26 例女童阴道异物临床诊疗分析

林瑾

阴道异物在临床上时有发生, 女童阴道异物少见。随着我国儿科的进一步发展, 临床上发现女童阴道异物的比例也逐渐升高。阴道异物大多见于3～5 岁或9～13 岁青少女［1-3］。本院门诊中发现3～10 岁幼女发生率高, 月经初潮后未见, 可能和经血冲出有关。临床诊治中因为病史不清, 反复发作时间长, 难以直接检查。首诊医师认识不足, 家长不接受等各种原因, 特别容易导致漏诊及误诊。若长期阴道异物滞留可能导致直肠阴道瘘、泌尿系感染等严重并发症［4］, 严重者可以造成阴道损伤、粘连, 异物移位、包裹［5］。目前我国临床以儿童宫腔镜为诊断金标准, 现回顾性分析本院小儿妇科门诊2017 年1 月～2022 年1 月发现并诊疗的女童阴道异物26 例患儿的临床资料, 探讨女童阴道异物的临床特点及常规治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院小儿妇科门诊2017 年1 月～2022 年1 月31 日发现并诊疗的26 例女童阴道异物患儿作为研究对象, 年龄2 岁10 个月～9 岁11 个月,平均年龄5.59 岁；病程7 d～1 年6 个月, 平均病程3.8 个月。临床表现主要为外阴瘙痒, 阴道分泌物异常,甚至异常阴道流血等, 且多数外院反复就诊治疗效果较差。亚裔女童的月经初潮平均年龄为12.5 岁, 10 岁前发现阴道出血多为异常情况［6,7］, 我国临床中也发现女童阴道异物的年龄较集中在3～10 岁, 故本文研究对象均选取≤10 岁的女童期。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①根据临床表现、相关诊断标准［8］、体格妇科检查、临床影像学检查共同确诊为阴道异物；②均≤10 岁, 均无性生活及性暴力史；③临床资料详细完整；④患儿及家属了解病情并同意治疗。

1.2.2 排除标准 ①全身性感染；②血液病、恶性肿瘤疾病、确诊严重器质性疾病等；③家长不同意诊疗计划者。

1.3 临床表现及相关检查 主要临床表现为阴道分泌物增多, 有脓性、血性、脓血性分泌物, 多伴异味感明显。分泌物若长时间刺激外阴可发现同时患有外阴炎,外阴红肿、肛周炎、皮疹、搔抓皮损等。有些患儿可诉外阴疼痛感, 有的患儿出现尿频、尿急、尿血等泌尿系统症状。X 线检查有利于金属异物的诊断, 彩超在诊断阴道异物方面有很大作用。外观视诊可见外阴及阴道口周围的皮肤黏膜出现充血潮红, 部分湿疹样改变。

1.4 问诊及家庭情况 对患儿病程中监护人进行了解后发现, 父母及老人共同监护生活17 例(65.4%), 老人监护9 例(34.6%), 其中单亲及再组家庭3 例(11.5%)。缺乏详细病史22 例(84.6%), 提供可疑异物置入病史3 例(11.5%), 仅1 例(3.8%)可提供明确异物置入病史,且为第二次塞入阴道异物患儿。

1.5 诊疗方法

1.5.1 彩超检查 详细询问病史情况, 取阴道分泌物送检及生殖道培养。所有患儿均详细询问病史, 或有无自行塞异物史, 均进行外观详细检查, 有无肉眼可见

1.5.2 阴道异物取出术 若妇检、肛门检查发现明显外阴阴道异物, 在充分考虑患儿处女膜孔大小情况下,详细告知家长同意及患儿配合情况下, 可行彩超引导下钳夹异物术。生理盐水湿润阴道后使用儿童耳用钳或蚊氏钳。大的钝性异物, 可配合用肛诊推移将异物推出阴道。女童配合性较成人明显较差, 处女膜孔小,妇科处理有一定困难, 一定要和家长沟通, 取得同意及安抚患儿。年幼患儿可由家长抱着取膀胱截石位。

1.5.3 术后治疗 术后采用常规阴道炎治疗三部曲：除湿止痒洗液坐浴2 次/d;康复新液外敷2 次/d;氧氟沙星滴眼液数滴滴入阴道1 次/d, 滴入治疗后静卧5 min 后起身走动5 min。1 周后复诊, 待培养结果回报,必要时根据药敏结果口服抗菌用药。在氧氟沙星滴眼液进行阴道冲洗下, 少量炎症分泌物或少量纸屑样异物可继续排出, 同时有消炎作用。

1.5.4 宫腔镜检查 若反复久治不愈, 再建议到上级阴道异物, 均行妇科及阴道(经腹及外阴)彩超检查。本院彩超检查仪器均选择GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪, C1-5 或9-LD 探头。经腹部及外阴在其膀胱适度充盈的情况下检查儿童子宫及阴道。从纵、横、斜等各个角度扫看妇科及阴道情况, 若发现高回声等异常回声, 调整探头异常点多方位多方面扫描, 以确定异常回声的形状、位置、大小等。若发现金属样物可行X 片检查。正常女童的阴道应该为生理性闭合, 超声显示条状低回声, 又有也有少许气体高回声。但有异物时声像图特点：阴道腔增宽可能, 多数为出现强回声, 有时团块状, 少数为不均质回声, 甚至可发现多个强回声影, 不伴有血流信号。见图1, 图2。医院行宫腔镜下阴道探查、排除其他阴道畸形及阴道异物检查, 不影响患儿后续发育及处女膜完整, 定期随访。

图1 阴道异物彩超显示强回声图像

图2 阴道异物彩超显示强回声团

2 结果

2.1 临床表现及取出异物情况 26 例患儿中, 临床表现为阴道流血水或血样分泌物16 例(61.5%), 阴道流脓或黄绿色脓水样分泌物10 例(38.5%), 伴外阴疼痛感或尿痛感8 例(30.8%), 大多伴有明显异味。取出阴道异物类型分别为金属小发卡1 例(大小约1 cm×3 cm, 已明显生锈), 棉絮样、纸样物10 例(大小从0.5～3.0 cm不等, 1 cm 左右多见), 头绳样1 例, 头发丝团样物1 例,柚子软皮1 例, 泥沙样性质不明异物2 例, 不明异物但彩超提示强回声8 例。见表1。另2 例转上级医院进一步宫腔镜检查, 1 例取出可疑米粒样物少许, 1 例随访失联部分阴道异物见图3。

表1 阴道异物取出情况(n)

图3 小儿妇科门诊取出的部分阴道异物

2.2 诊疗疗效及预后 女童配合彩超引导下异物取出术, 经外阴坐浴、阴道滴药、抗炎等对症治疗后, 随访24 例, 均未再复发；2 例转上级医院宫腔镜术后也未复发。术后1、3 个月电话随访均未见异常。

3 讨论

女童及18 岁以下的青春期女孩都可能出现阴道出血、阴道异常分泌物等现象, 家长习惯性认为孩子小, 不太可能出现炎症、异物等情况, 忽略了病程, 容易漏诊。目前门诊就诊的突出表现就是我国女童家属普遍认为检查可能损伤处女膜, 限制了儿童妇科发展。其实由于女童年龄小, 好奇, 且青春期前女童的生殖器官发育未成熟, 阴道上皮薄, 伸展性小, 皱襞少, 并且儿童雌激素水平低下, 阴道上皮细胞缺少糖原导致pH值为5.5, 导致自然防御功能较成人低下, 女童外阴炎、阴道炎的情况时有发生［9,10］。特别有异物进入阴道后,更加容易发生感染情况, 甚至不规则阴道出血。人体的生理结构中, 阴道是富有弹性的肌性管腔, 一般情况下异物不容易自行掉出。中国目前小儿妇科门诊及专科医师十分匮乏, 现在开始了解到了女童阴道异物的可能性, 特别是反复诊疗后效果不好的女童患儿, 开始引起重视, 但仍然不知道如何处理女童阴道异物。目前小儿宫腔镜等阴道内镜的使用, 对保护女童处女膜起到了很大的作用［11］。但有资历进行女童宫腔镜检查的医师少, 以及医院儿童宫腔镜的引进少, 普通儿科和妇科门诊医师应该如何提高诊疗阴道异物水平, 是关注的重点, 对后续的治疗也有很大的指导意义。

超声检查无副反应、无疼痛, 是诊断女童阴道异物的理想检查手段, 有一定的特点和检查技巧。正常女童的超声图像为：子宫幼儿子宫, 形态平直, 子宫体和子宫颈比例为1∶1, 子宫内膜纤细。阴道呈闭合状态,中央可以显示线状低回声。若金属物可拍片显示［12］。若患儿及家长可以提供明确的异物置入史, 其病史可以协助诊断, 但是有时幼儿认知不明, 受年龄、害怕家长责骂等心理影响, 往往无法及时表述情况, 容易延误治疗的最佳时机。所以, 若有反复异常阴道异常分泌物,建议常规完善彩超检查。

若当场未取出明确异物, 也可以针对炎症进行消炎治疗, 关键在于滴入阴道冲洗治疗, 体积较小不好取出的异物也可以冲出阴道。当然在检查外阴的同时,要注意检查尿道、肛门的情况, 比如尿道肉阜、尿道黏膜脱垂、小儿肛裂等情况, 与阴道出血鉴别诊断。

同时, 目前我国对于学龄前女童的性教育内容及实施尚处于开始状态, 建议家长、幼儿园、学校加强健康宣教, 正确引导患儿特别是幼女的好奇心, 不穿开裆裤, 及时治疗外阴瘙痒等炎症, 避免自行塞入异物的举动, 加强女童的自我保护意识。从心理学看, 女童性心理有2 个敏感期, 一个是青春期, 另一个就是3～5 岁时期［13］。本文中出现的1 例患儿5 岁, 家长描述曾鼻腔、阴道塞入异物共3 次病史, 虽然病例较少见, 也可以体现出这个时期的儿童对身体构造的探索进入高峰期, 除了好奇心, 是否本能更为了吸引家长的重视。儿童的不配合性和特殊生理结构, 使得幼女阴道异物比较成人更难诊断及取出, 更需要专科医师的耐心询问及细致检查和丰富的经验。应当牢固建立女童对隐私部位的保护意识, 特别建议增加患儿和父母相处的时间, 增加户外运动时间。家长要多加留意, 一旦发现患儿不适及时就医, 加强儿童自我保护意识。

综上所述, 宫腔镜仍作为女童及青春期女童阴道异物诊疗的金标准, 在没有条件进行儿童宫腔镜的普通儿科和妇科门诊, 必须先提高幼女及青春期女孩异物可能性的警惕, 防止漏诊误诊, 及时转诊到小儿妇科专科门诊。对反复出现异常分泌物的情况, 必须完善彩超等相关检查, 发现可疑异物时可先行彩超引导下阴道下异物取出术, 术后采用常规阴道炎治疗三部曲,根据药敏结果口服抗菌用药。若仍有不规则阴道异常分泌物甚至出血等, 需要全身麻醉下儿童宫腔镜进一步检查。同时, 加强健康宣教也极其重要, 预防重于治疗。