电针联合泼尼松治疗Duchenne型肌营养不良的临床疗效观察

欧梦迪,汪昌,喻绪恩,,周洁,余亚运,沙从波,石永光

(1. 安徽中医药大学研究生院,安徽 合肥 230031;2. 安徽中医药大学神经病学研究所附属医院,安徽 合肥 230061)

Duchenne型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy,DMD)是一种致命的X连锁隐性遗传性肌肉疾病[1],患病率为1/5 000[2],临床特点为进行性近端肌无力[3],是进行性肌营养不良症中最严重的类型之一。DMD患儿因先天禀赋不足,精亏血虚,不能充分濡养肌肉筋骨,进而出现肌无力、肌萎缩,DMD的中医研究相对匮乏[4]。发展至今,DMD的诊断相对容易,通过适当的临床识别和基因检测,可以实现早期诊断[5]。迄今,DMD尚无有效的治疗方法,但其病情进行性加重,致死致残率极高,因此寻找DMD有效的治疗方法是临床医师亟待解决的难题[6]。众多文献研究表明,糖皮质激素可增加DMD患者的肌肉力量和功能[7],但单纯激素治疗,长期使用副作用明显,可出现肥胖、身材矮小、血压升高、血糖升高、骨质疏松、应激性溃疡[8]、库欣综合征及股骨头坏死等不良反应[9]。众多中医根据“治痿独取阳明”的原则,在临床开展针灸治疗DMD并取得了良好的疗效。而电针法是现代康复医学与传统医学结合的产物,在众多动物试验中电针法可有效地改善肌肉萎缩,提升肌力。因此本团队基于临床长期探索,使用中西医结合治疗DMD[10]。现将电针联合泼尼松治疗结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 本研究选取2019年1月至2021年12月就诊于安徽中医药大学神经病学研究所附属医院的住院明确诊断为DMD的患者,共28例,均为男性。参考《中国假肥大型肌营养不良症诊治指南》[11]的临床诊断并结合进行性肌营养不良(DMD型)的临床表现,现制定其西医诊断标准:①临床以对称性进行性近端肌无力,小腿腓肠肌假性肥大,Gowers’征阳性等为主要临床表现;②X连锁隐性遗传的家族史;③血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)明显升高;④肌电图示肌源性损害;⑤肌肉病理符合肌营养不良样病理改变;⑥肌肉免疫病理示dystrophy-Rod区,C端及N端表达完全缺失,见图1。本研究纳入的患者均符合⑥或⑥加上述1个或几个其他临床表现。患者及监护人签署知情同意书,本研究经安徽中医药大学神经病学研究所附属医院伦理委员会批准,伦理审查号:2018伦字(21)号。

注:A.表达完全缺失;B.dystrophin表达正常。图1 肌肉免疫病理(×200)

1.2纳入与排除标准 (1)纳入标准:①经免疫组化检测显示Dys蛋白完全缺失;②能独立完成4阶梯试验、10米步行测试、6 min步行距离测试的患者。(2)排除标准:①患儿病情危重,或合并严重心脏系统、呼吸系统、肝肾和血液系统等疾病者以及患有精神病者;②肌电图提示以神经源性损害为主的患者;③免疫组化检查Dys蛋白表达非阴性的;④有药物、电针过敏史,或电针不能忍受及晕针者。(3)最终剔除与剥落:①患者或家属依从性差,不能按照要求参与临床试验,出现不规范的使用药物影响其疗效判定者;②在治疗过程中患者出现了不良事件或并发症及非常规的生理变化,不宜再继续参与试验者;③自行退出者。

1.3治疗方法 将符合纳入标准的28例患者随机分成两组,电针联合泼尼松治疗(治疗组)为14例,单纯使用泼尼松治疗(对照组)为14例。治疗组给予电针联合泼尼松口服治疗,对照组采用单纯口服泼尼松治疗。参考《黄帝内经》及《经络与腧穴》第九版(中国中医药出版社),并结合相关文献报道[12-13]和本院名老中医胡纪源、韩咏竹临床经验,选择手足阳明经穴,上肢选肩髃(双)、曲池(双)、手三里(双)、偏历(双);下肢选:髀关(双)、伏兔(双)、足三里(双)、下巨虚(双)。针操作方法取双侧肩髃、曲池、手三里、偏历、髀关、伏兔、足三里、下巨虚,进行严格皮肤消毒后,以毫针刺入腧穴,进针深度根据患者年龄大小、体型胖瘦、穴位不同刺入8～15 mm不等,常规提插捻转手法,得气后接通电热针仪,肩髃接正极、曲池接负极;手三里接正极、偏历接负极;髀关接正极、伏兔接负极;足三里接正极、下巨虚接负极。波形设置为断续波,断波时长5 s,续波时长15 s,续波电压为9 V,频率为50 Hz,电流选择40～50 mA,频率为以患者适宜的耐受度及酸麻胀感为度,留针30 min,每日1次,连续治疗7 d为1个疗程。西药治疗:采用等效泼尼松剂量计算,药物计量根据体重计算为,每公斤体重每天0.75 mg的服用量(0.75 mg/kg·d),每日分2次口服。连续治疗7 d为1个疗程。治疗过程中密切监测患者电解质、心电图及骨密度等。

1.4观察指标及方法 ①一般资料:年龄、发病年龄、病程等观察;②运动能力测试:两组患者治疗前后分别独立完成10米步行时间、4阶梯试验及6 min步行试验(6WMT)的患者进行运动能力测试,共计测量病人治疗前后10米步行时间、4阶梯时间及6WMT距离,采用电子表,由两人计时,取平均值;③NSAA量表积分:采用NSAA对患者进行评分,见表1。

表1 北极星移动量表中文翻译版(NSAA)

1.5实验室指标 观察患者治疗前后血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)的差异性。

2 结果

2.1一般资料的比较 本次研究入组的DMD患者28例,均为男性患儿。两组患者的发病年龄及病程差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 一般资料的比较

2.2运动能力观察结果分析 两组患者治疗前的4阶梯试验、10米步行测试、6MWT的成绩,经检验差异不具有统计学意义(P>0.05),说明两组患者具有可比性。两组患者经治疗后4阶梯试验、10米步行测试均有明显改善,治疗前后差异具有统计学意义(P<0.01),而且治疗组在对患者6MWT的成绩有明显改善,前后差异具有统计学意义(P<0.01),对照组在对患者6MWT验的成绩有所改善,但其差异不具有统计学意义(P=0.290)。治疗后两组进行比较,治疗组在4阶梯试验、10米步行测试、6MWT的改善程度高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 4阶梯试验、10米步行时间、6MWT治疗前后对比

2.3NSAA量表积分结果分析 两组治疗前NSAA积分差异不具有统计学意义(P>0.05),说明两组积分具有可比性。两组治疗后NSAA积分均明显上升,分别与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.001);经治疗后两组比较,治疗组NSAA积分上升高于对照组,其差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 NSAA临床症状积分

2.4血清酶学结果对比分析 两组患者治疗前的血清CK、CK-MB、LDH、ALT、AST差异均不具有统计学意义(P>0.05),说明两组患者具有可比性;两组患者血清CK、CK-MB、LDH、ALT、AST经治疗后均有明显下降,其差异具有统计学意义(P<0.01),并对治疗后两组间进行比较,观察组的CK、CK-MB、ALT及AST值降低程度高于对照组,其差异具有统计学意义(P<0.05),而LDH两组治疗后的差异不具有统计学意义(P=0.152),见表5。

表5 血清CK、CK-MB、LDH、ALT、AST治疗前后对比 单位:U/L

3 讨论

DMD是最常见的儿童神经肌肉疾病,大约每5 000名新生儿中就有1名患有此病[14]。DMD的临床特征包括运动功能发育迟缓,跳跃和跑步困难,青少年时期行动能力丧失,进行性心脏和呼吸衰竭。本研究报道的DMD患者发病年龄1～5岁,与先前报道的发病年龄一致[15]。在患有DMD的男孩中,行走异常是一种重要的临床表现,对患者和家庭均具有重要意义。活动是人类正常身体机能的先决条件。活动受限是DMD疾病过程的关键组成部分,并且活动可测量多个肌肉群的功能以及心血管活动,因此与活动相关的结果测量是仍能行走的DMD患者中最相关的终点[16]。有报道称[17]6MWT对于尚未过渡到全职轮椅使用的DMD男孩是可行、安全、可靠的。与健康男孩相比,DMD患者的行走能力明显受损[16]。研究表明,6MWT是DMD患者动态功能的综合测量指标,DMD患者的动态功能受下肢力量下降、步态时生物力学效率低下、耐力下降和心肺状态受损的影响[18]。4阶梯试验和10米步行试验主要重点考察患儿的下肢肌肉爆发力,而忽视了对肌耐力的考察,6MWT在一定程度上可使研究者获取研究对象下肢肌肉耐力相关数据[17-18]。有报道称6MWT在预测DMD患儿运动能力的方面具有一定的优势[19]。本组研究发现在4阶梯试验、6MWT试验中,两组患者均有显著改善,但在10米步行试验的前后对比中,治疗组对患儿运动功能的改善明显优于对照组,说明电针联合泼尼松治疗在提升DMD患儿下肢肌肉爆发力上有较好疗效。NSAA是针对DMD患者的症状性量表,可根据患者的年龄的不同分组进行评分,再进行百分制加权,这样可以尽量减少因年龄导致的误差。

本研究28例患者血清酶学均有不同程度的升高,这与一些学者[20-21]报道基本一致,以肌酸激酶最为显著,其他酶学指标包括CK-MB、LDH、AST、ALT也有轻到中度程度的升高,这些生化指标的异常有助于疾病的早期诊断,特别是CK值具有特异性,一般于4～5岁达到峰值后,随病程进展逐年呈下降趋势。本研究结果显示,DMD患者经电针联合泼尼松治疗后,各项血清酶CK、LDH、ALT及AST值均有不同程度的下降,以CK降幅最为明显,提示电针联合泼尼松治疗DMD可以促进受损肌纤维的恢复,降低因肌纤维破损而导致异常升高的血清相关酶学水平,且整体疗效优于单纯泼尼松治疗组。

当DMD患儿为延缓病情进展而减少活动量时,长期卧床休息或后期因下肢肌肉发生病理性改变而失去独立行走能力后,神经肌肉电刺激作用在神经肌肉组织,可以达到提高肌肉兴奋性的作用,当被作用的肌肉组织接受合适的电刺激时,能够促进肌肉的神经传导,从而达到维持肌肉的基本形态的目的,缓解和改善肌肉萎缩的状态。近年来研究表明,电针对于周围神经不仅可以有助于损伤神经的修复,而且对其失神经肌肉也具有改善周围组织微循环障碍、保护骨骼肌结构完整性的作用。针刺也可与机体发生即刻效应,以此影响局部循环即微循环血流动力学的改变[22]。

综上所述,电针联合泼尼松治疗DMD具有较好的疗效,不仅可以改善患者的运动能力,而且对肌肉耐力的提升有很大作用。