通窍活血汤治疗大脑中动脉狭窄脑梗死疗效及对血清NSE、Hcy水平的影响

董 雯,李 强,董培贤

(西安市中医医院,陕西 西安 710000)

大脑中动脉狭窄多由动脉粥样硬化引起,为导致脑梗死的重要原因之一,据统计,大脑中动脉狭窄程度在50%以上的患者,脑梗死发病率高达18%[1]。西医临床针对大脑中动脉狭窄脑梗死多以清除自由基、营养神经等为主,但因个体差异性不同,有些患者预后效果不良[2-3]。中医治疗疾病标本兼顾,探究中西医联合疗法治疗此类慢性疾病具有重要意义。中医认为大脑中动脉狭窄脑梗死病机是由年老体衰、饮食无序、情志多怒、劳碌内伤等日久生“痰热之邪”,致肾精亏损,阴阳不调,而外受风邪侵袭,风阳诸邪上乘清窍,阴阳失衡,营卫不和,气血逆乱,致神明失司,气机失调,痰邪内生,痰瘀互结,内蕴生热而充斥三焦,加剧气血逆乱而直冲脑脉,或溢或阻而引发头晕、麻木等症状[4],故其治则是以“活血化瘀”祛除痰瘀互结,“通经活络”通达气机,调和脏腑。通窍活血汤为中医治头身血瘀证之名方,能有效治疗脑出血[5],同时可通过改善椎基底动脉供血不足致眩晕患者脑部血流参数,缓解眩晕等症状[6]。基于此,本研究将通窍活血汤应用于大脑中动脉狭窄脑梗死患者,探讨该方的应用价值,并通过观察神经元特异性烯醇化酶(NSE)、同型半胱氨酸(Hcy)和炎症因子水平探讨其可能作用机制,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1病例筛选标准

1.1.1诊断标准 西医诊断依据《中国脑血管病防治指南》[7]中关于脑梗死的诊断标准,结合头颅CT或MRI确诊。中医诊断依据《心脑血管疾病中西医治疗》[8]中关于中风病诊断标准,主证为半身不遂、神志昏蒙、偏身感觉障碍、口舌歪斜、言语謇涩,次证为头痛、眩晕、共济失调,舌质红或暗红,舌苔薄黄或白腻,脉弦有力或弦滑或沉细。

1.1.2纳入标准 ①符合上述西医、中医诊断标准者;②经影像检查证实责任血管为大脑中动脉狭窄致脑梗死;③患者及家属理解并配合治疗,同时签署同意知情书。

1.1.3排除标准 ①合并脑出血者;②因血管畸形、动脉炎等致大脑中动脉狭窄者;③伴随心、肝、肾等重要脏器严重疾病者;④伴随精神疾病,依从性较差者;⑤合并内分泌、血液循环系统严重疾病者。

1.2一般资料 研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求,选取2020年2月-2022年3月西安市中医医院收治的96例大脑中动脉狭窄脑梗死患者为研究对象,按照随机法分为对照组和观察组,每组48例,2组患者性别、年龄、病程、大脑中动脉狭窄程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组大脑中动脉狭窄脑梗死患者基线资料比较

1.3治疗方法 对照组患者给予降颅内压、抗血小板聚集(阿司匹林100mg/次、硫酸氢氯吡格雷片75 mg/次口服)及控制血压、血脂、血糖、保护脑细胞等基础治疗;观察组在对照组治疗基础上联合通窍活血汤治疗,方剂组成:川芎15 g、赤芍12 g、桃仁12 g、红花9 g、大枣15 g、葱白15 g、生姜9 g、麝香0.15 g、黄酒250 mL,1剂/d,分早晚2次温服。2组均治疗4周。

1.4观察项目

1.4.1神经功能与日常生活能力 于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对患者神经功能进行评定,评估内容包括意识水平、言语等方面,共42分,分值越大说明神经功能缺损程度越严重[9];采用Barthel指数(BI)量表对患者日常生活能力进行评定,该量表包含10项问题,共100分,分值越高表明日常生活能力越强,其中>60分为生活基本自理[10]。

1.4.2中医证候积分 于治疗前后参考《心脑血管疾病中西医治疗》[8]对主、次证进行评定,主证:半身不遂、神志昏蒙、偏身感觉障碍、口舌歪斜、言语謇涩,每项依据严重程度,由轻至重依次赋值0,2,4,6分;次证:头痛、眩晕、共济失调、瞳孔变化,每项依据严重程度,由轻至重依次赋值0,1,2,3分,主、次证单独计总分,分值越大表明中医证候越严重。

1.4.3大脑中动脉血流动力学参数 于治疗前后采用多普勒超声诊断仪(深圳德力凯医疗电子股份有限公司,EMS-9U型,粤械注准20172230541)对患者行经颅多普勒超声(TCD)检查,记录大脑中动脉平均血流速度(Vm)、血管搏动指数(PI)、血管阻力指数(RI)。

1.4.4血清NSE、Hcy及炎性指标水平 于治疗前后采集2组患者空腹静脉血,采用酶联免疫分析法测定血清NSE、Hcy、白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)水平。

1.4.5复发情况 于治疗后3个月、6个月对患者进行随访,以脑梗死症状再次发作视为复发,统计2组复发情况。

2 结 果

2.12组治疗前后NIHSS评分与BI评分比较 治疗4周后,2组NIHSS评分较治疗前明显降低,BI评分较治疗前明显升高,且观察组NIHSS评分明显低于对照组,BI评分明显高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组大脑中动脉狭窄脑梗死患者治疗前后神经功能NIHSS评分与生活能力BI评分比较分)

2.22组治疗前后中医证候积分比较 治疗4周后,2组主证、次证积分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组大脑中动脉狭窄脑梗死患者治疗前后中医主证和次证积分比较分)

2.32组治疗前后大脑中动脉血流动力学参数比较 治疗4周后,2组Vm均较治疗前明显加快(P均<0.05),PI、RI均较治疗前明显降低(P均<0.05),且观察组Vm、PI、RI改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组大脑中动脉狭窄脑梗死患者治疗前后大脑中动脉血流动力学参数比较

2.42组治疗前后血清NSE、Hcy及炎性指标水平比较 治疗4周后,2组血清NSE、Hcy、IL-6、CRP水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组大脑中动脉狭窄脑梗死患者治疗前后血清NSE、Hcy及炎症因子水平比较

2.52组治疗后复发情况比较 2组治疗后3,6个月内复发率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表6。

表6 2组大脑中动脉狭窄脑梗死患者治疗后复发情况比较 例(%)

3 讨 论

大脑中动脉狭窄是由于血管内皮细胞损伤、血液高凝、炎性应激反应等致使脑部血管粥样硬化而引起,进而导致脑部缺血、缺氧性坏死,出现脑梗死症状。NSE主要分布于大脑神经元及神经内分泌细胞中,在脑梗死患者中NSE水平呈上升趋势,主要因脑损伤致脑细胞膜破坏,NSE不与肌动蛋白结合而极易溢出细胞外,从而经血脑屏障进入外周血,故而血清NSE水平可作为评价脑损害的灵敏性指标[11];Hcy为近年发现与脑梗死联系极为密切的指标,该物质不仅能造成内皮功能损伤,参与动脉粥样硬化斑块的生成,还与脑梗死患者神经功能缺损程度密切相关,血清Hcy水平越高,神经功能缺损程度越重[12];IL-6与CRP均与脑梗死患者体内炎性反应程度相关,前者在星形胶质细胞与内皮细胞等发生炎性反应时,作为促炎因子呈高表达,后者为机体遭受炎性损伤后,由肝脏产生的急性蛋白,其水平的高低可体现炎性反应的严重程度,二者与急性脑梗死短期不良预后及神经功能损伤有关[13]。故本研究通过观察这些指标的变化,以评估治疗效果及探讨可能作用机制。

目前西医治疗大脑中动脉狭窄脑梗死因患者个体体质差异,康复效果较差,神经功能恢复受到影响,进而降低患者日常生活能力,因此在西药治疗基础上联合中医药治疗具有必要性。中医认为脑梗死属于“中风”范畴,其病因于唐宋前以“外风”立论,推崇“内虚邪中”,正如《素问·刺节真邪》中曰:“虚邪偏客于身半。”张仲景认为“络脉空虚,风邪入中”,由此提出“疏风散邪,扶助正气”之治法。唐宋之后,其病因转向“内风”立论,刘完素认为“五志化火”“心火暴盛”致使内风乱动,《素问·玄机原病式》中就“内风”病机如是说“火甚至金,不能平木,故风自甚也……热甚则生风”,朱丹溪在此基础上主张“痰湿生热,热生风也”。至近代,医家集合前人经验总结中风之病机为“肝阳化风,气血并逆,直犯冲脑”,气血逆乱而生血瘀,致偏身不遂,痰浊湿热而生斑块,阻塞血管,结合现代研究证实,血液高凝而血栓生成即为“血瘀”,动脉粥样硬化而斑块生成即为“痰浊”,因脂质代谢紊乱引发痰浊产生,微循环功能障碍致使瘀血生成[14-15]。

通窍活血汤首载于《医林改错》,其功善于“通络开窍,活血化瘀”,为治头身血管血瘀证之典型方剂。该方以桃仁、红花、麝香共为君药,桃仁功善活血祛瘀,红花、麝香皆辛温,具活血通经、散瘀消肿止痛之效,然麝香强于开窍醒神;赤芍与川芎共为臣药,前者功善清热凉血、散瘀止痛,后者活血行气、祛风止痛之效力甚;葱白具发汗解表、散寒通阳之效,大枣具补脾和胃、益气生津、调和营卫之效,生姜具解表散寒、温中止呕、温肺止咳之效,三者共为佐药;黄酒为使,引药上行。纵观全方,君臣主司行气活血、祛瘀止痛,葱白为佐可助麝香通阳开窍,大枣与生姜为佐既能缓和芳香辛窜之性,芳香开窍不伤神,兼以调和营卫,活血祛瘀不伤血。现代药理研究发现,赤芍总苷可抑制糖基化-氧化应激反应,调节糖基化终产物与脂质过氧化产物浓度,同时可有效抑制磺酸半胱氨酸还原酶(AR)活性,发挥清除自由基的作用[16];桃仁醇提物可通过增强超氧化物歧化酶(SOD)活性,下调丙二醛(MDA)水平,清除自由基,进而改善痴呆[17];芍药苷可通过降低血脂水平而缩小动脉斑块面积[18];复方麝香注射液可调节急性脑梗死患者血流动力学,下调IL-6等炎性因子水平而抑制炎性反应,从而减轻患者症状[19];红花中红花黄色素可有效降低循环及心肌组织中IL-6水平,进而减轻机体炎性反应[20]。

本研究结果显示,治疗4周后观察组NIHSS评分及血清NSE、Hcy、IL-6、CRP水平均明显低于对照组,BI评分明显高于对照组,脑血流参数改善情况明显优于对照组。由此提示通窍活血汤治疗大脑中动脉狭窄脑梗死有助于明显改善患者神经功能及日常生活能力,显著减轻半身不遂、神志昏蒙等临床症状,分析与改善脑血流参数,抑制炎性反应有关。但2组治疗后6个月内复发情况差异不明显,通窍活血汤的应用未显示出降低复发风险的优势,可能与样本少、应用时间短等有关,有待进一步研究验证。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。