烧山火针刺法结合盆底肌训练治疗卒中后尿失禁疗效观察

刘俊智,贾松涛,张春敏,王博聪,邢 军,赵保礼,王晔博

(1. 河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061012;2. 河北省中医院,河北 石家庄 050033;3. 石家庄市中医院,河北 石家庄 050051;4. 河北医科大学第一医院,河北 石家庄 050011)

尿失禁是脑卒中后最常见的并发症一种,发生概率为28%～79%[1-2]。尿失禁的发生会增加患者跌倒、泌尿系感染、皮肤破损等风险[3],且伤及患者自尊,对患者的心理和日常生活造成不良影响[4]。目前针对卒中后尿失禁的治疗方法众多,其中盆底肌功能训练能够显著改善患者的临床症状[5],且多种手段联合治疗较单一治疗手段疗效更理想[6]。中医学认为尿失禁主要由肾气不固、膀胱失约造成,其发生与病后正气亏虚及肾气亏损等因素相关,因此对其治疗以温固下元、补肾固本为要,临床治疗常采用的方法包括针刺、艾灸、中药等。本研究着重观察了“烧山火”针刺法结合盆底肌训练治疗卒中后尿失禁的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断标准以中华神经外科学会发布的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]为参考依据;中医诊断标准以《中医病证诊断疗效标准》[8]中相关标准为参考依据。尿失禁诊断参照第四届国际尿失禁咨询委员会关于尿失禁的诊断标准[9]。

1.2纳入标准 卒中患者;符合以上诊断标准;无尿路感染的症状;患者病情稳定且能配合盆底肌肉锻炼;患者知情同意,并签署知情同意书。

1.3排除标准 非卒中原因所导致的神经源性膀胱尿失禁者;脑卒中发病前即存在尿失禁者;拒绝接受或无法配合本研究中相关治疗方案者;晕针、体质极其虚弱或针刺部位存在感染或溃疡,不适合针刺治疗者。

1.4一般资料 选择河北省中医院及河北医科大学第一医院2020年1月-2022年12月诊治的卒中后尿失禁患者90例,将患者随机分为烧山火针组、普通针刺组、盆底肌训练组各30例,3组患者性别、年龄、病程、疾病种类等比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性 。见表1。本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会审核(20220302)。

表1 3组卒中后尿失禁患者一般资料比较

1.5治疗方法 入组患者均给予脑卒中的基础治疗,对症治疗其基础疾病如高血压、糖尿病、高血脂症等;嘱患者规律饮水,每天总饮水量1 500 mL左右(包括食物中的水分):早中晚各饮水400 mL,两餐中间饮水200 mL,晚8点之后不再饮水。

1.5.1盆底肌训练组 只进行盆底肌训练治疗,指导患者在不收缩腹部、腿部和臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉(会阴及肛门括约肌):收紧、提起肛门、会阴及尿道,保持5 s,然后放松;休息10 s,再收紧、提起,保持5 s;尽可能反复多次,至少10次以上;然后再做5～10次短而快速的收紧和提起。每次训练时间约15～30 min,每天训练1～3次,坚持4周。在进行盆底肌肉训练时,患者可采取任何体位进行锻炼,若条件允许,鼓励患者站立位时进行盆底肌肉训练,效果更佳。每天治疗1次,每周治疗6次,休息1 d,共治疗4周。

1.5.2烧山火针组 采用“烧山火”针刺手法,具体操作:对针刺部位常规消毒后,患者取俯卧位针刺肾俞、秩边,取仰卧位针刺关元、气海,均行“烧山火”手法,选用0.30 mm×40 mm针灸针,针灸针按照针刺深度从上而下分为“天、人、地”3 个部位,对穴位皮肤进行消毒,患者呼气时,医生右手持针刺穴,先进针至天部,紧按慢提9次,次入至人部,紧按慢提9次,再入至地部,紧按慢提9次,然后从地部一次直退至天部,如此三进一退称为1度,反复操作3度,有热感时则出针揉闭其穴,若无热感可重复施针或留针待热感出现。每天治疗1次,每周治疗6次,休息1 d,共治疗4周。每次针刺结束后进行盆底肌训练。

1.5.3普通针刺组 采用普通针刺方法,具体操作:对针刺部位常规消毒后,患者取俯卧位针刺肾俞、秩边,行平补平泻法,得气后留针20 min。取针后,患者取仰卧位,采用0.30 mm×40 mm毫针针刺关元、气海,行平补平泻法,得气后留针20 min。每天治疗1次,每周治疗6次,休息1 d,共治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1尿动力学指标 治疗前后以动态尿流动力学监测仪(湖南临风医疗器械有限公司,型号:WHC01)对3组患者进行尿动力学检测,记录最大尿流率、排尿时间、膀胱最大尿量、膀胱残余尿量。

1.6.2国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)评分 治疗前后及治疗结束1个月后采用ICI-Q-SF问卷表对3组患者进行评分,总分为21分,计分项目包括漏尿次数(5分)、漏尿量(6分)、对日常生活的影响(10分)。ICI-Q-SF总分的分值越高,说明尿患者失禁的程度越重。

1.6.3汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分 治疗前后及治疗结束1个月后由同一评定人员采用HAMD量表17项进行评定,包含5个因子共17个项目。①焦虑躯体化:精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、 疑病、内省力;②体重;③认知障碍:自罪感、自杀、激越;④阻滞:抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞、性症状;⑤睡眠障碍:入睡、睡眠不深、早醒。每个项目按症状由轻到重计为0～4分。各项因子分=组成该因子各项总分/该因子结构的项目数。

1.6.4临床疗效 治疗4周后进行疗效评定,痊愈:症状消失,小便时有尿感,并完全能自行控制,排尿正常;显效:症状基本消失,小便时有尿感,小便可自控;好转:小便有一定自控力,失控次数较治疗前减1/3以上;无效:治疗后症状无明显改善,小便仍失禁。

2 结 果

2.13组尿动力学指标比较 3组患者治疗前最大尿流率、排尿时间、膀胱最大尿量、膀胱残余尿量比较差异无统计学意义(P均>0.05)。3组患者治疗4周后各项尿动力学指标均较治疗前明显改善(P均<0.05),且烧山火针组各项尿动力学指标改善情况均明显优于普通针刺组和盆底肌训练组(P均<0.05),普通针刺组改善情况均明显优于盆底肌训练组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组卒中后尿失禁患者尿动力学指标比较

2.23组ICI-Q-SF问卷表评分比较 3组患者治疗前ICI-Q-SF评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组患者治疗4周后及治疗结束1个月后ICI-Q-SF评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且烧山火针组治疗4周后及治疗结束1个月后ICI-Q-SF评分均明显低于普通针刺组和盆底肌训练组(P均<0.05),普通针刺组均明显低于盆底肌训练组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组卒中后尿失禁患者尿失禁生活问卷评分比较分)

2.33组HAMD评分比较 3组患者治疗前HAMD评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。3组患者治疗4周后及治疗结束1个月后HAMD评分均明显低于治疗前(P均<0.05),且烧山火针组治疗4周后及治疗结束1个月后HAMD评分均明显低于普通针刺组和盆底肌训练组(P均<0.05),普通针刺组均明显低于盆底肌训练组(P均<0.05)。见表4。

表4 3组卒中后尿失禁患者HAMD评分比较分)

2.43组临床疗效比较 烧山火针组患者的治疗有效率明显高于普通针刺组和盆底肌训练组(P均<0.05),普通针刺组明显高于盆底肌训练组(P<0.05)。见表5。

表5 3组卒中后尿失禁患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

卒中后患者出现尿失禁的病因机制主要与排尿通路受损,卒中后大脑缺氧缺血导致正常的神经调节及觉醒周期遭遇破坏有关[10]。卒中后尿失禁阻碍患者的康复进程,增加了褥疮、尿道感染和皮肤炎症的可能性[11],影响患者的身心健康,使患者容易产生消极的心理状态,如自卑、窘迫、焦虑、抑郁、社会孤立无援等,同时大大增加了陪护人员的照顾负担。因此尿失禁被作为用来推测卒中的预后、残疾程度及死亡情况的重要独立因素[12]。目前针对卒中后尿失禁尚无特效治疗方法,传统导尿治疗可能会增加尿道损伤、泌尿道感染的风险[13]。常用的口服抗胆碱能药物会使部分患者出现口干、排尿困难、排便困难等一些明显的不良反应,甚至部分患者会出现认知障碍等问题[14]。诸多研究证实正确的盆底肌肉锻炼可以提高肌肉的力量和协调性,促进本体运动信息、感觉信息等及时输送至大脑的中枢神经系统,以进一步促进相对应的中枢神经功能恢复,进而增强中枢神经系统对排尿动作相关肌肉的控制能力,改善尿失禁[15-16]。因此科学合理的盆底肌训练能够在一定程度上促进排尿功能的恢复,但单独应用效果有待提高。

中医学将卒中后尿失禁归属于“小便不禁”“遗尿”等范畴。《诸病源候论·小便病诸候》中记载“小便不禁者,肾气虚,下焦受寒也……”,明确指出了膀胱储尿的功能直接受肾气固摄之功的影响,肾气不固,膀胱功能失约,即现小便不禁。《奇效良方·遗溺失禁》曰:“盖心属火,肾属水,合膀胱表里,膀胱为水之府,水注于膀胱,而泻于小肠,实相交通也,若心肾气弱,阴道衰冷,传送失度,必遗尿失禁。”进一步阐明尿失禁是心肾不足,传送失度和膀胱失约所致。《景岳全书》记载“下元虚寒,所以不固。膀胱不约为遗溺……治宜温暖下元”,指出尿失禁多由肾气、肾阳不足而致膀胱气化失司所致,大多属于虚寒证的范畴,治疗上应温暖补虚,手法上以温热为主。

“烧山火”针刺法属于中医特色经典复式针刺手法中的热补法,诸多论著中多有提及,如《素问·针解》中曰:“刺虚则实之者,针下热也,气实乃热也。”《类经·用针虚实补泻》中描述:“针下热者,自寒而热也,热则正气至而虚者实矣,故为补。”其具体的操作手法在《金针赋》中有详细记载:“一曰烧山火,治顽麻冷痹,先浅后深,用九阳而三进三退,慢提紧按,热至,紧闭插针,除寒之有准。”此针法实施过程中使经气渐渐汇聚于针下,使针刺穴位逐渐得到经气的充实,从而产生热感,以实现补虚的目的。

膀胱是储存和排出尿液的重要生理器官,是人体津液代谢必不可少的环节之一,故选穴方面以膀胱经穴为主。肾俞穴为膀胱经穴,且为肾之背俞穴,具有补肾助阳、纳气利水、培补先天的功效。使用“烧山火”针刺手法作用于肾俞穴,引阳入里,使针刺部位产生温热感,从而达到补气升阳的作用。肾阳充足以推动膀胱的气化功能,使膀胱开阖有权,收放有序,进而达到治疗尿失禁的目的。秩边穴亦为膀胱经穴,有补肾益精、强壮腰脊的功效,针刺该穴以温补下元,进而达到疏导膀胱气机,鼓舞膀胱气化以通利小便的目的。膀胱位于下腹部,腧穴具有近治作用的主治特点,故对于尿失禁的患者均当取腹部的腧穴。关元穴是小肠经的募穴,同时也是任脉与足三阴经的交会穴,有培肾固本、调气回阳的功效;气海穴则是先天元气汇聚之处,更是补益强壮的要穴,具有举陷升肌的功效。且相关研究证实关元、气海穴的取穴部位多连接 L1-4神经节段,此位置与支配膀胱功能的脊髓节段相对应[17]。通过“烧山火”针刺方法针刺上述穴位,刺激膀胱、尿道周围神经,从而调节括约肌舒缩功能,以更好地控制尿液。本研究观察显示“烧山火”针刺法结合盆底肌训练组的治疗效果明显优于普通针刺组及单纯盆底肌训炼组,能提高患者自身的排尿控制能力,改善患者的生活质量。

综上所述,“烧山火”针刺法结合盆底肌训练治疗中风后尿失禁既可有效改善患者的生活质量、漏尿情况、心理状态等,又具有安全性高、操作方便等优点,其远期疗效也优于普通针刺及单纯盆底肌训练。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。