二仙汤联合肌内效贴治疗Ⅰ期肩手综合征的临床观察

王 珏,朱先玲

(1.同济大学附属东方医院胶州医院,山东 青岛 266300;2.山东省青岛阜外心血管病医院,山东 青岛 266034)

脑卒中是中老年人死亡、致残的首要因素,呈现高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率的“四高”特征[1]。肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)多发于脑卒中早期,是脑卒中致残的重要原因。SHS发病机制尚不清楚,且无统一规范的治疗指南,早发现、早治疗是临床共识[2]。根据病情演变,SHS可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,Ⅰ期是SHS治疗的关键时期,治疗主要目的是缓解疼痛、减轻肿胀、改善肢体僵硬程度[3]。SHS发病机制的复杂性决定临床多采用以康复训练为基础的多学科综合治疗。肌内效贴(KT)作用机制多样,且与康复训练治疗机制具有互补性,近年来常与康复训练联合应用于脑卒中的康复治疗[4]。中药汤剂是脑卒中的传统治疗手段,理论上联合康复训练、KT贴扎治疗SHS,可内外兼治,具有优越性。鉴于此,本研究在常规康复训练基础上联合二仙汤、KT贴扎治疗Ⅰ期SHS,并观察疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2020年1月至2021年9月同济大学附属东方医院胶州医院收治的Ⅰ期SHS患者112例,以随机数字表法分为对照组和观察组,每组56例。对照组男27例,女29例;年龄41～75岁,平均(61.02±3.28)岁;病程11～44 d,平均(26.79±2.91)d;病变性质:脑出血24例,脑梗死32例。观察组男25例,女31例;年龄42～75岁,平均(60.57±3.62)岁;病程6～42 d,平均(27.24±2.89)d;病变性质:脑出血26例,脑梗死30例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中相关伦理学要求[5]。

1.2 诊断标准 脑卒中诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》制定[6]。脑出血:急性发作的局灶性神经功能缺如,或头痛、呕吐、昏迷;排除外伤性及其他病因导致的脑出血。脑梗死:突发的局灶性神经功能缺如,少数或为全面的神经功能缺如。以上两种情况均需CT、MIR明确病变性质、部位。SHSⅠ期诊断标准参照《脑卒中的康复评定和治疗》制定:患肩疼痛,活动障碍,手腕、手指肿胀,皮温高、色红,手指呈伸直位,屈曲障碍,被动屈曲诱发疼痛[7]。符合《中医病证诊断疗效标准》中中风(中经络)临床表现:半身麻木、不遂,口舌斜,言謇舌强等[8]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≤75岁;初次发病;无颈椎病、肩周炎、肩袖损伤、上肢血管病等导致患肢疼痛、肿胀的原发病者;仅单侧脑半球发病者;患者及家属知情且自愿参与。

1.4 排除标准 对二仙汤中药成分过敏及皮肤过敏不能耐受KT贴扎者;心肺功能损害严重及有凝血障碍者;依从性差、语言障碍不能配合训练及客观描述训练效果者。

2 治疗方法

两组患者均应用控制血压血脂、促进血液循环、营养脑神经的药物,并进行康复训练,具体如下。①良肢位摆放:患者仰卧,患侧肩胛带前伸,肘关节伸直,腕、手指背伸,每次15 min,每日两次。②向心性缠绕压指:选用直径1～2 mm的线绳依次缠绕拇指至小指,自指尖开始,快速、有力地缠至指根,然后迅速松开,用同样的方法缠绕患手至腕部,缠绕3～5次,每日训练1次。③主被动功能训练:早期在无疼痛范围内对患肩、肘、腕、指间关节做被动运动,后期嘱患者主动活动关节以促进患肢功能恢复,每日20 min,每日训练1次。

2.1 对照组 在上述基础治疗的同时给予KT贴扎治疗,具体方法如下。①肩部痛点贴扎法:患者立位,患肩自然下垂,肘内旋、屈曲90°,前臂旋前并用健手托住,X型KT中部基底贴于肩部最痛点,尾向两端延展。②手部消肿贴扎法:患者仰卧位,前臂旋前置于治疗床上,腕自然屈曲悬于床缘,爪型KT基底贴于肱骨外上髁,沿腕伸肌群延伸,尾部自手背延伸,分别超过各远侧指间关节。每次贴扎3 d,间隔1 d。治疗4周。

2.2 观察组 在对照组基础上联合二仙汤治疗。组成:薏苡仁、茯苓各30 g,丹参、当归各15 g,豨莶草、淫羊藿、仙茅、牛膝各12 g,巴戟天、知母、黄柏各9 g,甘草片6 g。随症加减:上肢疼痛甚者,加醋延胡索15 g;上肢肿胀甚者,加络石藤12 g,防己9 g;上肢麻木者,加鸡血藤30 g,川芎9 g;言语謇涩、口眼斜者,加僵蚕9 g,白附子4 g;失眠、易怒者,加龙骨30 g(先煎),首乌藤15 g。每日1剂,水煎,早晚各服1次。治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度。采用视觉模拟评分法(VAS)评估,分值0～10分,0分表示无痛,10分表示无法忍受的剧痛[9]。②患手肿胀程度。采用溢水法评估,将测量手沾湿并放入装满水的玻璃容器中,手远端腕横纹达水平面,测量溢出水的体积,患手与健手溢出水的体积差即为患手肿胀程度[10]。③上肢功能。采用简化Fugl-Meyer上肢运动功能量表(FMA)评估,该表共有33项内容,每项评分0～2分,最高分66分,得分越高说明患肢功能越好[11]。④心理状态。采用医院焦虑抑郁量表(HADS)评估,分值0～21分,0～7分表示无抑郁/焦虑,8～10分表示可疑抑郁/焦虑,11～21分表示肯定抑郁/焦虑。

3.2 疗效评定标准 根据患者症状、体征改善情况拟定疗效评定标准。优:患肩无疼痛,患手肿胀消失,手部肌肉无萎缩,患肢活动正常;良:患肩疼痛明显缓解,患手肿胀基本消失,手部肌肉轻度萎缩,患肢活动基本不受限;可:患肩疼痛有缓解,患手肿胀有消退,手部肌肉萎缩,患肢活动轻度受限;差:患肩疼痛、患手肿胀无改善,手部肌肉明显萎缩,患肢活动无改善甚至恶化。总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。

3.4 结果

(1)疼痛程度比较 治疗前,两组患者VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者VAS评分均较治疗前降低(P<0.05),且观察组降低程度优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组Ⅰ期肩手综合征患者治疗前后疼痛程度比较(分,

(2)患手肿胀程度比较 治疗前,两组患者患手肿胀程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者患手肿胀程度均较治疗前减轻(P<0.05),且观察组减轻程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组Ⅰ期肩手综合征患者治疗前后患手肿胀程度比较

(3)上肢功能和心理状态比较 治疗前,两组患者FMA、HADS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者FMA、HADS评分均较治疗前改善(P<0.05),且观察组改善程度优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组Ⅰ期肩手综合征患者治疗前后上肢功能和心理状态比较(分,

(4)临床疗效比较 观察组总有效率为94.64%,高于对照组的82.14%(P<0.05)。见表4。

表4 两组Ⅰ期肩手综合征患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

SHS是一种复杂的肩痛综合征,发病机制尚无统一认识。一般认为,脑卒中后肩关节周围肌肉失去正常神经支配,重力作用下软组织产生蠕变,导致肌肉松弛,甚至肩关节半脱位;还可引起交感神经功能紊乱、肩-手泵机制受损,以及腕关节屈曲导致的淋巴、血液回流障碍等[2]。上述因素所致的上肢疼痛、肿胀进一步妨碍患肢活动,影响康复进程[12]。另外,突发的病情易导致患者抑郁与焦虑,使病情更加复杂[13]。复杂的病理机制决定SHS宜采用治疗机制相互补充的综合疗法进行干预。近年来,小针刀、超声药物导入、水疗、高压氧舱等中西医疗法逐渐应用于SHS的治疗,但技术或设备要求较高,难以广泛推广,康复训练仍是基础的干预措施[14-15]。良肢位摆放可使患肩恢复正常的解剖关系,防止进一步损伤;向心性缠绕压指有方向性、渐进的“挤出作用”,可促进静脉血和淋巴液回流;主被动功能训练有助于恢复肌肉泵的功能,改善血液循环,预防关节粘连、骨质疏松,使肩关节肩肱节律恢复正常。KT是一种防水透气的弹性胶带,黏着力、弹力及张力共存的物理学特征决定其具有多方面的治疗作用,与SHS治疗相关的作用机制有以下几种。①KT贴扎于皮肤,通过增加触觉输入,抑制痛觉传输,达到止痛作用;②KT的牵拉使皮肤与肌肉产生间隙,从而改善淋巴及静脉回流,进而减轻肢体疼痛、水肿;③调整肌肉张力,通过增强松弛肌肉张力,抑制痉挛肌肉张力,恢复肌肉的正常运动节律,防止关节半脱位;④KT对肢体运动具有促进作用的暗示可消除患者对运动的恐惧心理,提高训练积极性[16-17]。相关临床研究显示,康复训练联合KT贴扎可减轻脑卒中患者疼痛,降低致残程度[18-19]。

Ⅰ期SHS患者主要表现为患肩疼痛、患手肿胀,故中医多从“偏枯”“痹证”等论治。气虚血瘀、脉络痹阻为本病基本病机,益气消肿、化瘀止痛、温经散寒为基本治则[20]。中医认为,肾为水脏,内藏真阴、真阳,主开阖。肾气足,则开阖有度,并上温脾土,化生气血,使水湿运化有常;肾气亏虚,则开阖失常,脾失健运,水湿内停,气血瘀阻,故为肿、为痛。可见,本病以气虚血瘀为标,以肾气亏虚为本,治宜温补肾气、化瘀利水,本研究采用二仙汤加味治疗。方中淫羊藿、仙茅温补肾阳,知母、黄柏泻肾中相火,豨莶草、巴戟天祛风除湿、温补肝肾,丹参、当归、牛膝化瘀通络,薏苡仁、茯苓化湿健脾,甘草调和诸药。诸药合用,利水化瘀却不伤正,温补肾阳而不留邪。研究证实,二仙汤中槲皮素、木犀草素等多种活性成分可通过多途径调节神经营养因子信号通路、神经突触的可塑性,从而调节免疫炎性反应,促进神经细胞再生,体现出二仙汤通过多靶点、多通路治疗的优势,切合SHS多系统、多器官致病的特点[21]。本研究结果显示,治疗后观察组VAS、FMA、HADS评分及患手肿胀程度均优于对照组,总有效率高于对照组,提示在常规康复训练基础上联合二仙汤、KT贴扎治疗Ⅰ期SHS,能进一步缓解患肢疼痛,减轻肿胀,改善肢体功能和心理状态,提高临床疗效。

综上所述,本研究抓住SHS的最佳治疗时期,在常规康复训练基础上采用KT贴扎联合二仙汤内外兼治,患者患肢疼痛、患手肿胀、肢体功能、心理状态显著改善,临床疗效提高,为下一步康复提供了健康的心理状态和良好的肢体功能基础。本研究仅从临床角度证实了二仙汤对Ⅰ期SHS患者具有治疗作用,由于缺乏基础研究,二仙汤具体的有效成分、作用途径尚不清楚,今后应加强相关研究[22]。