR4)水平均低于对照组(P<0.05)。何伟东等[12]使用膝痹病熏洗方配合塞来昔布口服治疗KOA,并与单纯口服塞来昔布治疗进行对比,治疗结束后治疗组总有效率高于对照组。陈林等[13]观察洗腿又方熏洗联合体外冲击波治疗KOA的疗效,试验组与对照组均以体外冲击波为基础治疗,试验组在此基础上加用洗腿又方熏洗治疗,结果显示试验组在改善患者膝关节疼痛、活动度和功能等方面均优于对照组。

2.3 针刺疗法 针刺疗法是以中医理论和经络学说为指导,运用针刺防治疾病的一种中医外治法。叶必宏等[14]纳入100例KOA患者进行研究,对照组口服氨基酸葡萄糖治疗,观察组在对照组基础上使用电针联合推拿治疗,结果显示观察组白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平均低于对照组(P<0.05)。具紫勇等[15]采用电针治疗KOA患者,治疗两周后,发现电针可以调控细胞因子表达,具有镇痛、改善膝关节功能的作用。LIU C Y等[16]开展针刺治疗KOA的Meta分析,结果显示与假对照组或空白对照组相比,针刺治疗KOA疗效明显,传统针刺手法与电针治疗KOA在显效方面区别不大,两者联合使用则疗效更为突出。

2.4 推拿疗法 推拿疗法是指基于中医理论,通过对人体肌肉、筋骨等处运用推拿、提捏、按揉等手法,起到疏通经络、调和气血等作用。现代医学认为,推拿疗法可松解组织粘连,降低骨内压,放松肌肉组织,缓解肌肉痉挛,促进局部淋巴循环,改善组织代谢,进而缓解膝关节疼痛和僵硬,改善膝关节功能[17]。

2.5 艾灸 艾灸是利用艾条燃烧时灸火的热力及药物作用,通过温热刺激和经络传导,达到温经通络、温阳散寒之功。《灵枢·九针十二原》载“灸之要,气至而有效”,艾灸可激发经络传感,直达病所。艾灸疗法包括艾炷灸、艾条灸、隔物灸、温针灸、温灸器灸等多种方法,目前已广泛应用于临床,疗效确切,不良反应少。王晓玲等[22]将50例KOA患者平均分为对照组和观察组,治疗过程中对照组脱落4例,观察组采用温针灸(穴取犊鼻、血海、梁丘、委中、阴陵泉、阳陵泉、内膝眼、风市)治疗,对照组未进行治疗,结果显示温针灸可以缓解疼痛,改善关节功能,提高屈伸肌肌力,维持肌力平衡。

2.6 中药离子导入 中药离子导入是利用直流电将药物有效成分以离子状态导入体内,对相关穴位产生刺激,达到穴位及药物的双重治疗效应[23]。

关于中药离子导入治疗KOA的机制探究,刘旸等[24]将80例KOA患者随机分为对照组和观察组,观察组采用康复训练联合新型中药离子导入治疗,对照组仅采用康复训练治疗,治疗结束后观察组血清碱性磷酸酶(ALP)、IL-1β、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)。毛永乐等[25]将80例风寒湿痹型KOA患者分为治疗组和对照组,对照组口服双氯芬酸钠缓释胶囊治疗,治疗组在对照组基础上加用院内制剂下肢洗伤方离子导入治疗,结果显示治疗组优良率为75%,临床总有效率为92.5%,均显著高于对照组(P<0.05)。

2.7 针刀疗法 针刀疗法是将中医的“针”与西医的“刀”有机结合,用以松解局部挛缩的软组织,降低骨内压,恢复膝关节软骨的内在应力平衡,具有舒筋活络、缓急止痛、调筋正骨之功。

周乔等[26]将77例重度KOA患者随机分为针刀组38例与封闭组39例,针刀组患者采用超声引导下针刀去神经化治疗,封闭组患者采用封闭治疗,针刀组VAS、WOMAC评分均优于封闭组,初步验证超声引导下针刀治疗重度KOA可以缓解膝关节疼痛,改善下肢症状,提高患者的生活质量。洪汉青等[27]将61例KOA患者随机分为针刀组(31例)和针灸组(30例),针刀组选取膝关节周围阳性反应点进行针刀治疗,针灸组常规取穴治疗,治疗结束后,针刀组VAS、WOMAC评分均优于针灸组,提出针刀治疗KOA的作用机制可能与调节关节液中的NO、IL-1β、转化生长因子β1(TGF-β1)水平有关。

3 小结

中医外治法治疗KOA从整体观念出发,辨证施治,临床疗效肯定,不良反应少,其临床应用已取得长足进展。近年来有大量运用不同中医外治法治疗KOA的临床报道,但选取样本量普遍较少,疗效评价标准欠规范,未能清晰阐明其作用机制。因此,今后应开展多中心、大样本的临床研究,以进一步探讨中医外治法治疗KOA的作用机制,以期为临床治疗KOA提供依据。