快速康复外科对腹腔镜手术治疗的慢传输型便秘患者近期疗效及应激反应的影响

任 欢,阎庆辉,任鹏涛,林 林,王 影,王 敏

(1. 河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000;2. 山东第一医科大学附属省立医院,山东 济南 250000)

慢传输型便秘是最常见的慢性便秘之一,是以肠道运输能力降低、结肠传输时间延长、结肠内容物阻滞为特点的顽固性便秘[1]。女性、儿童、老人等人群中的慢传输型便秘发病率逐年上升[2-5],严重影响着现代人的生活质量,药物治疗无效后,不得不采取外科手术治疗。腹腔镜结肠全切除术和腹腔镜结肠次全切除术是治疗慢传输型便秘的主要术式,其安全性及微创意义已得到临床认可。随着医学理念发展,医护和患者对于外科手术整体治疗质量有更高的要求,使得快速康复外科(FTS)逐渐成为各类手术围术期治疗和护理准则[6-7],但关于微创腹腔镜手术结合FTS理念改善慢传输型便秘预后的研究仍处于不够完善的阶段。故本研究选取50例行腹腔镜手术治疗的慢传输型便秘患者,分组观察了FTS理念在患者围手术期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合罗马Ⅳ慢传输型便秘的诊断标准[8];②符合手术指征。

1.2排除标准 ①合并其他器质性病变者;②有精神疾病史者。

1.3一般资料 选取2019年1月-2021年1月在河北医科大学第二医院肛肠外科行腹腔镜手术治疗的50例慢传输型便秘患者为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组各25例。2组患者在年龄、性别、口服通便药物年限、情志及饮食方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。本研究经河北医科大学第二医院医学伦理委员会审核通过(2020-R640)。

表1 2组行腹腔镜手术的慢传输型便秘患者一般资料比较

1.4护理方法

1.4.1对照组 术前给予常规围术期管理,术前1 d机械性灌肠或者口服肠道泻药,术前禁食12 h,禁水6h;术期留置胃管、尿管,术后功能恢复后拔出。

术中全麻下行腹腔镜结肠全切除术或结肠次全切除术;术中不限制补液,温度不调控;常规放置腹腔引流管。术后自外周静脉常规止痛泵留置48 h;排气后方拔出胃管,进流食逐步过渡到普食,可口服可溶性膳食纤维;24 h后根据患者意愿下床活动;3～5 d可正常活动后拔出尿管,6～7 d排气排便无不适后拔出腹腔引流管。

1.4.2观察组 根据慢传输型便秘的特征及《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》[9],制定慢传输型便秘者FTS管理路径。①术前:术前予健康宣教,介绍FTS的相关内容,告知腹腔镜手术成功治愈的有效率;②参考文献[10]方法将中药组方贴敷于神阙穴,术前1 d口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道清洁,术前禁食6 h、禁水2 h,术前3 h给予患者口服10%葡萄糖液500 mL,常规不放置胃管。②术中:麻醉后留置尿管,全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉下,根据病情实施腹腔镜结肠全切除术或结肠次全切除术;严格控温,输液速度不宜过快,输液量在1 L内;腹腔引流管按需留置。③术后:给予心理护理,减轻患者术后的紧张感,告知手术很成功,采用硬膜外自控镇痛泵镇痛联合常规使用氟比洛芬酯注射液止痛;根据患者情况合理使用抗生素,若无其他感染现象,尽量3 d停药;无恶心、呕吐等不适症状,早期经口进食,从水、流食逐渐过渡到普食,尽量减少输液量;鼓励早期下床活动,每天间断锻炼6 h直到出院,预防下肢静脉血栓和压疮;保持各管路通畅,腹腔引流管2～3 d后尽早拔出,24 h内根据自身情况拔出尿管,如已留置胃管,12 h拔出胃管。

1.5观察指标

1.5.1手术及康复相关指标 记录2组患者手术时间、术中出血量、首次排气时间、术后禁食时间、住院时间。

1.5.2围术期应激反应指标 分别于术前及术后3 d对患者血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)及白细胞(WBC)计数进行检测及记录。

1.5.3生活质量 采用SF-36量表评估2组患者术前和术后1个月的生活质量。

1.5.4并发症发生情况 比较2组术后并发症发生情况,包括吻合口瘘、切口感染、腹泻、下肢静脉血栓等。

1.6统计学方法 数据处理采用SPSS 26.0统计学软件,计量资料的组内比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验,计数资料采用2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术及康复相关指标比较 观察组手术时间、首次排气时间、禁食时间、住院时间均明显短于对照组,术中出血量明显少于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢传输型便秘患者手术及康复相关指标比较

2.2手术前后应激反应指标比较 2组术前血清CRP、IL-6水平及WBC计数比较差异均无统计学意义(P均>0.05);术后2组患者的血清CRP、IL-6水平及WBC计数均较术前明显升高(P均<0.05),但术后观察组患者的各项指标水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢传输型便秘患者手术前后血清应激反应指标比较

2.3手术前后生活质量评分比较 术前2组SF-36量表中各项评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);术后1个月2组SF-36量表中各项评分均较术前明显升高(P均<0.05),且观察组各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢传输型便秘患者生活质量SF-36量表评分比较分)

2.4手术并发症发生情况比较 观察组患者术后出现切口感染1例,腹泻2例,并发症总发生率为12%;对照组出现吻合口瘘1例,切口感染1例,腹泻3例,下肢静脉血栓1例,并发症总发生率为24%。观察组并发症总发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

慢传输型便秘的病因和发生机制尚不明确,对患者造成严重的心理和生理困扰,便秘时间较长者部分肠管已扩张,腹腔镜手术是内科治疗无效后最终的选择。患者最终选择手术是为了提高生活质量,对术后治疗效果要求很高,希望能有更好的排粪、控粪功能,因此,最大限度地减小创伤、避免术后并发症的出现,对外科团队是严峻的考验。FTS理念是指以“促进患者术后快速康复”为目的,优化围术期各环节,减少术中与腹腔器官的接触导致的创伤面,促进术后各功能的快速康复。FTS理念指导下腹腔镜结肠全切除术或腹腔镜结肠次全切除术创伤小,个性化的营养支持,合理的麻醉方案,精准的护理路径[11],科学的围术期管理,生物-心理-社会模型的转变是加速患者术后康复的关键[12]。研究表明,FTS理念与腹腔镜手术技术结合可降低术后并发症发生率,缩短住院时间[13-15]。本研究结果显示,观察组手术时间、排气时间、禁食时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,说明FTS理念与腹腔镜手术结合可减少术中出血量,科学地缩短禁食时间、可加快排气排便,缩短住院时间,促使患者尽快恢复。术后2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义,说明FTS理念与腹腔镜手术结合不会增加并发症发生风险。

随着医学科学的进步,人们对腹腔镜手术围术期内各类应激反应及注意事项的认识在不断提高[16]。应激反应是机体对内外环境刺激产生的适应性反应。腹腔镜下结肠全切除术或结肠次全切除术虽然创伤较小,但仍会造成腹膜损伤。CRP、WBC、IL-6等炎症指标是临床常用的检测参数,本研究中患者术后均有炎症因子表达上调,出现明显的炎症反应,但观察组患者的CRP、IL-6水平及WBC计数均显著低于对照组。说明在FTS理念指导下,围手术期通过采取措施进行相互整合及协调,术前禁食时间短,维持了机体内环境的稳定,减少胃管的使用,去除常规机械性肠道准备,减轻灌肠导致的肠黏膜水肿和菌群移位,减少了肠道的刺激。FTS理念指导下,术中采用气管插管全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉,降低机体应激反应的风险,通过改善疾病管理模式,炎症反应更快减轻,说明FTS理念与腹腔镜手术结合可减轻机体的应激反应。

慢传输型便秘虽属于良性功能性疾病,但是患者术前仍希望获得更高的生活质量。本研究结果表明,术后1个月观察组生活质量评分高于对照组,说明FTS理念结合腹腔镜手术更能提高患者术后的生活质量。综上所述,FTS理念下行腹腔镜手术治疗慢传输型便秘更有利于患者快速康复,可明显减轻机体手术应激反应,使患者拥有更高的生活质量,且安全性更高。但本研究样本量较少,结果可能存在一定偏差,今后需扩大样本做进一步研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。