从内嵌到互嵌:失能过程理论体系的中国话语

胡宏伟,胡鑫怡

(中国人民大学 公共管理学院,北京 100872)

一、研究缘起:中国失能过程理论话语的迫切性

失能是一个全球性问题,老年人和残疾人是主要的失能群体,尤以老年人为主。快速老龄化的背景下,失能风险的社会化趋势日益明显,家庭和社会层面的急性和长期的照护负担成为现实挑战。与此同时,世界各地的失能人口正在增强自己的能力和话语,试图对所处的社会结构产生更大影响,各国政府也不断响应和积极推动失能治理实践,失能已经成为世界范围内的中心话题。在此背景之下,失能过程理论体系基本形成并逐渐中心化和丰富化,广泛影响了全世界的学术研究和政策实践。“失能”被视为一个阶段性过程——通常从慢性疾病的发作开始,随着年龄的增长尤其是步入老年阶段之后,逐渐走向日常活动的功能限制。在整个过程中,失能不仅是病理性原因所造成的损伤后果,更被理解为一种“社会结构”。进而理论的体系化发展从医学走向社会学领域,以失能过程理论为核心,引入环境要素,并从生命历程、累积劣势等视角进行诠释,突出了社会环境对于个人日常活动或履行社会角色的阻碍[1-2]。与此同时,理论体系的发展也拓宽了人们对于失能过程的经验研究,社会层面的失能与损伤的概念逐渐被区分[3]25-43[4]18-20,并且由于受到不同因素的影响,失能有其随着时间不断恶化、减缓或平稳的过程[5]。因此,失能不仅是个人健康问题,更是由社会所建构并会给其带来巨大挑战的社会风险,从而失能的社会化治理由家庭走向社会,由医学手段走向环境调适。

近年来中国正积极参与到失能过程理论体系的建构与完善之中,并且作为西方体系之外的独有文化,中国的研究进展和政策实践更加受到世界关注。沿着“西方理论→中国经验→理论对话→中国话语”的发展路径,中国话语与全世界的失能过程理论体系交融交汇,在研究内容与发现上既有其整体性与共性特征,在文化、环境以及治理模式多个维度又充分体现了中国的文化要素和话语集合。因而,由于其快速扩散的失能风险和丰富的老龄化实践,中国既迫切需要也具备条件来丰富和发展失能过程理论体系,但如何定位和发展中国的话语体系,是世界范围内失能过程理论体系构建的重要命题和迫切内容。第一,失能过程的社会性与综合性使构建和发展失能过程理论体系的中国话语成为可能。失能过程受社会情境影响较大,并且越来越多的证据突显了社会情境对于失能过程的影响作用。从这个角度来看,中国作为社会剧变且文化环境具有特殊性的超级大国,失能过程理论体系的发展应当充分考虑中国情境的独特性。第二,中国超大人口规模与快速老龄化的特殊性使构建失能过程理论体系的中国话语更加必要。现有的失能过程理论体系是基于西方发达国家老龄化过程所归纳与呈现的理论图景,并不是世界范围内失能过程理论体系的全貌。如果脱离中国情境和中国话语来讨论失能过程理论体系,将会使其成为部分的、残缺的,甚至有所偏颇的理论体系。第三,中国话语是世界失能过程理论体系发展不可或缺的一部分。强调中国话语并非是要构建一个独立的、排他的中国失能过程理论体系,而是要考虑中国情境与失能过程的互动关系,更加重视中国情境和中国话语对全世界失能过程理论体系的独特价值和拓展作用。

正是基于上述背景,本研究首先梳理失能过程理论体系的核心内容与发展脉络,总结失能过程理论研究中的关键议题和发展趋势,在此基础上重点讨论西方话语下中国失能过程理论体系的研究进展,进而展望失能过程理论体系发展过程中中国话语的构建方向。

二、理论图景:失能过程理论的学理关涉

失能过程理论是辐射医学、社会学等众多领域和理论的复杂体系,其核心包括失能模型、ICIDH框架两大基础模型以及IOM、失能过程理论、赋能—失能过程、ICF框架四大扩展模型,并关涉三大医学假说和基于社会学视角的生命历程和累积劣势两大理论(见表1)。失能过程理论体系基本沿着从医学到社会学,从疾病后果走向人与环境互动的发展脉络,其具体理论图景及发展路径如下。

表1 失能过程理论体系

“失能”或者“失能过程”与个人生理禀赋密切相关,由此衍生了失能领域两大关键性理论模型——世界卫生组织的《国际损伤、失能和障碍分类》(ICIDH)与Nagi的失能模型(Disablement Model)。虽然这两个模型在具体的概念界定上有所差异,但是都认为存在一个类似“疾病→损伤→功能限制→失能”的过程,即疾病的存在会导致损伤,进而发展为身体或认知的功能限制[3]25-43,[6]。随着失能的研究走向社会学领域,对于失能的认知也从疾病结果走向社会建构,Lawton和Nahemow首先发现了环境在衰老过程中的重要作用[7]。个人失能过程的发展除了病理性因素之外,Nagi在1991年对模型的修订中还提到了社会环境的干扰作用。继而,Pope和Tarlov在ICIDH框架的基础上引入了与健康相关的包括生物、环境、生活方式和行为在内的易使个人失能的风险因素以及生活质量等变量,描绘了失能过程、生活质量和风险因素之间的相互作用,并将其归纳为IOM模型[8]。Verbrugge和Jette随之正式提出了失能过程理论:①描述了慢性和急性疾病如何影响特定身体系统的功能、基本的身体和心理行为以及日常生活活动;②引入了加速或减缓失能过程的情境性因素,包括风险因素、个体内因素和个体外因素三种。其中,风险因素是指在失能发生之前出现的易感现象,可以影响失能的发生及其严重程度;个体内因素是在个体内部发挥作用的因素以及个体出现失能后所做出的适应;个体外因素是在个体外部发挥作用的因素,包括医疗和康复服务、社交网络和物理环境等[9]。这一失能过程理论的提出将个人的失能病理性过程置于外部环境之中,但仍然认为失能过程是单向的, 会不断恶化直至走向死亡。 Brandt等人则进一步在失能路径之间增加双箭头, 其认为通过正确的治疗或干预, 这一路径可以停止甚至逆转为康复[10]62-80。 世界卫生组织在此之上提出了ICF框架, 从身体功能及结构、 活动能力和社会参与三个方面综合定义失能的特征, 并将失能过程的情境性因素进一步归纳为环境因素和个人因素, 其中环境因素描述了不同功能水平的人所生活和行动的外部环境, 而个人因素如动机和自尊, 可以影响个人社会参与的程度[4]18-20。

以上基本形成了失能过程理论体系的核心内容,同时随着研究深入,只关注失能过程本身似乎是不充分的和较为单薄的,还需要引入一些医学假说和社会学视角来拓展理论的边界,这就形成了失能过程理论体系中的关涉理论。一类是医学方面,失能过程本身有其时期长短,随着预期寿命的延长,发病率、失能率和死亡率三者之间发生互动并形成生存曲线[11],由此衍生出关于失能期压缩或扩张的三种理论假说:第一,发病率压缩假说(Compression of Morbidity),随着医疗卫生水平的提高,慢性病发病年龄推迟,而预期寿命有其生物学最大值,假设死亡率的下降速度低于发病率的下降速度,带残生存即失能过程将被压缩[12];第二,发病率扩张假说(Expansion of Morbidity),死亡率的下降不是由于发病率的降低,而是由于带病体的存活率提高,这导致存活人口的健康状况整体变差,即假设死亡率的下降速度高于发病率的下降速度,带残生存过程延长[13];第三,动态平衡假说(Dynamic Equilibrium),假设慢性病严重程度和进展的变化将跟上死亡率的变化,从而在早期阶段阻止疾病的进展,带残生存过程相对不变[14]。另一类是社会学方面,失能不是一个静态的概念,而是一个动态和互动的过程。尤其是在生命历程中,实际年龄、关系、生活事件,社会变革和能动性等社会变量对个人从出生到死亡过程的塑造,为失能过程研究提供了一个新的视角。生命历程的概念引起了人们对按时间顺序排列的年龄本身作为一个社会学变量的关注,并为质疑不同生命历程阶段的历史特定性质,以及塑造人们在这些生命历程阶段经历的社会过程和假设提供了一个理论框架[15]。生命历程被描述为一种不平等结构,童年的学校教育、成年的职业发展和老年的退休生活,既反映又强化了与年龄相关的社会包容和边缘化结构,揭示了获得公民权利和社会参与的机会存在差异[16]。而这一差异的累积逐渐产生马太效应,由此引发了累积劣势理论对于健康不平等议题的讨论。假设生命早期的微小差异会在生命过程中扩大,即优势和劣势会产生额外的累积[17]。累积劣势理论为理解和描述导致老年人经济、身体和心理健康差异的生命历程影响提供新的解释——社会不平等是一种系统性趋势,根据整个生命历程的社会生活条件,优势群体趋于改善而弱势群体不断恶化,老龄化过程体现多年劣势/优势累积的差异[18]。

三、关键议题:失能过程研究的专题回溯

纵观失能过程研究可以发现,相关研究主要融洽了五个方面的关键议题,这五个关键议题基本形成了失能过程理论深化、延展的主要形式。

(一)概念:失能的界定与衡量

在失能的概念界定中, 需要区分“失能”与“损伤”这两个术语。 世界卫生组织的ICIDH框架从医学角度将其理解为由于个人健康问题所引起的心理或生理方面的损伤[3], 但在社会层面进行衡量时, 失能的概念引入了社会参与的要求和诸多环境要素, 即由于社会环境的限制造成了人们身体活动和社会参与的不便。 在此基础上, “损伤”逐渐替代了失能原先的含义, ICF框架从病理学角度将其定义为“身体功能或结构出现的问题, 如显著的变异或缺失”, 而失能则进一步融合了社会建构的思想,涵盖了损伤、 活动限制和参与限制等诸多内容。 因此, 失能是一个总括性的概念——个人身体损伤或是社会环境建构的功能后果。 失能过程则是反映了失能研究的动态视角,随着时间的推移, 失能有其形成和发展的轨迹和机制, 失能过程既是生理性的, 有其“疾病→损伤→功能限制→失能”的发展阶段,也是社会性的, 反映了个人身体能力和环境因素(包括消极态度、 物理障碍以及有限的社会支持)之间的相互作用[4]18-20。

失能的衡量涉及两个关键性问题:一是如何选定衡量失能的项目,二是如何确定评级系统来定义失能的频率和严重程度[19]。失能被定义为难以履行社会定义的角色和任务,在度量个人活动方面常见的量表有:①日常生活活动(ADL),衡量个人自我护理、自我维持或日常生活的能力,包括日常生活中的六项活动——洗澡、穿衣、吃饭、室内转移、如厕、控制大小便;②扩展的工具性日常生活(IADL),衡量个人独立生活、家庭生活或社会参与的能力,包括购物、理财、使用交通工具、做家务、使用电话、自己做饭和服药[20];③Nagi的身体功能限制量表,包括站立15分钟、蹲下、跪下、弯腰、双手举过头顶、用手指抓握、举起重物、爬楼梯、走200—300米、走5公里和从椅子上站起来[21]。这些量表通过连续计数或者二元指标的方式对个人的功能状况进行评价,其可靠性和有效性已得到广泛的证据支持[22]。

(二)技术:失能研究的技术进展

随着数据收集的可及性与规模性, 失能研究开始呈现出实证主义的倾向, 并主要体现在以下三个方面:

第一,失能轨迹研究。失能是一种持续现象,研究中通过实证方法可以捕捉到随着时间的推移,身体功能从完全功能到功能的局部限制,再到功能的完全丧失的这一变化过程。目前常见的方法有两种,第一种方法是基于横断面数据,通常采用二元失能/非失能的变量,重点关注特定时间点的失能水平和预测因素,或是描摹特定年龄失能率随时间推移的趋势。虽然这种方法在多数情况下是合适的,但它假定失能在年龄较大时会单方面增加,并且无法调查是否有其他人口遵循不同的轨迹[23]。第二种方法是基于纵向面板数据,研究一定时间间隔内的失能发生率和恢复率,或是随着人们年龄的增长形成不同类型的失能轨迹[24]。其主要的思路包括层次建模、潜在曲线分析和组基建模三种。其中,层次建模和潜在曲线分析都假设轨迹参数根据多元正态分布函数在整个人群中连续分布,虽然速度不同,但都呈现相同的增长或下降的轨迹模式[5]。而组基建模假定各轨迹类型内的个体具有相同的发展轨迹,通过不同类型之间的差异来描述发展轨迹中的个体变异,这一发展轨迹描述了随着年龄或时间的推移而发生的失能过程[25],并且可以呈现老年人失能过程中身体、精神、智力或感官方面的共病趋势[26]。

第二,失能(流行)率的测算及预测。作为估算卫生支出和制定卫生政策的基础,有必要在人口层面测算与预测失能人口的规模。失能是一个动态的过程,失能率的变动从宏观上反映了不同年龄的个体功能状态的改变和生理、社会及环境变化之间的互动[27]。但是对于全球的大多数地区,失能人口的宏观统计数据较少,也没有形成衡量失能程度的黄金标准,从而不同国家之间甚至一国不同时期的失能率也存在不可比的问题[28]。同时,在失能率的预测方面,目前常见的思路有两种:第一种是基于宏观数据进行模拟,第二种是使用微观数据。建立不同健康状态之间的转移概率矩阵或是多状态生命表,从而预测失能人口规模[29]。

第三, 失能期的压缩或扩张。 理论上,随着预期寿命的延长, 失能期可能存在压缩、 扩张或是动态平衡三种情况。 失能期压缩或扩张的判断依据是疾病/失能的发病率、 进展和严重程度的趋势, 以及其与死亡率之间的关系。 但变量之间相互依存、 关系复杂, 很难肯定地认为失能期是走向压缩或是扩张。 因此, 此类研究往往通过实证结果来进行解释, 而非直接进行强有力的预设[22]。 研究中经常通过预测发病率、 失能率和死亡率, 在此基础上构造出可视化的生存曲线, 例如, 由于发病率增加导致其疾病和行动受限的生存曲线向左, 而死亡率下降导致其死亡率的生存曲线向右, 从而得出失能期扩张的一般结论[30]。

(三)诱因:失能过程的影响因素

失能过程理论强调情境因素的影响,这些因素通常描述个人身体系统或其环境的一些特征,通过风险或保护机制对个人的失能过程产生影响[31]。第一种是独立于损伤和失能而预先存在的因素,通常是人口社会学特征,如固定不变的年龄、出生队列、所在地等,也可以基于生命历程视角追溯到“上游”,早期生命阶段中社会经济地位、重大风险事件以及生活方式选择的不同,例如,教育水平和职业的不同,以及一些逆境经历、关键事件的冲击,会体现在其身体和认知状况的差异上[17,32]。这些都是失能之前已经发生或者固定不变的因素,通常影响失能轨迹的类型归属。第二种是在失能过程中发生改变,或是由于存在损伤/失能才被调动的因素,例如一些生活转变、干预措施或外部环境的变化可以改变失能的进程,常见的有户籍、婚姻、健康状况和行为、社会交往和家庭支持、住房室内设施等[5],以及受到技术援助/他人帮助、享受医疗/康复服务、领取抚恤金等,一定程度上会缓和或加速失能的进程[33]。

为了揭示情境因素影响失能过程的作用机制, 需要根据情境因素如何影响失能这一过程对其进行分类。 从统计学的角度来看, 在失能过程中,情境性因素可以作为独立因素、 混杂因素、 调节因素或中介因素, 具体取决于研究人员对于失能过程的假定以及研究目标的设定[34]。 目前的研究已经探索了人口和社会经济变化, 慢性病和相关治疗的变化, 潜在身体、 认知和感觉功能的趋势以及环境变化等不同因素对失能过程的影响, 并且这一影响可能是多种因素综合作用的结果[35]。 由此得出的一个推论是, 失能与情境性因素之间的关系可能被建模为复杂的相互作用,其性质取决于失能程度和情境性因素的性质[33]。

(四)结果:失能的潜在影响

从个人层面来看,相较于健康人群,失能人群不仅遭遇更多的生活困难以及需要更多的医疗护理,也面临着更高的死亡风险。失能不仅降低了个人的生存能力和生活质量,同时也放大了个体对于死亡的恐惧[36]。由于失能而给家庭带来的额外照顾和经济负担也会加深个人的抑郁和其他负面情绪,这些都是增加死亡风险的重要因素[37]。同时,失能往往也反映了健康的不平等,由于生命早期所累积的劣势,诸如性别和居住地不同的个人所经历的生理和社会经济地位等都存在差异,导致中老年时期的带残/带病生存时期更长[17]。

从家庭及社会层面来看,失能引发的照护等问题会增加总体负担。老龄化趋势之下,失能老人的规模日益增长,由子女和配偶提供的家庭养老仍然是当前主流的养老模式。家庭作为一个整体性系统,失能老人需要家庭成员支持和帮扶的同时,也会对家庭的生活质量和总体负担产生影响[38]。这一负担不仅是照护的各项经济支出,也包括照护者无法工作所带来的隐形收入损失以及所衍生的精神和心理压力[39]。而家庭的小型化、核心化趋势加剧,已无法容纳全部的失能照护责任,失能老人的社会住院等问题层出不穷,这对世界各国的医疗卫生体系提出严峻考验。

(五)治理:失能的社会化治理

失能过程理论的一个基本假设是物理环境对个人失能过程有外在影响,既可以作为风险因素来加速失能发展,同时也可以作为保护因素,通过降低风险(如消除环境障碍)或增强支持功能(如安装扶手)最大限度地抑制或缓和失能的进程[9]。因而,以照护为核心的失能社会化治理显得尤为重要。

家庭作为传统核心的照护责任主体,子女应当履行法定的赡养义务,尤其是在中国的孝文化之下,由于文化道德的传统以及代际血缘纽带,子女几乎承担了全部的经济和照护责任[40],从而,家庭照料可以让失能老人身处熟悉的生活环境和维系基本的情感支持,其接受程度最高[41]。社区照料以日间照料机构为载体,重点关注高龄老人、空巢老人、失能老人等照料需求较高的特殊老年群体,为其提供生活照料、医疗护理、精神慰藉等服务[42]。并且,世界卫生组织在现有医养结合的基础上提出了社区整合照护,鼓励社区进一步提高失能照护水平[43]。在家庭、社区两大主体之外,失能治理的主要责任者还有政府。各国政府通过救助、保险等机制积极承担起失能照护的责任,包括英国的家计调查型、德国的社会保险型、美国的市场主导型和日本的整合型老年照护服务制度模式等[44]。

四、发展趋势:失能过程理论的研究嬗变

纵观失能过程理论体系发展的过程,可以清晰寻见研究在本体、价值、因果、范式四个方面的转向与变化,这些研究嬗变统构了失能过程理论体系的重要发展趋势。

(一)本体转向:从个人问题走向社会建构

失能是个人问题还是社会问题?失能起初被理解为“个人悲剧”(personal tragedy),研究假定失能所面临的困难是其个人损伤或丧失功能的直接后果,失能存在于个人内部,是个人的固有特征[45]。在这一认知下的失能研究倾向于将失能作为一种病理性的过程——或多或少随机发生在个人身上的不幸。反过来,对于失能的治疗也是基于这样一种理念,即问题存在于个人,需要通过医学手段来最大限度地改善个人身体状况以达到规范的非失能标准[46]。

但简单将失能归为个人的健康问题似乎不能涵盖失能的社会属性。尽管疾病状况和身体损伤与个人日常生活活动的能力密切相关,但它们并不是失能的充分原因。失能本身不是人的一部分,个人可能存在身体障碍,但这本身并不构成失能[47]。对于看似健康但难以完成日常生活活动任务的个人,身体损伤和限制以外的因素加剧了这一失能过程[48]。因此,失能研究的社会模式将失能重新归因为社会建构的过程——失能作为一个因变量,是由于个人能力与环境需求等自变量之间的不适应所引起[49]。

(二)价值取向:从社会排斥走向社会包容

失能还是赋能?社会是为健康人而建立的,这一“能力主义”(ableism)和“正常暴政”(tyranny of normalcy)的意识形态将失能人群锁定在一个“例外区域”,在这个区域中,社会文化倾向于通过纠正来实现正常,通过贬低差异来实现同质。这对失能人群来说意味着他们“被期望否定自己的身体”并“适应非失能人群的身体规范”[50]。因而,早期失能研究倾向于将失能归咎为个人问题,助长了社会排斥风气甚至可能导致自我憎恨。正是如此,失能研究投射出一种有能力/无能力、正常/异常(able/disabled、normal/abnormal)的二元论倾向——某种程度上将非失能归类为比失能更好[51]。

随着失能过程理论走向社会学领域,失能被视作一种社会压迫,人们从障碍的角度看待失能问题,包括三种社会建构的障碍:①结构性障碍即基于“正常”判断的规范、习俗和意识形态;②环境障碍即台阶等物理障碍;③态度障碍即人们对失能的不友好态度和行为。从这一认知中得出的社会政策开始面向失能的社会化治理,医疗保健和社会干预等治理措施需要更加适应失能人群的健康状况,社会文化和法律政策等伦理规范需要更加关注失能人群的话语地位,从而构建更适合失能人群生活的包容性社会[52]。

(三)因果逻辑:从线性路径走向非线性路径

失能过程被描述为一个因果链条。无论是社会学领域Nagi提出的失能模型,还是医学领域的ICIDH框架,其主要特征是关注与人本身相关的失能内部过程,而不考虑外部的物理或社会环境的作用[53]。这种单向的线性过程认为疾病的存在启动了失能过程,其逐步的负面后果是不可避免和不可逆转的,不存在失能过程的逆转或是其他因素的干扰[54]。

但这一线性和单向的失能路径被认为过于简单化。研究中失能过程的单向性逐渐被推翻,虽然Nagi也提到过存在返程的可能,但并没有提出修订方法。而Brandt等人通过在线性路径的四个概念之间重新添加双向箭头,允许该失能过程逆转为康复或缓和[10]62-80。因此,它证明了失能并不一定是最终阶段,通过积极的医学治疗或是保护性措施的干预,失能过程是可以停滞甚至是逆转的。与线性模型相比,通过引入失能相关风险因素,Verbrugge和Jette提出的失能过程理论开始承认环境在失能过程中所起的作用。通过改变环境的需求或个人的能力,可以影响失能的进程[9]。世界卫生组织的ICF框架同时解决了失能过程的单向性和线性特征,将失能过程陈述为急性或慢性疾病的生理性因素与社会环境的情境性因素之间的动态、多向和非线性作用[4]18-20。

(四)范式变迁:从诠释主义走向经验主义

失能过程理论有其系统和旁支的内容体系,无论医学模式还是社会模式,都是从本体论出发,通过观察和实验把个别案例归纳于普遍性法则之下,由表及里地从理论角度诠释失能本身及其过程。其作为科学化的理论模型,假设了失能从病理到身体系统损伤再到功能限制的主要路径,并构建起时间轨迹和因果逻辑,由此形成了横跨医学领域和社会学领域的失能过程理论体系,充分诠释和建构了失能相关过程[55]。

随着失能相关研究中更多使用纵向数据以及失能过程理论体系逐渐成熟,对于失能过程理论体系的研究也走向实证主义。越来越多的研究试图通过量化的方法了解失能的过程及其内在和外在的驱动因素[56],从而探讨如何预防和延缓失能的过程。人们对于失能过程的关注开始从个人本身延伸至家庭、社会乃至国家,并通过寻找一些经验证据支持失能过程研究的理论解释,同时兴起了关于失能过程理论建模和测量的讨论。并且,只要失能过程模型符合研究问题和假设、现实世界的失能经历,这种实证主义的重塑就会继续下去,为失能过程理论体系的完善增加更多经验证据。

五、中国情境:失能过程理论的中国贡献

在研究缘起中,本研究已经阐明了中国话语对于世界范围内失能过程理论体系发展的重要性和不可或缺性,下文将具体介绍中国参与世界范围内失能过程理论体系发展的重要阶段及其主要贡献。

(一)内嵌阶段

全世界的失能过程有其共性所在, 并且理论话语本身往往是中性化的思维工具, 可以共享共济于不同文化之中。 因而, 西方的失能过程理论体系运用到中国情境, 在方法和理论基础上有其兼容性所在。 港台地区先后经历人口老龄化, 现实的需要使其率先引入西方体系化的失能过程理论模型[57-58]。 这一阶段,中国的失能过程研究起步, 游走在社会学领域、 医学领域等学科边缘, 在理论和技术上基本跟随西方发展, 其研究进展内嵌在西方的失能过程理论体系之中, 大致遵循“西方理论→中国经验”的研究路径。

由于其潜在的失能风险以及较之世界各国规模更为庞大的失能人口,中国可以说是失能过程理论体系检验与发展的最大试验场。一方面,大量“中国情境”的研究成果都聚焦在中国的失能问题,探讨与拟合中国的失能过程。在此意义上拓展了中国研究领域对于失能过程的认知与思考,同时也验证了失能过程研究所存在的共性与整体性特征;另一方面,受西方成熟理论体系的影响,一些研究在理论层面以西方理论框架分析中国的失能问题,在方法层面也直接套用西方的技术工具。虽然这些研究成果一定程度上提升了中国失能过程研究的学术水平,但大多是沿用西方的理论框架且更为碎片化,内嵌在西方理论体系之中而较少融入中国的元素与文化内涵,缺乏对于失能过程理论体系的系统性思考。

(二)互嵌阶段

西方话语根植于西方的历史、文化和制度之中,其理论抽象与框架应用也必然体现浓厚的西方色彩。但中国在世界文化体系中具有许多“例外”特征,简单移植西方的理论框架并不能很好体现中国情境的特征。失能过程理论毕竟是基于中国以外的西方经验现实提炼的理论框架,因此,当它运用于中国情境,在某种程度上也造成了中国失能过程研究的内在失调。从而,失能过程研究中的舶来性与主体性发生矛盾,并且随着中国失能过程研究在实践中的进一步应用,中国文化环境的特殊性迫切要求增强理论与实践之间的互动,向着“西方理论→中国经验→理论对话”的研究路径转变,中国失能研究开始走向差异与创新,与西方的失能过程理论体系进行互嵌与对话,主要体现为以下三个方面的贡献:

第一,文化维度的主要贡献。失能过程因人而异,既体现了个人生理禀赋的不同,也反映出国家之间的文化和社会差异,并且这种跨国的健康差异也在研究中被不断证实[59-60]。不同的社会结构形成不同的经济、政治和文化环境,并通过决定社会和个人生命历程中的资源分配,对个人的健康和福祉产生重大影响[61]。中国作为西方体系之外的特有文化,其文化传统与政治秩序的不同决定了失能过程理论研究中的差异性与特殊性。从文化底蕴来看,中国传统的基于家庭网络的孝文化、基于熟人社会和儒家传统的敬老文化以及作为差序格局基础的血缘关系和地缘关系,促使中国研究本身具备独特的文化要素,这些要素塑造了有别于其他国家的健康行为与观念、个人主观能动性以及代际之间的道德契约等文化特征,拓展了失能过程理论体系的研究底蕴。从文化发展来看,由于新时代家庭结构的小型化、核心化趋势,家庭独自承担失能照护的能力减弱,照护需求溢出并逐渐由家庭保障向社会保障转型,在此背景之下,传统文化随着现代社会的转型开始嬗变与发展,以家庭为核心的孝文化向社会扩散,通过社会团结的方式形成了由政府、社会和家庭多元协同的照护文化,并进一步构成了失能过程理论体系的文化新背景[62]。

第二,环境维度的主要贡献。外部环境的差异会使个人在其生命历程中面临不同的失能风险,从而形成不同的失能轨迹。中国独特的文化内涵建构了有别于其他国家的社会环境,一方面,中国社会强调家庭和氏族,家庭结构作为中国社会的轴心,个人居于家庭和社会关系之中,个人的发展服从于家庭、社会的规则[63],从而有别于西方的个人主义倾向,中国话语的失能过程讨论通常从家庭出发并表现出一定的共性趋势。另一方面,中国社会又表现出明显的分层特征,城乡、地区之间存在较大的发展差异,而个人由社会所塑造,其所处环境的不同造就了各异的生活方式和心理习惯,并通过资源获得和风险暴露的机制,累积了不同的健康优势或劣势,使其失能过程在不同地区、不同队列之间存在异质特征。

第三,治理模式维度的主要贡献。中国有其快速老龄化与人口负增长的特殊背景,从而可以将失能过程理论体系积极融入中国实践中,形成理论指导实践、实践反馈理论的良性循环。一方面,由于中国特有的熟人社会文化以及集体主义倾向,互助养老文化蕴藏于中国乡土社会中,作为一种非正式保障制度在农村地区发挥着积极作用[64]。当传统的家庭网络无法妥善解决失能照料问题时,按照“差序格局”中的路径依赖向外延伸,由地缘纽带所构成的乡邻关系也将承担特别的社会义务[65]。通过村集体或互助组织的动员与组织,发扬农村邻里相亲、守望相助传统,以互助幸福院、结对组圈式、据点活动式和时间银行式等多种模式,优化整合区域内碎片化的养老服务资源,满足农村失能老人的基本精神慰藉和生活照顾需要[66-67],积极适应中国失能形势的新发展;另一方面,党建引领基层治理是新时代中国社会治理的主线。社区是中国社会治理系统的基础单元,随着中国城镇化进程的快速发展,社区越来越多地承载了公共服务在微观层面的兜底功能,党建引领与社区治理呈现融合发展态势[68-69]。中国的基层失能治理在政府主导之下,在主体层面可以有效凝聚多种力量、动员多元主体参与,妥善解决信息不对称等协同问题,形成良性互动的治理关系网络;在资源层面可以强有力地整合资金、人员、设施和数据等资源,促进资源链接与优化资源配置,从而形成极具中国特色的失能治理模式[70]。

因此,中国有其特有的儒家孝文化与熟人社会传统,从文化主位出发,将情境性因素理论化与差异化,推动失能过程理论体系走向“中国情境”,进而搭建起“中国情境”与“西方话语”的互嵌空间,从文化、环境以及治理模式多个维度拓展了失能过程理论体系的适应性,进而失能过程理论的发展开始关注中国乃至亚洲地区的文化情境与社会组织方式,使中国话语在世界失能过程理论体系的发展中显得更为重要。从而,本文基于失能过程理论并融合中国的贡献,尝试绘制中国话语下失能过程理论的综合分析框架。如图1所示,沿着“疾病→损伤→功能限制→失能”的这一过程,中国研究从文化环境、治理模式多个维度与之进行互动,并融入孝文化、有为政府等中国要素,体现了中国的独特贡献。

图1 融合中国话语的失能过程理论框架

六、研究展望:失能过程理论的中国话语

全世界的失能过程由于其生理共性有其普遍性,在此基础上形成了失能过程理论体系,但由于国情和文化的不同,中国的话语体系又呈现出异质性与差异性。随着中国老龄化与失能化趋势的加深,中国也积极加入失能过程理论体系的构建与完善之中。中国有其不同于西方传统的文化底蕴、政治秩序与社会环境,所谓构建中国的话语体系并非另辟蹊径,而是要将中国元素和文化情境融入全世界的失能过程理论体系中,形成“西方理论→中国经验→理论对话→中国话语”的独特路径。

为更好构建和完善中国的话语结构,不断丰富全世界对失能过程理论与实践的认知,亟需从以下四个方面完成从中国情境向中国话语的转型[71]。

第一,视角层面应当坚持以中国问题为导向。相较于西方社会,中国社会有其独特性。由于历史形成的文化底蕴和社会结构的差异,塑造了截然不同的社会环境,进而在此场域之下所发生的问题也必然是中国所特有的。因此,中国情境下失能的发生及发展过程有其特殊意义,研究中应当更多基于中国视角,尤其是在失能治理中,理论与实践开始交汇,实践中所发生的问题会与理论进行对话与调适。换言之,中国问题既是研究的内容,也是研究的方法,研究所要追寻的不止是解决问题本身,而是以此为切口去融入中国的情境要素,以理论的方式进行诠释和再生产,从而丰富和完善失能过程理论体系。

第二,理论层面应当将中国情境融入逻辑链条。失能过程受其生理性特征与外部环境的影响,即使失能发展过程普遍遵循着由完全功能走向功能完全或部分丧失的类似轨迹,但其轨迹的具体走向、速度以及背后的因果逻辑是存在差异的。尤其是中国文化本身具有包容性,内含民族、城乡和地域等不同的情境性变量,其文化内部也体现出差异性和多样性,因而内嵌在中国文化中的失能过程有其独特的逻辑和多元的维度。从研究的角度来看,失能是一个动态发展的过程,因此随着时间的推移和沉淀,环境的差异塑造了失能的起点和走势的差异,从而形成了不同的发展轨迹,失能过程研究所要探寻的便是内含在其中的环境因素,进而从不同的轨迹中抽象出一般的因果逻辑,发现和归纳中国的社会环境在拟合失能过程中的特殊作用。

第三,方法层面应当寻找适合中国情境假设的技术框架。失能过程研究现已形成体系化的方法和技术框架,但其技术本身来源于已经形成的理论模型,中国情境下能否完全满足其技术应用的内在假设也是研究中需要进一步讨论的问题。比较经典的是在失能治理中,对于长期护理保险的制度推进,采取了中国特有的分批次、分阶段的地方试点方法,从而自下而上地进行政策学习和创新,形成了中国本土化的治理路径。因此,研究应当在中国问题的发现之上,寻找适合中国情境假设的方法框架,进而探求其中的中国逻辑,在技术上形成分析和解决问题的中国范式。

第四,价值层面应当发现研究问题的中国价值。中国的老龄化与失能化程度在不断加深,失能所引发的社会问题也将深刻影响中国经济社会发展的方方面面。在此背景之下,如果只是讨论失能过程对于个人的意义必然是不充分的,应当站在中国发展的现代化情境中,在更广阔和更宏观的站位上讨论失能过程研究的中国意义。同时中国之于世界,既有其人口发展的规模和结构效应,也有其民族文化的独特和价值所在,讨论中国问题应当站位于世界,失能过程研究不仅是中国人口研究的一个方面,也是世界研究的重要组成,应当更加重视其在世界范围的影响力。