徐子亮整体与局部相结合辨治溃疡性结肠炎临床经验※

段宁宁,王 永,,韩 斌,,徐子亮

(1.山东省济宁市中西医结合医院,山东 济宁 272000;2.徐子亮名中医药专家工作室,山东 济宁 272000)

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性肠道疾病,多数患者以腹痛、急/慢性腹泻或脓血便为主要临床表现,较难治愈,治疗时以减轻症状为主[1]。中医药治疗该病进行了多种尝试,取得了一些进展[2-3]。近年来随着电子结肠镜检查的普及,局部辨证逐渐受到重视。山东省名中医药专家徐子亮主任医师为山东省优秀中医临床人才,山东省中医药五级师承教育指导老师,从事中医临床工作30余年,致力于脾胃病和内科杂病的中医药诊疗研究。徐子亮主任医师诊治溃疡性结肠炎时,主张整体辨证结合镜下溃疡的局部表现进行综合论治,临床疗效显著,现将其经验分享如下。

1 思辨特点

1.2 整体与局部相结合 徐子亮主任医师认为,溃疡性结肠炎辨治当坚持“整体把握,局部入手”。整体把握,即要有底线思维,腹痛伴脓血便的患者首先要排除肠道恶性肿瘤,通过评估全身状况,结合腹部CT、电子结肠镜等检查,排除肿瘤和结核等疾病,然后进行中医辨证治疗或中西医结合治疗。局部入手,即把握溃疡镜下表现和患者局部症状,渗血、渗液代表病急,血热、湿盛或气虚;无渗血、渗液代表病缓,气虚或邪气未尽;腹痛剧烈代表瘀滞明显。将局部表现融入中医辨证要素中,结合全身辨证制定不同治法,或收敛,或止血,或活血,或温阳,或理气,或补虚等。此外,徐子亮主任医师指出,治疗溃疡性结肠炎必须调整饮食和情绪,清淡饮食、戒辣戒凉,保持心情舒畅,才能获得良效。

徐子亮主任医师认为,将局部辨证融入整体辨证之中,本质就是将现代医疗设备作为中医四诊的延伸,尤其是电子结肠镜检查,镜下溃疡形态可作为望诊的关键补充。

2 辨治思路

徐子亮主任医师认为,溃疡性结肠炎辨证需整体与局部、宏观与微观相结合,即全身状况与溃疡镜下表现相结合。溃疡的具体表现,如渗出情况、颜色、形态等对判断疾病虚实和用药均有指导意义。

2.1 整体辨证与局部辨证相结合 整体辨证,即根据患者体质、饮食规律、发病前的情况等全身状况,并结合舌苔、脉象进行辨证分型。局部辨证,即根据溃疡镜下表现判断溃疡所处阶段,进而指导临床用药。

2.2 追溯病因,分型论治 溃疡性结肠炎发病与患者自身免疫功能有关,亦与饮食习惯相关。徐子亮主任医师根据文献结合临床实践认为,饮食不节是本病发病主因之一[4]。或平素嗜食肥甘、辛辣刺激之品,导致湿热下注于大肠,迫血妄行,表现为大便带血、色鲜红,镜下溃疡呈鲜红色,此类患者多伴大便黏腻不爽、肛周及会阴潮湿等湿热表现。或脾胃气滞,肠道气机不利,瘀血内阻,损伤血脉而成溃疡,表现为腹痛明显,大便带血、色暗红甚至黑色,镜下溃疡暗红,此类患者多伴腹部胀满、疼痛明显等瘀血表现。或情志不舒,气机郁滞,进而损伤脾胃,出现腹泻,部分转化为溃疡,镜下可见溃疡淡红色或白色,此类患者多伴情志忧伤病史。或有久治不愈者,腹痛、腹泻不明显,但反复发作,镜下溃疡呈灰白色甚至褐色,渗出不明显。综上,溃疡性结肠炎大致可分为大肠湿热、瘀血阻络、肝气郁结、正虚邪恋4个证型进行论治。

3 治则治法

3.1 治则 徐子亮主任医师根据临床经验,总结溃疡性结肠炎的3个治疗原则。第一,必须完善相关辅助检查,腹部CT和电子结肠镜应为首选,以排除肿瘤和结核等疾病。第二,若合并肠息肉、肠炎或其他疾病,须采取中西医协同诊治。第三,中医药辨证先整体、后局部,以提高疗效。

3.2 治法用药 徐子亮主任医师认为,溃疡性结肠炎的治疗应当中西医结合。对于合并其他疾病者,以及急性期症状明显、出血较多、疼痛剧烈者,应在循证医学原则下,采取中药、抗生素、免疫制剂、灌肠等多手段联合治疗,以尽快改善症状,减轻患者痛苦。急性症状控制、诊断明确后,可单独应用中药进行治疗。

(1)大肠湿热证 治以通腑泄热,湿热除,则肠络复。徐子亮主任医师认为,此证常见于疾病初期或急性期,且伴有溃疡渗血、渗液。本病湿热下注证分为3类:由嗜食肥甘厚味导致者,为脾胃湿热,多流注于大肠;由饮酒导致者,为肝胆湿热,多流注于精室宗筋;膀胱湿热,亦流注于精室溺窍。治当清利湿热,常用药物有黄芩、黄连、栀子、大黄、滑石、石膏、竹茹等。腑实者,加枳实、绞股蓝;伴尿道灼热者,加木通、车前草;“肺与大肠相表里”,伴肺热黄痰者,可加桑白皮、清半夏。

(2)瘀血阻络证 治以健脾活血,血脉通,则不痛。此证常见于病情稳定期,渗血、渗液停止,因食物经过肠道刺激溃疡,多有腹痛症状。“不通则痛”,此证多见于实证,病久气虚血瘀者亦可见。治疗时常用当归、鸡血藤、艾叶等活血化瘀之品;同时配伍健脾益气药物以固本,如党参、黄芪、白术等;亦注重活血止血药的应用,如艾叶炭、炒当归等。此外,徐子亮主任医师对于大黄的应用经验丰富,认为大黄不仅通腑泄热、活血化瘀,还擅长推陈致新,对促进溃疡面愈合有特殊作用。

(3)肝气郁结证 治以疏肝理气,气机调,则诸症消。此证常见于女性患者,腹痛与脓血便不明显,发病与情志变化密切相关。治疗时常用柴胡、郁金、玫瑰花、川楝子等。“肺与大肠相表里”“肺合皮毛”,徐子亮主任医师认为发汗最能解郁,因此常配伍麻黄、桂枝等以增强疗效。

(4)正虚邪恋证 治以补虚扶正,正气足,则邪不复。此证常见于老年患者或疾病恢复期和稳定期患者,症状不明显,但常反复发作。治疗本证患者时补虚是关键,常用药物有黄芪、党参或人参、白术、当归等,必要时兼以补肾健脾。此外,患者日常生活中需结合饮食调养和运动养生,以提高疗效。

4 验案举隅

4.1 清利湿热案 患者,男,45岁,2021年7月21日就诊。主诉:腹痛伴脓血便10 d。患者平素饮酒、食辣,大便黏腻不爽,肛周潮湿。初起大便带血认为是痔疮发作,未重视,腹痛明显,自服左氧氟沙星片无效。患者体胖,语声响亮。刻下症:腹痛,每日排便1～3次,有脓血,颜色鲜红,口苦,舌红,苔黄,脉弦数。腹部彩超未见明显异常。大便常规:红细胞(+++),白细胞(++)。血常规:白细胞计数、红细胞、血红蛋白计数正常。专科查体:腹胖,全腹软,左下腹压痛明显,未触及包块及反跳痛。肛肠科门诊会诊检查可见内痔。电子结肠镜检查:降结肠肠壁可见两处溃疡面,呈鲜红色,有渗血,大小如一元硬币。西医诊断:溃疡性结肠炎,内痔。中医诊断:便血,大肠湿热证。治则:通腑泄热。给予自拟清肠方。组成:酒大黄9 g,枳实9 g,栀子6 g,黄芩片9 g,生石膏30 g(先煎),车前草15 g,竹茹9 g,酒萸肉15 g。7剂,每日1剂,水煎服,嘱患者戒烟酒、忌辛辣。2021年7月28日二诊:患者排便次数减少,带血量及脓性分泌物减少,口苦减轻,肛周潮湿及大便黏腻减轻,舌红,苔薄黄,脉弦。前方有效,继予清利湿热之法,加健脾药物。调方:黄芩片减至6 g,生石膏减至15 g(先煎),车前草减至9 g,加麸炒白术9 g,麸炒山药15 g,炒陈皮6 g。7剂,煎服法同前,嘱患者戒烟酒、忌辛辣。2021年8月4日三诊:患者大便脓血基本消失,腹痛明显减轻,其余症状均减轻或消失。嘱患者忌辛辣3个月,参苓白术丸服用两周善后。

按语:该患者腹痛伴有脓血便,电子结肠镜检查发现溃疡,诊断为溃疡性结肠炎。徐子亮主任医师认为,该患者平素饮酒、食辣较多,导致湿热内蕴,脾失健运,湿热下注于大肠,损伤血络,迫血妄行,发为溃疡。肛周潮湿、大便黏腻、舌红、苔黄腻、脉弦数,均为湿热之象。此证型患者出血,治疗时最忌止血,治当清利湿热,湿热不除,出血不止。方中酒大黄通行上下,清热解毒,推陈致新;枳实通腑,引气下行;栀子、黄芩清胃肠湿热;车前草清利小便,使湿热从小便出,同时取“利小便实大便”之意;“肺与大肠相表里”,以石膏降肺气,清肺热;竹茹善清胆腑郁热;以上药物均为清湿热而用。酒萸肉乃固本所需,以达祛邪不伤正之目的。诸药共用,清湿热之力较强。二诊时患者效果明显,湿热已除大半,应同时健脾,脾健则湿热不留,故加白术、山药、陈皮,标本兼治。湿热型溃疡性结肠炎治疗得当,见效较快,但饮食稍有不当则容易复发,所以忌口是预防湿热型溃疡性结肠炎的关键。

4.2 活血通络案 患者,男,34岁,2021年9月4日就诊。主诉:小腹坠痛伴大便带血21 d。大便干燥时腹痛和出血加重,大便表面无明显脓性分泌物。在当地卫生院诊断为内痔,使用药物塞肛治疗无效。患者体形中等,语声响亮,口干不欲饮。刻下症:腹痛,小腹有下坠感,每日排便1次,带血,色暗红,失眠多梦,焦虑,舌暗红,苔黄偏干,脉滞涩。盆腔CT未见明显占位病变。大便常规:红细胞(+++),白细胞(+)。血常规:白细胞计数正常,红细胞(-),血红蛋白109 g/L,偏低。专科查体:腹微胖,全腹软,脐周压痛(+),未触及包块及反跳痛。肛肠科门诊会诊检查可见内痔。电子结肠镜检查:横结肠肠壁可见散在溃疡面,似皮肤撕裂状,呈暗红色,有渗血,范围约30 cm。西医诊断:溃疡性结肠炎,内痔。中医诊断:便血,瘀血阻络证。治则:活血止血。给予自拟活血止血方。组成:党参片9 g,麸炒白术9 g,茯苓12 g,炒陈皮6 g,大黄9 g,艾叶9 g,地榆12 g,生地黄30 g,马齿苋15 g,白茅根15 g,牡丹皮30 g。7剂,每日1剂,水煎服,嘱患者戒烟酒,忌辛辣。2021年9月12日二诊:患者腹痛减轻,大便带血量减少,口干、口渴减轻,睡眠改善,舌暗红,苔薄黄,脉涩。前方有效,守方继进7剂,嘱患者戒烟酒、忌辛辣。2021年9月19日三诊:患者腹痛及大便带血基本消失,睡眠明显改善,嘱其忌辛辣3个月,定期复查电子结肠镜。

按语:该患者腹痛伴有血便,电子结肠镜检查发现点/片状溃疡,可诊断为溃疡性结肠炎。徐子亮主任医师认为,该患者口干不欲饮,伴有焦虑,提示可能有下焦瘀血,镜下溃疡色暗红、脉涩可为佐证。脾统血,心主血脉,血证当从心、脾论治,治当活血止血。选用党参、白术、茯苓、陈皮健脾,以增强脾统血之力;心主血脉,牡丹皮可收心火,使血行于脉道而不溢;生大黄推陈致新,祛瘀血,生新血;地榆、马齿苋凉血止血;地黄、白茅根生津止渴;艾叶通经活血。全方以健脾活血为主,达止血止痛效果。

4.3 疏肝理气案 患者,女,42岁,2022年3月6日就诊。主诉:小腹隐痛6个月,偶有大便带血。患者平素生活压力较大,多愁善感,情绪低落时腹痛较为明显,一直未进行治疗。患者中等体形,语声一般,常叹息。刻下症:小腹痛,间歇性发作,有时大便带血,颜色呈淡红色,舌淡红,舌体两侧边缘发青,苔薄白,脉弦细。查体:腹部平软,无明显压痛,未触及包块。妇科彩超排除子宫肌瘤,泌尿系彩超排除结石、肿瘤等病变。肛肠科门诊会诊未发现明显内痔或肛裂存在。大便常规:红细胞(+),白细胞(-)。血常规:白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白计数均正常。电子结肠镜检查发现,乙状结肠内壁存在大小不等的溃疡面3个,色淡红偏白,其中1个有点状出血。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:腹痛,肝气郁结证。治则:疏肝理气止痛。给予柴胡疏肝散合逍遥丸加减。组成:柴胡6 g,陈皮6 g,当归15 g,白芍9 g,川芎6 g,大蓟9 g,川楝子6 g,乳香9 g,大枣12 g,生姜6 g。14剂,每日1剂,水煎服。嘱患者忌辛辣、调畅心情。2022年3月13日二诊:患者心情好转,腹痛较前减轻,大便仍带血,血量和次数均减少,舌淡,舌体两边已无青色,苔薄白,脉弦细。效不更方,继服14剂,后给予消炎丸善后。

按语:中年女性腹痛要注意鉴别诊断,排除泌尿系炎症和结石、妇科肿瘤与附件炎、阑尾炎等。此类患者诊疗时要注重整体把握,同时借助现代诊疗设备全面筛查,确诊后发挥中医药优势,方可取得良好疗效。该患者经电子结肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎,平素多愁善感导致腹痛发作,西医诊断与中医诊断明确无误。电子结肠镜检查局部溃疡呈淡红色,偏白,出血量少,说明为缓慢进展期,与肝气郁结致病相符,治以疏肝理气。柴胡疏肝散疏肝解郁,考虑患者正值劳心劳力之年,故合逍遥丸组方,既能疏肝,又能健脾养血,加一味大蓟意在止血。二诊时患者诸症减轻,说明方证相应。虽然一诊方中有当归、川芎,但意在活血导气,不会导致出血增加,因此无须变方。

4.4 补虚扶正案 患者,男,66岁,2021年11月9日就诊。主诉:患者腹部隐痛半年,有时大便带脓,偶尔带血。患者年轻时曾患溃疡性结肠炎,服用中药后数十年未发作;半年前腹痛复作,时伴脓血便,至今严重影响生活,遂来就诊。患者中等体形,语声一般,性格内向。刻下症:腹部隐痛,大便伴少量脓性分泌物,舌淡少津,苔薄白,脉沉细。查体:腹部平软,无明显压痛,未触及包块。盆腔CT检查排除肿瘤等病变。大便常规:红细胞(+),白细胞(-)。血常规:白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白计数均正常。电子结肠镜检查:横结肠内壁溃疡面1个,色灰白,少量脓性渗出。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:腹痛,正虚邪恋证。治则:扶正祛邪。给予参苓白术散合金匮肾气丸加减。组成:党参片9 g,麸炒白术9 g,茯苓12 g,炙黄芪30 g,炒陈皮6 g,山萸肉15 g,熟地黄9 g,麸炒山药15 g,炮附片6 g(先煎),肉桂6 g,牡丹皮9 g。14剂,每日1剂,水煎服。嘱患者忌生冷、忌辛辣、多休息。2021年11月16日二诊:患者自觉全身轻松,食量增加,体力较前增加,腹痛明显缓解,大便带脓血明显减少。守方继进14剂,并给予参苓白术丸合金匮肾气丸连续服用1个月善后。

按语:正虚邪恋证常见于久病不愈者。该患者数10年前曾患溃疡性结肠炎,虽新发腹痛半年,但推测其溃疡已长期存在,只是症状未显。该患者本就多劳体弱,加上病邪侵袭,长期损耗正气,结合局部溃疡色灰白,非红、肿、渗血等急性期表现,证实邪气仍在,但并不旺盛。患者脓血便并不经常出现,治疗以扶正气为主。参苓白术散治疗溃疡性结肠炎疗效显著,与金匮肾气丸合用,脾肾双补,尤其适用于年高者[5]。

5 小结

随着现代工业的发达和精密仪器设备的不断升级,现代医学诊断和治疗越来越内镜化和精细化。将现代设备的诊察结果纳入中医整体辨证论治体系,是中医药学现代化和不断取得前进的方向之一。徐子亮主任医师根据整体观念,结合病情轻重缓急,将肠壁的镜下表现融入中医证型分析,探索整体与局部、宏观与微观辨证相结合的新方法,既拓展了中医望诊的范围,又能精准地把握局部病变的特征,从而提高临床辨证的准确性,值得进一步推广应用。