张常喜治疗肺结节病的用药规律分析※

张亚平,马 力,张常喜,张晓晋,王艳平

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730020;2.宁夏回族自治区中医医院,宁夏 银川 750021)

肺部结节是指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。肺部结节影像形态多呈实变,部分结节可能转归为肺恶性肿瘤。目前,西医对于体积较小、病理性质不明确的结节,多以临床观察、定期复查随访为主;经穿刺活检及基因检测明确性质的患者,予以手术切除治疗。现代医学治疗方案相对局限,中医凭借辨证论治的独特优势,疗效相对满意,越来越多患者欲寻求早期中医药干预。

张常喜主任医师为享受宁夏回族自治区人民政府特殊津贴专家,第2批宁夏回族自治区老中医药专家学术经验继承工作继承人,师承于国家名老中医武维屏教授,从事内科医疗、教学和科研工作20多年,在肺结节病诊治方面有丰富临床经验。笔者跟随张常喜主任医师临床学习多年,深受教导,现运用数据挖掘技术探讨张常喜主任医师治疗肺结节病的用药规律,以期为后续临床治疗肺结节病提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2021年9月至2022年8月宁夏回族自治区中医医院张常喜主任医师门诊就诊的肺结节病患者。

1.2 纳入标准 符合《肺结节诊治中国专家共识(2018年版)》中的诊断标准[1];就诊次数≥2次;以中药汤剂或中药颗粒剂为主要治疗方法。

1.3 排除标准 病案资料包括基线资料、主诉、现病史、望闻切诊信息、处方(具体药物组成及剂量)等内容不完整者;行外科手术切除或合并恶性肿瘤及自身免疫系统疾病者;依从性差(患者因治疗周期长或费用高未按时复诊)者。

1.4 数据的规范化处理 处方中中药的名称、性味、归经及功效分类参照《中华人民共和国药典》[2]、《中药学》[3]进行规范。对同一药物的不同炮制方法,统一为同一药物,如北柴胡和醋北柴胡统一为柴胡,盐泽泻、麸炒泽泻统一为泽泻等。性味、功效差异较大者,仍按不同药物记录,如生地黄为地黄,熟地黄为熟地黄。

1.5 数据录入与核对 为确保数据准确选用双人录入模式,保证一人录入一人核对,从门诊病案中选取符合纳入标准的肺结节病医案,由两人进行交叉筛选核对,确保数据的准确性。对上述筛选出的病例按照中医传承计算平台(V3.0)提供的模板将患者基本信息、症状信息、中药处方药物组成及剂量录入EXCEL表格建立数据库。

1.6 统计学分析 运用中医传承计算平台(V3.0)软件进行数据分析,应用中医传承计算平台中的“方剂分析”与“统计分析”分析数据,总结用药规律。

2 结果

2.1 一般资料 符合条件的患者共208例,其中男83例(39.9%),女125例(60.1%);年龄21～72岁,平均(50.47±9.70)岁。

2.2 症状统计 据“症状统计”结果,接近30%患者仅以“体检发现肺结节(无特殊不适症状)”为主诉就诊,有临床症状的患者临床表现以咳嗽、咳痰、气短、胸闷为主。见表1。

2.3 高频药物统计 所有处方中共有188味中药,合计出现4 427次。有24种中药出现频次超过70次。出现频次大于100次的由大到小排序依次是炒白术(185次)、川牛膝(180次)、防风(179次)、灵芝(174次)、党参(171次)、浙贝母(171次)、芥子(153次)、桑寄生(143次)、熟地黄(142次)、当归(139次)、紫苏叶(138次)、蝉蜕(127次)、黄芪(117次)、猫爪草(106次)。见表2。

表2 张常喜治疗肺结节病的208首处方中高频中药使用频次统计(次)

2.4 单味药物的性、味、归经和功效统计 在收集到的208首处方中,单味中药的药性统计以温、平、寒性为主,见表3;药味以甘、辛、苦为主,见表4;归经以肺、肝、脾、肾为主,见表5;药物功效以补虚、化痰止咳为主,见表6。

表3 张常喜治疗肺结节病的208首处方中单味中药药性分布

表4 张常喜治疗肺结节病的208首处方中单味中药药味分布

表5 张常喜治疗肺结节病的208首处方中单味中药归经分布

表6 张常喜治疗肺结节病的208首处方中单味中药功效分布

2.5 处方规律的关联分析 “组方规律”研究设定支持度个数>140,置信度>0.9。频次≥154次的高频药物组合见表7。置信度≥0.93的关联药物情况见表8。核心药物关系图见图1(置信度≥0.90,支持度≥0.75)。

图1 张常喜治疗肺结节病的208首处方中核心药物关系图

表7 张常喜治疗肺结节病的208首处方中高频药物组合(次,频次≥154次)

表8 张常喜治疗肺结节病的208首处方中中药关联分析(置信度≥0.9)

2.6 新方聚类分析 基于聚类分析得到3个新方。见表9。

表9 张常喜治疗肺结节病的208首处方的新方聚类分析

3 讨论

中医古籍无肺结节病病名的相关记载,患者多因咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状就诊,或因体检发现结节而无明显症状。结合肺结节病临床表现及病理性质,可将其归于“咳嗽”“积聚”“肺积”“肺痹”等范畴。对于该病病因病机,《黄帝内经》指出“阴成形,阳化气”,即有形之邪的形成与阳气推动、温煦功能减退有关;《医林绳墨·积聚》记载:“积者,阴也。五脏之气,积蓄于内以成病也……症之所因,皆因痰之所起,气之所结耳……积者,痰之积也,血之积也。”五脏气机升降失常,水液停聚,郁久成痰,或血液运行不畅,形成瘀血。陈生教授利用扶正散结法联合自血疗法治疗肺结节病,收效显著[4];胡学军教授因人、因时制宜,采用扶正化痰散结、理气活血法治疗肺结节病,也取得满意疗效[5]。张常喜主任医师认为,依据该病病位及病理性质,可将该病归于“肺积”范畴,病机为本虚标实,以脏腑虚损为本,以痰浊、瘀血停聚为标;病位在肺,与脾、肝、肾关系密切;病因不外乎内、外两个因素,内因主要是素体禀赋不足、饮食不节、情志内伤、劳逸失度,外因主要是感受六淫外邪、烟雾尘霾。肺脾脏气虚衰,正气亏虚,卫外不固,外邪易乘虚而入。肺为娇脏,肺主气而司呼吸。外邪侵袭,导致肺气郁闭,气机升降失常,则咳嗽;肺气不足,则气短。脾胃虚弱,水湿运化无权,积而成痰饮、水湿,痰随咳出,则咳痰。肝主疏泄,肝气不畅,气机失调,可见胸闷。气为血之帅,气机运行不畅,日久血瘀、浊毒内生,郁结于肺而成结节,可无不适症状。气虚日久伤阳,致使肾阳气虚损,阳气推动温煦作用减退,可见乏力、气短、头晕等。本研究显示,有症状的患者以咳嗽、咳痰、气短、胸闷症状为主。

在治疗方面,该病应标本同治,补泻兼施。本研究结果显示,张常喜主任医师治疗肺结节病所用中药的药味以甘、辛、苦为主,药性以温、平、寒为主,归经以肺、肝、脾、肾经为主。甘温药物能补、能和、能缓,在温补肺脾的同时发挥化痰、活血、祛瘀之功;寒性药物防止甘温药物温燥太过,耗气伤阴。辛味药物能散能行,入肺经,具有发散、行血、行气功效,如当归、紫苏叶、猫爪草行气活血,化痰散结。苦味药物能泄能燥,如浙贝母、桑寄生味苦,燥湿化痰散结。本研究结果显示,张常喜主任医师治疗肺结节病所用中药多为补虚、化痰止咳平喘、解表类,符合肺结节病本虚标实的病机。分析化痰止咳平喘类药物未居用药首位的原因,一是肺积病程及疗程较长,疾病缠绵难愈,此类药物多苦、寒,易损伤机体正气,更不利于疾病恢复;二是补虚药物多以补气为主,可增强化痰止咳平喘类药物功效,如炒白术、党参、黄芪等药性平和,扶正不留邪,故补虚药居用药首位。解表类药物如防风、僵蚕、蝉蜕等透邪外出;痰浊、水湿、瘀血等有形实邪滞留于体内,可通过解表药给邪以出路。防风属风类药物,可调节人体脏腑经络、运行气血津液,具有调畅气机、振奋人体正气的作用。中医认为,“以通为补”,风药入肝经,可疏泄气机,疏畅肝木,通达气血。张常喜主任医师治疗肺结节病常用药物组合有川牛膝-防风、炒白术-牛膝、炒白术-防风、灵芝-浙贝母、党参-川牛膝。川牛膝滋补肝肾,防风辛散祛风,肝肾充盛,精血生化有源,同时用辛散药物,补而不滞;白术补益脾气,牛膝活血祛瘀,攻补兼施;炒白术-防风寓“玉屏风散”方义,白术健脾益气,防风祛风胜湿;灵芝补气止咳,浙贝母化痰散结;党参健脾益肺,川牛膝逐瘀通经。综上所述,张常喜主任医师治疗肺结节病以补益肺脾为本,兼以化痰祛瘀。

本研究聚类分析结果显示,治疗肺结节病的新方分为3类。处方1中炒白术、党参侧重补益脾气;芥子祛皮里膜外之痰;浙贝母化痰散结;灵芝补肺纳气;川牛膝逐瘀通经;防风祛风胜湿。该方可用于治疗症见胸闷气短、咳嗽咳痰、乏力、纳食减退等气虚痰凝型肺结节病患者。处方2中当归补血活血;熟地黄补血滋阴;夏枯草散结疏肝;猫爪草化痰散结;红景天益气活血;丹参活血化瘀;僵蚕入肺经,药性峻猛,具有逐瘀通经、软坚散结的功效。该方可用于治疗症见咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛及肩背疼痛等的痰瘀互结型肺结节病患者。处方3以金匮肾气丸为基础方,加仙茅补肾助阳,猪苓以利水渗湿,常用于治疗病程较久,症见畏寒、腰酸、喘促、乏力、水肿等肾阳虚型肺结节病患者。处方3与处方1合用,可温阳健脾益气;与处方2合用,可温肾助阳,化痰祛瘀。

综上所述,张常喜主任医师治疗肺结节病的基本治则为扶正祛邪,从补益肺、脾、肾入手,兼以疏肝理气、化痰祛瘀,用药以补虚类、化痰止咳平喘类、解表类药物为主。