茵陈蒿汤加减联合腹腔镜手术治疗胆总管结石的疗效观察

冯 矗, 赵 芳, 苏玉霞, 刘慧竹

(同济大学附属普陀人民医院普外科, 上海 200060)

胆总管结石是普外科最常见、最严重的胆道系统疾病之一,并发症主要包括急性重症坏死性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、梗阻性黄疸、肝脓肿等[1]。患者常因结石嵌顿引起右上腹阵发性疼痛,中医属黄疸及胁痛范畴,其发病的病因病机是胆汁淤积、湿热内蕴、正气亏虚、肝郁气滞,故中医治疗以利胆祛黄、疏肝理气、清热利湿为主[2]。茵陈蒿汤的主要作用是保肝退黄、清热利胆,目前广泛应用于梗阻性黄疸、肝胆疾病的治疗[3]。胆总管结石治疗的原则是外科手术胆道减压,胆总管切开取石+T管引流是目前治疗胆总管结石最常用的手术方式,但因其创伤大、住院时间长,留置T管造成生活质量下降,常使患者治疗体验度不佳。随着现代内窥镜技术如高清腹腔镜、胆道镜、3D腹腔镜等飞速发展,微创手术已替代传统开腹手术成为肝胆外科手术中的首选手术方式。目前最为成熟的腹腔镜、胆道镜双镜联合胆总管探查取石术(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)已在我国各医疗中心普遍开展[4]。本研究观察腹腔镜手术联合茵陈蒿汤加减治疗胆总管结石的疗效,旨在明确其治疗价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1月至2022年6月就诊于同济大学附属普陀人民医院普外科并接受手术治疗的胆总管结石患者80例。根据术后治疗策略不同将病例分为研究组(术后常规治疗联合茵陈蒿汤加减辅助治疗)和对照组(术后仅予以常规对症治疗),各40例。纳入标准:(1)符合欧洲内镜外科协会关于胆总管结石的相关诊断标准[5],患者术前均行腹部B超、磁共振胰胆管造影及肝功能等实验室相关检查,符合胆总管结石及肝功能不全的诊断;(2)胆总管直径超过1 cm;(3)奥狄氏括约肌功能正常;(4)符合2021年6月第4版《中西医结合外科学》(全国高等中医药院校规划教材)中的胆总管结石、梗阻性黄疸肝胆湿热证诊断标准:舌质红、舍苔黄腻,身目黄染,溏便不爽,脘腹闷胀、食少纳呆阴痒,妇女带下黄臭,胁肋胀痛 ,脉弦数等(包含3项及以上症状可明确诊断)。排除标准:(1)术中发现严重的腹腔粘连、中转开腹的患者;(2)术后出现严重的并发症;(3)存多脏器功能障碍的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 研究组和对照组均实施腹腔镜下胆囊切除+经胆总管胆道镜探查取石+Ⅰ期缝合术。本中心采用经典的四孔法操作,首先常规解剖胆囊三角,游离并切除胆囊,明确胆总管大致位置后,置入11号输液头皮针刺入胆总管前壁,见到胆汁流出后使用带电分离钳夹持头皮针在无血管区做长约5 mm切口(图1a),进行胆道解压。将高清胆道镜置入胆总管(图1b),使用取石网篮将结石套取出(图1c),约 10%的患者因结石直径较大难以一次性取出,此时可以使用钬激光将其击碎后分次取出,操作时间延长约20 min[6]。生理盐水加压冲洗胆管将碎结石冲洗干净,向上观察到二级胆管,向下看到奥狄氏括约肌,明确无结石残留后,决定行胆总管Ⅰ期缝合,使用5-0可吸收线自上而下连续缝合(图1d),胆总管前壁血管丰富易出血,边距约1 mm左右,针距约1～1.5 mm(图1e)。将胆总管表面脂肪组织及浆膜连续缝合或使用凝胶覆盖在胆总管表面,于温氏孔留置负压引流[7]。术后常规治疗:予以禁食1 d,保肝抗炎补液、营养支持治疗,术后第5天拔出负压引流。

注: a, 打开胆总管; b, 经胆总管置入胆道镜; c, 套石篮取出胆总管结石; d, 可吸收线自上而下连续缝合; e, 缝合完毕。图1 腹腔镜手术过程

1.2.2 茵陈蒿汤加减辅助治疗 研究组患者在腹腔镜术后第3天清晨餐后开始服用茵陈蒿汤加减制剂,每日1剂,15剂为1个疗程。其制作流程为:选用茵陈30 g,生大黄6 g、栀子18 g,在冷水浸泡30 min后然后煎煮45 min,静置后再次煎煮30 min,取上层澄清滤液400 mL装袋完成制剂。药材均由同济大学附属普陀人民医院中药房提供并统一煎制。

1.3 观察指标和方法

1.3.1 实验室指标 记录并比较研究组和对照组患者部分肝功能指标[谷丙转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase,AST)]、急性炎症指标[C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)]和免疫功能指标[免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A,IgA)、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值(CD4+/CD8+T lymphocyte ratio,CD4+/CD8+)],术前、术后第3天、术后第14天取患者早晨空腹血5 mL 并以3 000 rpm 离心 10 min,提取上层血清并通过酶联免疫吸附法测定。

1.3.2 胃肠道生活质量指数 手术前1天及手术后第14天通过胃肠病生活质量指数(GIQLI)分析患者的生活质量水平高低。GIQLI总计36个项目类别,分为生理状态、心理症状、社会活动、自觉症状等大类。量表共 36 条目,各条目 0、1、2、3、4 依次代表总是、经常、有时、偶尔、从不,得分越高代表生活质量水平越高。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者的年龄、ASA评分、部分肝功能指标、胆总管平均内径和胆总管结石数目差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者部分肝功能指标与免疫指标比较术前、术后第3天,两组ALT、AST、IgG、IgA、CD4+/CD8+比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后第14天,研究组患者肝功能指标ALT、AST低于对照组,IgG、IgA、CD4+/CD8+高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者部分肝功能指标与免疫指标比较

2.3 两组患者术后第14天GIQLI比较与术前比较,两组患者术后第14天生理状态、心理状态、社会活动、自觉症状评分和总分差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第14天,研究组患者生理状态、心理状态、社会活动、自觉症状评分和总分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后第14天GIQLI比较 分)

3 讨论

急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石疾病并发症严重,严重危害患者肝脏、胰腺功能,影响生存质量[8]。传统的开腹手术创伤大,患者依从性差。腹腔镜微创手术治疗胆总管结石日益成熟,因其结石清除率高、病患生活质量较高,住院时间短、医疗总费用低,术后并发症少,逐渐被普外科医生和病人广泛接受。随着我国人口结构改变,城市居民老龄化逐渐加剧,单纯手术及西药常规对症支持治疗往往不能迅速缓解胆总管结石引起的急性炎症和肝功能、免疫功能受损,不能达到现代加速康复的目标[9]。传统中医药在减轻梗阻性黄疸、恢复肝功能及免疫功能正向调节方面起着重要的作用。研究表明,肝胆湿热证为各种类型梗阻性黄疸(胆道结石为主)的常见证型[10],中医治疗以通腑、利湿退黄、泻热为主[11]。茵陈蒿汤是我国中医传统复方制剂,该方剂为治疗阳黄湿热证的代表方剂,主要有茵陈蒿、栀子和大黄三味药组成,功效主解毒退黄、清热利湿[12]。茵陈蒿汤以茵陈蒿为君药,其性苦寒,擅能清利肝胆脾胃湿热[13-14];臣药中梔子能清热降火,主辅助茵陈蒿,引湿热从小便而去;佐以大黄利胆通便,泄热逐瘀[15]。本研究采用中医药茵陈蒿汤加减治疗,可明显改善患者的肝功能、免疫功能和生活质量。

本研究结果显示,手术后早期(术后第3天)两组患者肝功能指标和免疫功能恢复情况相似;但随着时间的推移,术后第14天研究组患者肝功能指标ALT、AST低于对照组,IgG、IgA、CD4+/CD8+高于对照组,差异有统计学意义。分析原因可能是研究组术后联合使用中药茵陈蒿汤,可通过多途径作用于肝脏细胞,加速其损伤修复,促进胆红素代谢,更有利于肝功能恢复。这与李海燕等[16]关于茵陈蒿汤可降低胆源性肝炎患者血清丙氨酸氨基转移酶、总胆红素水平,改善肝功能的研究结果相符。茵陈蒿汤能起到加速肝功能恢复的机理主要有:(1)国内外多项药代动力学证实[17],茵陈蒿汤能帮助保护肝细胞的完整性和维持肝脏细胞膜的通透性,最大程度地修复受损害的肝脏细胞,促进因炎性因子攻击导致的凋亡肝细胞再生,提升肝脏排毒和解毒功能,进而加速纠正部分肝功能指标(谷丙转氨酶、谷草转氨酶等)的异常。(2)臣药中的大黄能加速降低血液中异常升高的ALT水平[18],促受损的肝脏细胞修复,死亡的肝脏细胞再生;臣药中栀子能分解出栀子苷[19],经肠道内的细菌作用,代谢成为中间介质,与主药茵陈蒿代谢产物茵陈色原酮相互作用后抑制ConA介导的IFN-γ和白细胞介素12[20],从而保护肝脏,加速梗阻性黄疸引起的肝功能不全恢复到正常范围[21]。本研究结果显示,研究组免疫功能相关指标IgG、IgA、CD4+/CD8+水平均优于对照组。这可能因为茵陈蒿汤中的主要有效成分茵陈素、大黄素等能显著提高机体细胞因子如IFN-γ的水平,激活NK细胞活性,增强机体细胞免疫和体液免疫功能[22]。本研究结果显示, 研究组GIQLI评分在术后生理状态、心理状态、社会活动、自觉症状方面均高于对照组。分析原因可能是茵陈蒿汤可通过多途径改善患者消化道症状,加速缓解胆道梗阻症状如恶心呕吐、腹胀腹痛,患者的生理机能与心理状况均得到改善,有利于术后更快融入社会生活。但本研究样本量较小,仅局限于单中心,临床疗效与机制有待进一步验证。

综上所述,茵陈蒿汤加减联合腹腔镜手术能加速恢复胆总管结石患者的肝功能,增加患者个体免疫力和抵抗力,显著提高患者的生活质量,值得临床推广应用。