基于网络分析肺癌围术期核心症状的调查性研究

王小波 王慧虹 侯礼佳 吴心艳 张铭栖 刘青 江虹 顾丹凤

(1.江南大学无锡医学院,江苏 无锡 214000;2.江南大学附属医院,江苏 无锡 214000)

肺癌是威胁人类健康和生命的最严重的恶性肿瘤之一,2020年全球癌症((GLOBOCAN))统计报告显示,肺癌在全世界新增肿瘤病例中排名第二,在肿瘤死亡病例中排名第一[1]。目前,我国发病率和死亡率同时位居第一的恶性肿瘤是肺癌[2]。近年来,随着经济和生活水平的提高,居民健康意识的增强,早期肺癌的检出率显著增长。早期肺癌主要的治疗方式是外科手术,因而肺癌围术期患者也急剧增加。由于手术的创伤、对疾病的恐惧及预后的担忧,肺癌围术期的患者正经历多重、严重的躯体和心理症状,这些症状相互关联、互相影响,使患者的生活质量严重下降,影响了患者生理、心理健康以及后续放化疗等特殊治疗,严重可导致患者死亡[3]。目前,临床症状管理主要根据症状的发生率和严重程度进行药物或非药物干预,多个症状,多套护理措施,也未体现干预的优先次序,且忽视了症状间的协同作用,使得临床对肺癌围术期的症状管理效率和精准度较低[4]。随着大数据分析和信息技术的革新,症状网络分析的兴起,通过数据驱动可视化、定量显现症状与症状之间复杂关系,识别症状网络中的最为核心的症状,可为临床症状管理提供新见解、新视角及新的干预靶点,为改进临床护理实践、精准护理决策、推动护理科研创新与发展提供了新理念、新方法、新思路[5]。本研究通过构建肺癌围术期症状网络识别核心症状,为构建高效的症状管理措施提供参考和依据,为症状网络在肿瘤领域的发展以及核心症状在临床护理实践中的实际意义奠定研究基础。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2023年3-9月在无锡市某三甲医院胸外科行胸腔镜手术治疗的301例肺癌患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄>18岁。(2)手术方式为电视辅助胸腔镜手术。(3)病理确诊为原发性肺癌。(4)目前尚未接受其他治疗(免疫、放化疗、生物治疗等)。(5)知情同意,愿意参加调查。排除标准:(1)伴有其他恶性肿瘤、躯体或心理疾病。(2)有认知障碍,存在言语沟通或文字理解障碍。(3)既往肺结节切除史。(4)术前合并感染性疾病。(5)实施保护性医疗。本研究所用量表共包含19个症状,为保证症状网络的稳定性,根据以往的研究[6-9]和临床经验剔除了3个发生率较低的症状,共纳入16个症状,根据公式计算[N+N×(N-1)/2)][10],样本量至少为136例,有研究[10-12]表明,网络分析纳入的样本量越大,症状网络越可靠,最终本研究纳入301例。本研究已通过医院伦理委员会批准(审批号:LS2023057)。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 自设肺癌围术期患者一般资料调查表,包括年龄、性别、婚姻、工作状态、文化程度、病程、共病、手术方式、病理及TNM分期等,疾病相关资料由研究者从病历中直接提取。

1.2.1.2安德森症状评估量表-中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory-Chinese version,MDASI-C) 2000年由美国德克萨斯大学安德森癌症研究中心首先开发编制[13],主要用于评价癌症患者症状负担,2004年Wang等[14]汉化并验证MDASI-C。量表包含13个症状条目和6个症状干扰条目,采用0～10分数字评估法,0分表示没有症状,10分表示症状最严重,分值越高,则表明症状越严重。该量表的内部一致性信度为0.82～0.94。

1.2.1.3肺癌特异性症状模块-修订版 张立力等[15]在安德森癌症中心研制的肺癌特异性症状模块的基础上修订了符合我国内肺癌患者现状的特异性症状评估模块,包含6个症状评估条目,计分方法与MDASI-C一致。修订后量表内容效度0.944,信度0.773。

1.2.2调查方法 本研究采用纸质问卷调查,在术后5～6 d调查肺癌患者围术期在院期间症状的发生情况,调查前统一培训3名调查员,向患者详细解释调查目的并取得患者知情同意后开展调查。对于老年、文化程度低、无法完成问卷的患者,由调查员根据其回答代为填写。为保证数据的准确性,双人录入问卷结果,第3人核对。

2 结果

2.1患者一般资料 本研究共发放问卷310份,剔除数据不全、无效应答问卷9份后,共收回有效问卷301份,问卷有效率97.1%。301例患者中,男性120例,女性181例。平均年龄(58.44±12.12)岁,BMI(23.35±3.34),术后住院天数(6.57±2.41)d;查尔森共病指数1(0,3),文化程度:小学79例,初中121例,高中47例,大学54例;婚姻状态:已婚281例,其他20例;工作状态:在职106例,灵活就业18例,离职/无业40例,退休137例;家庭人均月收入:<3 000元20例,3 000～5 000元39例,5 000～ 10 000 元193例,>10 000元49例;医疗支付方式:普通医保292例,现金9例;有吸烟史252例,无吸烟史49例;病程:<1月118例,1～6月84例,7～12月20例,>12月79例;手术方式:肺段切除术100例,肺段切除+淋巴结清扫术24例,肺段切除术66例,肺段切除+淋巴结清扫术111例;疾病分期:Ⅰ期273例,Ⅱ期12例,Ⅲ期10例,Ⅳ期6例;腺癌279例,鳞癌14例,其他8例;并发症:肺内并发症134例,肺外并发症8例,无并发症159例。

2.2肺癌围术期症状发生情况及严重程度 研究结果显示,在301例肺癌围术期患者中,平均每人存在11.2个症状。最常见的症状是疼痛(94.7%)、疲劳(91.4%)、气短(88.7%)、苦恼(87.0%)、咳嗽(86.4%),最严重的症状是疼痛,其次是疲劳、苦恼、悲伤、气短、睡眠不安。见表1。

表1 围术期肺癌患者相关症状的发生率和严重程度(n=301)

2.3肺癌围术期相关症状的网络分析 在肺癌围术期患者症状网络中,症状恶心和呕吐、咳嗽和咳痰、苦恼和悲伤感、胸闷和气短之间相关性较强,见图1。中心性指标显示,强度中心性前3的症状:气短(rs=1.19)、疼痛(rs=1.07)、疲劳(rs=1.04),紧密中心性前3的症状:气短(rc=0.005 5)、疲劳(rc=0.005 0)、口干(rc=0.004 9),中介中心性前3的症状:气短(rb=40)、口干(rb=25)、疼痛(rb=21),见图2。根据中心性指标稳定性检测,强度、紧密中心性、中介中心性相关稳定系数分别为0.595、0.518、0.126,表明强度和紧密中心性指标稳定性较好,中介中心性指标稳定性较差,见图3。

图1 肺癌围术期患者症状网络

图2 症状网络中心性指标

图3 中心性指标稳定性检测

2.4影响因素对症状网络的影响 以总分为因变量,肺癌围术期患者一般资料为自变量,经单因素分析筛选有显著意义的影响因素(年龄、性别、家庭人均月收入、吸烟、病程、手术方式、并发症)进行多因素线性回归分析。结果显示,家庭平均月收入(5 000～10 000 元)、病程(7～12月)、手术方式(肺段切除+淋巴清扫术)、并发症(肺内并发症)对症状的发生和严重程度有统计学意义,见表2。将多因素线性回归分析结果纳入症状网络,中心性指标显示强度、紧密中心性和中介中心性最强的症状是气短(rs=1.26、rc=0.003 7、rb=44),强度、紧密中心性和中介中心性相关稳定系数分别为0.595、0.282、0.126,结果见图4～图6。

图4 肺癌围术期患者加入临床协变量后的症状网络

图5 加入临床协变量后的网络中心性指标

图6 加入临床协变量后的中心性指标稳定性检测

表2 肺癌围术期患者特征多因素线性回归分析(n=301)

3 讨论

3.1气短是肺癌患者围术期最核心的症状 本研究结果显示,气短相较于其他肺癌围术期相关症状,不仅是发生率高、严重程度重的症状之一,也是症状网络中强度、紧密中心度、中介中心度最强的症状,即气短(rs=1.19、rc=0.005 5、rb=40)是肺癌围术期的核心症状。在有影响因素的症状网络中,气短仍是最中心、最能够影响其他症状的核心症状,并与手术方式、并发症之间的存在直接、间接相关性。肺癌胸腔镜手术通常涉及切除或部分切除肺组织,引起患者术后肺功能受损、气道狭窄、肺容积减小等生理学改变,加上术中麻醉药物和麻醉技术对呼吸功能的影响,使患者出现气短症状。其次,有研究[19]显示肺癌术后并发症高达20%～50%。本研究结果显示,并发症发生率为47.2%(142/301),肿瘤的分期、位置、合并症以及新冠病毒、流感病毒散发流行等因素使围术期的肺癌易并发肺内、肺外并发症,进一步加重气短症状。此外,有研究[7-8]表明,气短是术后常见且高发的症状。XinGao等[20]在肺叶切除术和肺段切除术对比研究中,将气短症状作为肺功能的替代指标,成为术后肺康复及医疗保健需求的预测因子。气短对患者的情绪有负面影响,使患者在呼吸过程中感到不适,加重疼痛感知,严重影响生活质量以及术后肺康复,对围术期的患者造成生理、心理、社会等多方面的不良影响[21]。症状管理和临床干预是护理工作的重点,目前肺癌临床症状管理多是干预发生率和严重程度高的症状,效率低且精准度不高,并没有减轻围术期患者的整体症状负担。因此,建议护理人员在肺癌围术期患者出现多个症状时,优先以气短为干预靶点,构建并实施高强度干预措施,减轻气短症状的严重程度,减少以气短作为核心症状的网络传递作用,据此减轻其他症状的发生及严重程度,提高肺癌围术期症状管理的效率及精准度,降低患者整体症状负担,提高肺癌患者围术期生活质量。

3.2疼痛、疲劳是肺癌围术期重点关注的症状 在肺癌围术期症状网络中,疼痛(rs=1.07)和疲劳(rs=1.04)是强度仅次于气短(rs=1.19)且也是发生率、严重程度高的症状,对肺癌围术期患者的生活质量、治疗与康复产生显著影响,应重点关注。有研究[7, 20]表明,疼痛、疲乏、睡眠障碍及苦恼常常同时发生,疼痛控制不良可引发创伤后应激障碍,而后引起相关精神疾病、负面情绪,限制患者早期活动,加重疲劳。乏力、疲劳的加重又反过来影响其他症状,形成恶性循环[22]。有学者[23]提出,通过调整镇痛方案,增加术后体育锻炼,生活质量明显提升,术后疲劳发生率显著下降。因此,一方面建议临床护理人员,在优先干预核心症状的同时,重点关注疼痛和疲劳,尽可能阻断网络传播,减少对其他相关症状的影响。另一方面,术前症状是术后症状持续和加重的重要危险因素[24],术前症状的有效监测和管理对肺癌手术的成功及肺癌患者的术后康复至关重要,护理人员要重点观察、评估术前症状尤其是气短、疼痛、疲劳,识别潜在的症状风险,及时干预,并连续性追踪、评价干预效果,避免加重术后症状,减轻患者整体症状负担,提高护理质量和患者满意度。最后,鼓励患者进行自我报告症状,引入症状自我报告系统,促进护患沟通,同时应注意患者自我报告的局限性和异质性,指导患者准确报告症状,包括症状的描述、严重程度和频率,以此提高症状管理的有效性、护理决策的精准度。

4 小结

本研究通过网络分析的方法,分别构建肺癌围术期有影响因素和无影响因素的症状网络,发现气短是最核心的症状,疼痛和疲劳是重点关注症状。由于手术方式、家庭人均收入、并发症、病程时间的差异可能引起术后症状评估的差异,未来可进行影响因素亚组网络分析,比较亚组之间网络结构,为针对性干预提供新靶点。网络分析在肿瘤领域的发展尚处于起步阶段且本研究是横断面研究,未来需要纵向研究检验核心症状的稳定性,追踪核心症状随时间发展的变化规律,需要干预性研究进一步探索中心化指标、核心症状在临床中的实际意义。