危重儿童连续性血液净化改良管路采血的应用

刘紫徽,霍佳雯,李君军,邓莉莉

(1. 湖南省郴州市第一人民医院,湖南 郴州 423000;2. 南华大学附属第二医院,湖南 衡阳 421000)

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)是让血液通过体外半透膜缓慢清除水分和溶质的一种治疗技术[1]。随着儿童危重症学科和CBP技术的发展,CBP技术在儿童中的应用越来越广,可有效治疗急性肾损伤、液体超负荷、严重全身炎症反应性疾病、自身免疫性疾病和代谢性疾病等急危重症[2-3]。美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(KDOQI)推荐将枸橼酸钠(RCA)作为CBP的首选抗凝方案,儿童患者也可以采用该方案[4-5]。相较于其他抗凝方式,RCA-BPD具有更多优点,例如抗凝效果好、透析滤器寿命长、出血并发症少、炎症因子清除率高等[6]。然而,RCA-CBP治疗可能会引起一些不良反应,包括低钙、高钠等电解质紊乱,代谢性碱中毒,低血糖等[7]。因此,在RCA-CBP操作过程中,需要定期采集血标本进行电解质、血糖和血气分析等监测,以便调节CBP治疗参数[8]。然而,在临床实践中,频繁进行外周血管反复穿刺采血可能会给患儿带来极大痛苦,并增加出血、皮下瘀斑和血肿等并发症的发生风险,同时也增加了RCA-CBP治疗的操作难度[9]。在文献中已经有报道成人RCA-CBP可以使用管路采血来替代血管采血进行部分生化检测[10-12]。然而,儿童在生理和病理情况上与成人均有所不同,因此在儿童RCA-CBP治疗过程中,管路采血是否可以替代血管采血是值得研究的。本研究通过比较儿童在RCA-CBP治疗过程中管路采血和血管采血所得到的电解质、血糖和血气分析检测结果之间的差异,来探讨管路采血是否可以替代血管采血的可行性。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2021年7月至2023年7月郴州市第一人民医院ICU行RCA-CBP治疗的60例患儿纳入研究,其中男33例,女27例,年龄0.5～12岁,平均年龄为(4.27±1.06)岁。基础疾病包括:急性肾功能损伤35例,多脏器功能衰竭12例,爆发性心肌炎5例,溶血尿毒综合征4例,噬血细胞综合征4例。

1.1.2纳入标准 ①接受枸橼酸钠抗凝的CBP治疗,需要进行电解质、血糖和血气分析监测;②年龄在28 d～14岁的儿童;③患儿监护人签署知情同意书。

1.1.3排除标准 ①治疗过程中动静脉反接者;②肝功能衰竭患儿;③凝血功能障碍患儿。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.1.4仪器与试剂 仪器设备使用费森公司生产的血滤机(型号:Multifiltrate),滤器(型号:AV400s/AV600s/AEF03),一次性无菌单针双腔中心静脉导管套件(直径分别为6.5Fr/8.5Fr/12Fr)以及沃芬公司生产的床旁全自动血气分析仪(型号:GEM Premie-r3000),抗凝采用4%枸橼酸钠溶液(四川绵竹鸿基制药有限责任公司,批号H20055065,规格为200 mL:8 g)。

1.2方法

1.2.1连续性血液净化治疗方法 采用了连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)的枸橼酸钠抗凝模式,血流速度设定在每公斤体重3～5 mL/min。初始枸橼酸钠的用量设置为血流速度乘以1.6 mL/min,治疗剂量为每公斤体重25～35 mL/min。在管路连接过程中,先进行肝素预充,然后再填充生理盐水到管路中。当管路+滤器的容积超过患儿血容量的10%,则使用去白细胞悬浮红细胞、血浆或稀释的白蛋白来填充管路。动脉和静脉通过正接方式连接,4%枸橼酸钠通过动脉引血端以三通连接方式输液泵泵入,10%葡萄糖酸钙通过静脉回血端以三通连接方式由微量泵泵入,并根据患者血液中离子钙(iCa2+)浓度进行调整。

1.2.2采血方法 采用改良的管路采血方法,无需中断治疗,在输入枸橼酸钠前,将带有一个肝素帽的三通连接在动脉引血近心端,接下来,准备一个1 mL的采血针筒,并排除空气,使用直径在20号以下的针头,然后,对采血点进行规范消毒,并快速顺时针旋转三通180°,以使肝素帽端与血液联通。在3～5 s内,采集0.5 mL的血液净化管路血样。采集完成后,立即逆时针旋转三通180°,并同时抽取血管血样。采血之后,立即进行床旁化验。

2 结果

2.1两种采血方法电解质和血糖对比结果 管路采血标本与血管采血标本之间的钠、钾、离子钙和血糖结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两种采血方法电解质和血糖比较结果 单位:mmol/L

表2 两种采血方法血气分析比较结果

2.3两种采血方法Na+、K+、iCa2+、Glu、pH、BE的一致性比较 经Bland-Altman 分析Na+1.67%(1/60)的点在95%一致性界限以外,差值的绝对值最大为5.46 mmol/L;K+3.33%(2/60)的点在95%一致性界限以外,差值的绝对值最大为0.42 mmol/L;iCa2+3.33%(2/60)的点在95%一致性界限以外,差值的绝对值最大为0.21 mmol/L;Glu 5.00%(3/60)的点在95%一致性界限以外,差值的绝对值最大为1.51 mmol/L;pH 10.00%(6/60)的点在95%一致性界限以外,差值的绝对值最大为0.15;BE 6.67%(4/60)的点在95%一致性界限以外,差值的绝对值最大为4.15。见图1。

注:A. Na+一致性比较;B.K+一致性比较;C.iCa2+一致性比较;D.Glu一致性比较;E.pH一致性比较;F.BE一致性比较。图1 两种采血方法Na+、K+、iCa2+、Glu、pH、BE一致性比较结果

3 讨论

传统的管路采血方式存在一些不足,包括繁琐的操作步骤、需要暂停治疗以及容易导致机器报警和缩短滤器使用寿命[13]。相比之下,改良后的管路采血方式操作更加简便,不需要暂停治疗。改良方式是在输入枸橼酸钠之前的动脉引血近心端连接三通和肝素帽。在不采血的时候,肝素帽不与血液联通,只有在准备采血时,快速旋转三通180°将肝素帽与血液联通。使用1 mL采血针筒,排尽空气,并选择20号以下直径的针头。对肝素帽采血点进行规范消毒,并在3～5 s内采集血透管路血0.5 mL。采集完毕后再次快速旋转三通180°,使肝素帽采血点与血液不再联通。通过这种改良的管路采血方式,可以提高采血效率,减少机器报警,并延长滤器的使用寿命。因此,改良的管路采血方式相比传统方式更加简便,不需要暂停治疗,具有更好的效果。本实验显示,改良的管路采血方法不会破坏管路的密闭性,也不会影响滤器的正常使用,而且不会导致血滤机故障。这种方法简化了管路采血的操作步骤,因此可以被临床推广。此外,还可尝试在此基础上设计出专用的采血连接管路进一步增强操作的便捷与安全性。需注意的是在进行导管采血时需要注意速度不可过快,由于速度过快会导致采血点管内负压过大,有使枸橼酸钠逆流的可能,影响检测结果。当离子钙检测结果相差较大时须复测,所以在管路采血时不宜太快,本实验经验为一次管路采血时间应>3 s。

综上所述,儿童RCA-CBP治疗中,管路采血可替代外周血管采血监测电解质、血糖及部分血气分析指标。在危重症儿童救治过程中,血管条件差,往往存在有效循环血容量不足或四肢水肿等情况,外周血管穿刺困难。RCA抗凝连续性血液净化治疗需要多次采集血标本监测电解质、血糖和血气分析等,管路采血替代血管采血的方式值得临床推广。

本研究局限性:①本研究纳入的是管路为正向连接的情况,而由于儿童血管条件因素,有时治疗需反向连接才能引血顺畅,故还需要进一步探讨管路连接为反向时的情况;②RCA-CBP治疗模式有多种,本研究只纳入了最常用的CVVH模式,在其他治疗模式中的适用性仍需进一步研究。