中药联合阿托西班对反复种植失败患者临床结局的影响

蔺会兰,薛淼淼,左晓琦,魏会娟,李晓茜,耿静然

(1. 河北生殖妇产医院,河北 石家庄 050000;2. 河北医科大学第二医院,河北 石家庄 050000)

反复种植失败一直是人类辅助生殖技术(ART)关注的难点。影响胚胎种植的母体因素主要有子宫内膜厚度、内膜血流及分型、子宫内膜蠕动等[1],其中子宫内膜蠕动发生异常时,会降低妊娠率[2]。阿托西班是一种缩宫素受体拮抗剂,与缩宫素受体结合抑制子宫收缩,减少子宫内膜异常蠕动波,便于胚胎种植[3]。中医学认为肾主生殖,有“肾以载胎”之说,脾为后天之本,气血生化之源,先天肾气与后天脾气相互协调,共同维系正常的妊娠过程。不孕症患者由于长期的精神压力,可能出现情志不畅,肝气郁结,降低子宫内膜容受性[4],治疗上应以补肾健脾疏肝为主,从而滋养胞宫,改善子宫内环境,提高妊娠率。本研究观察了补肾健脾疏肝中药联合阿托西班对反复种植失败患者临床结局的影响,为反复种植失败患者实施个体化治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄<40岁,3次及以上移植周期,且累积移植至少4枚卵裂期优质胚胎或3枚优质囊胚而未获临床妊娠为反复种植失败[5];②参照《中医病证诊断疗效标准》《中医妇科学》辨证为脾肾两虚肝郁证;③患者经宫腔镜检查提示未见宫腔病变;④患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、子宫畸形者;②合并宫腔粘连、宫腔积液者;③合并一侧或双侧输卵管积水未治疗者;④夫妇双方染色体异常者;⑤移植困难者;⑥合并严重内科疾病、全身疾病不适合移植者;⑦既往有不良孕史者。

1.3一般资料 选择2018年1月-2022年1月在河北生殖妇产医院生殖中心解冻移植囊胚的反复种植失败患者140例。随机分为对照组70例和观察组70例,2组患者年龄、体质指数(BMI)及基础卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。本研究经河北生殖妇产医院伦理委员会审核通过(20220021,20210002)。

表1 2组反复种植失败患者一般资料比较

1.4治疗方法

1.4.1对照组

1.4.1.1内膜准备 采用激素替代方案准备内膜,所有患者于月经第2～3天抽取肘静脉血检测FSH、LH、E2、孕酮(P)水平,阴道B超测量子宫内膜厚度,开始口服戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20171038)3～4 mg,2次/d,记录并根据子宫内膜的厚度、分型、血流及雌激素水平调整用药剂量及时间。用药11～18 d,子宫内膜厚度≥7 mm,肌注黄体酮注射液40 mg。

1.4.1.2胚胎复苏及移植 所有胚胎采用玻璃化法冷冻保存,以注射黄体酮日为内膜转化日,转化第5天移植囊胚,移植前对囊胚行激光打孔辅助孵出。移植日腹部超声计数1 min子宫内膜蠕动频率,并在超声引导下移植1～2枚可移植胚胎,移植位置距离宫底1～1.5 cm。囊胚评分采用Gardner[6]评分系统,根据囊胚腔的大小和是否孵化,将囊胚发育分为6个时期,1～2期的囊胚统称为早期囊胚(EB),3～6期的囊胚根据内细胞团和滋养层细胞分为A、B、C 3个等级。A级:细胞数目多,排列紧密;B级:细胞数目偏少,排列松散;C级:细胞数目很少。于移植前0.5 h将37.5 mg醋酸阿托西班注射液(海南中和药业股份有限公司,国药准字H20153257)加入250 mL氯化钠注射液静脉滴注,于1 h内滴完。

1.4.1.3黄体支持 移植日开始给予黄体酮阴道缓释凝胶(英国Fleet laboratories Limited,注册证号H29140552)90 mg阴道用药,1次/d,地屈孕酮片(荷兰Abbott Biologicals B.V.,国药准字HJ20170221)10 mg口服,2次/d。囊胚移植后7 d抽血测血清HCG水平。若妊娠继续用药到移植后28 d,B超检查确诊是否临床妊娠,孕12周之前胚胎丢失为早期流产。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上采用激素替代方案准备内膜,同时于月经第2天开始服用以补肾健脾疏肝方为基础方的中药,根据每个患者的不同中医证候在基础方的基础上随症加减,1剂/d,早晚各250 mL饭后服用。基础方组成:黄芪20 g、炒白术20 g、熟地10 g、山茱萸15 g、炒山药20 g、柴胡10 g、当归15 g、白芍15 g、丹参10 g、半夏10 g、川芎10 g、茯苓10 g、肉桂5 g,经期加王不留行20 g、红花10 g、赤芍10 g,伴腰酸加杜仲15 g、菟丝子15 g,伴睡眠差加酸枣仁10 g,伴腹痛加醋延胡索15 g、吴茱萸3 g。

1.5观察指标

1.5.1子宫内膜厚度及分型 由专人操作美国通用GE-E8超声诊断仪,测量双层子宫内膜厚度并分型。子宫内膜分型采用Gonen分型标准[7],A型:三线型子宫内膜,内膜回声低于子宫壁回声,宫腔中线回声明显;B型:内膜与肌层回声相同,宫腔中线回声不明显;C型:均质强回声,内膜回声高于肌层回声,无宫腔中线回声。

1.5.2子宫内膜蠕动波 移植日腹部超声计数子宫内膜蠕动波,即由宫颈向宫底方向的蠕动波(CF波)与宫底向宫颈方向的蠕动波(FC波)相向蠕动形成的对冲波(OP波)[8]。

1.5.3子宫内膜下血流分型 将子宫内膜下血流分为3型来描述血管进入子宫内膜的深度[9]。Ⅰ型:血管穿过子宫内膜外侧的低回声带,但未达到内膜高回声外边缘;Ⅱ型:血管穿过子宫内膜高回声外缘,但未进入子宫内膜低回声区;Ⅲ型:血管进入子宫内膜低回声区。

1.5.4临床结局 观察比较2组移植胚胎数、临床妊娠率、早期流产率、多胎率、异位妊娠率。临床妊娠率=(临床妊娠周期数/移植周期数)×100%,异位妊娠率=(异位妊娠周期数/临床妊娠周期数)×100%,早期流产率=(早期流产周期数/临床妊娠周期数)×100%,多胎率=(多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数)×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据,组间计数资料比较采用2检验,正态分布计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1子宫内膜容受性指标比较 观察组转内膜日子宫内膜厚于对照组,A型内膜占比和内膜下血流Ⅲ型占比均高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05);2组移植日子宫内膜蠕动频率和子宫Ⅰ、Ⅱ型血流占比比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组反复种植失败患者子宫内膜容受性指标比较

2.2临床结局指标比较 观察组临床妊娠率明显高于对照组(P<0.05),2组间移植胚胎数、早期流产率、多胎率、异位妊娠率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组反复种植失败患者临床结局指标比较

3 讨 论

反复种植失败的定义、诊断及治疗目前尚无专家共识,多数认为年龄<40岁,3次及以上移植周期且累积移植至少4枚卵裂期优质胚胎或3枚优质囊胚而未获临床妊娠为反复种植失败[5]。西医认为反复种植失败可能是由多种因素造成,包括子宫内膜容受性、血栓前状态、免疫因素、夫妻双方染色体因素、胚胎因素等[10]。其中胚胎质量及子宫内膜容受性是影响体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的主要因素。解冻移植周期排除患者全身系统性疾病及子宫器质性病变后,当移植胚胎质量已定的情况下,子宫内膜容受性对胚胎种植的影响显得尤为重要。适于胚胎种植的子宫内膜容受性指标主要包括合适的内膜厚度、良好的形态、内膜下丰富血供、正常的子宫蠕动波[11]。

超声下子宫内膜蠕动波主要是由子宫内膜下肌层或结合点发起并传导到整个宫腔的机械运动形成的。缩宫素是诱发子宫收缩的重要激素,在生理周期不同阶段均有缩宫素的分泌,其主要与子宫平滑肌缩宫素受体结合后,激活Ca2+交换通道,促进Ca2+释放,引起子宫平滑肌收缩进而带动内膜蠕动;也可促进花生四烯酸和前列腺素F2α的产生和释放,引起子宫收缩。研究证明缩宫素可通过旁分泌作用于非妊娠期子宫肌层,从而引起子宫收缩及内膜蠕动[12],血清缩宫素水平较高可能是导致胚胎种植失败的原因之一[13]。阿托西班是一种缩宫素受体拮抗剂,其通过与子宫肌细胞膜、蜕膜上的缩宫素受体相结合,抑制细胞内Ca2+的释放,阻断Ca2+内流[14],抑制子宫收缩,减少子宫内膜蠕动,提高妊娠率[15-16]。阿托西班可通过降低血小板聚集而改善子宫内膜下的血流,有利于胚胎着床[17-18]。对子宫内膜存在高频率高幅度蠕动波的患者给予阿托西班治疗后,内膜蠕动频率及幅度明显降低[19]。有文献报道移植前静脉推注小剂量阿托西班可提高首次移植卵裂期胚胎患者的临床妊娠率[20],也可提高反复种植失败患者囊胚移植的临床妊娠率和着床率[21]。有研究认为阿托西班可显著提高优质胚胎的种植率[22-23]。不孕症患者常伴有情绪焦虑、抑郁等不良精神状态,可能出现子宫不规律蠕动,导致胚胎排出体外[24-25]。本研究使用阿托西班缓解子宫肌纤维的收缩,减少子宫内膜蠕动,增加子宫内膜下血流灌注,更有利于胚胎着床。

中医认为“肾藏精,主生殖”,肾精是孕育胚胎的物质基础,肾气充盛则有助于胞宫纳胎系胎。脾为后天之本,主运化,为气血化生之源,其化生的气血精微物质有助于滋养先天。《傅青主女科》载“女子以肝为先天”,肝肾同源,肝气调达,则助于气血下养胞宫。试管患者多因婚久不孕压力过大等不良情绪导致肝郁,《傅青主女科·种子》载“未有三部脉郁,而能生子也”。若三部脉郁,肝气必因之而更郁,肝气郁则胞胎之门必闭,说明肝郁引起冲任失调,最终导致不孕的发生,故治疗该类疾病应在补肾健脾同时兼顾疏肝。临床研究发现,补肾健脾中药能够增加子宫内膜微血管密度,调节子宫内膜微环境,从而改善子宫内膜厚度、子宫内膜血流及内膜容受性,进而改善临床症状和妊娠结局[26-27]。段彦苍等[28]研究发现,补肾调经方可能通过调控STAT3信号通路,参与子宫内膜容受性的建立,影响内膜间质细胞蜕膜化过程,促进胚胎的着床。杨丽芸等[29]研究发现,逍遥丸可以通过活化Wnt/β-catenin信号转导通路来改善超促排卵小鼠的子宫内膜形态,提高子宫内膜容受性,促进胚胎着床。魏学聪[30]报道补肾益肝类中药可通过提高VEGF及VEGFR-2表达,调节微血管密度,激活VEGFR-2下游MAPK信号通路,促进细胞增殖迁移,有利于子宫内膜血管生成,改善子宫内膜容受性,从而提高促排周期小鼠妊娠及着床率。

本研究治疗以补肾健脾疏肝为大法,佐以补血活血养血进行辨证论治。方中用熟地、山茱萸、黄芪、炒山药补肾填精,炒白术、茯苓健运脾气,柴胡、当归、白芍疏肝解郁、柔肝养肝,佐以丹参、半夏、川芎、肉桂温经活血补血养血进行加减治疗,可使患者肾气充盛,肝气条达,脾气健运,则先后天互滋互养,气血充盛,任通冲盛畅进而有利于胞宫纳胎系胎养胎,为胚胎的发育提供良好的环境。结果显示,观察组患者子宫内膜厚度、A型子宫内膜占比、内膜下血流Ⅲ型占比均优于对照组,临床妊娠率明显高于对照组。提示补肾健脾疏肝中药联合阿托西班更有助于改善子宫内膜下血流,增加子宫内膜厚度,为胚胎着床提供良好的子宫内膜微环境,提高胚胎着床率。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。