规范营养诊疗流程在神经危重症患者肠内营养中的应用价值

郭焕钢 廖敏珍 陈纯纯 邹秀华 姚思胜 王善淼 王汝鹏 李双双

神经危重症患者常存在意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍、内分泌及代谢紊乱、应激性胃肠道功能障碍，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者病情加重、脏器功能障碍、病死风险增加，影响临床结局。因此，在神经危重患者中推行相关性营养支持对于提高患者的预后有正面的作用[1-2]。NEED 研究提示，使用喂养流程可以缩短启动肠内营养（intestinal nutrition，EN）的时间，减少肠外营养（parenteral nutrition，PN）的使用，但是这些营养实践改善并没有降低危重症患者的病死率[3]。而笔者在临床实践中观察到，由于没有按照规范诊疗流程来供给营养[如无胃肠功能评估（acute gastrointestinal injury assessment，AGI）、延迟营养治疗或过早干预，使用自然食物匀浆分次推入、喂养不足或过度喂养、未进行胃潴留监测等]，神经危重症患者极易产生喂养不耐受、误吸、营养不良等情况，不利于患者的预后[4]。本研究选取2020 年1 月—2022 年12 月石狮市医院重症医学科接收的160 例神经危重症患者作为观察对象，观察规范营养诊疗流程在肠内营养中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年12 月石狮市医院重症医学科接收的160 例神经危重症患者作为观察对象，对照组男性47 例，女性33 例；年龄48～80 岁，平均（58.46±3.72）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）19.52～26.48 kg/m2，平均（21.63±0.34）kg/m2；试验组男性46 例，女性34 例；年龄49～78 岁，平均（57.36±3.88）岁；BMI 19.82～26.38 kg/m2，平均（21.55±0.33）kg/m2；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

（1）未发生消化道吸收异常的患者。（2）出现高风险和低营养状态的患者。（3）均为神经危重患者。

1.2.2 排除标准

（1）机械性肠梗阻者。（2）消化道活动性出血及休克者。（3）严重腹泻者。（4）顽固性呕吐和严重吸收不良综合征者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组未参照规范营养诊疗流程，未进行营养风险筛查、评估、诊断，经管医师未接受规范营养诊疗培训，未请临床营养科会诊，仅凭经验给予患者营养治疗，未详细计算每日目标热卡与蛋白质，部分患者家属使用自制食物匀浆分次推入，未对患者进行喂养不耐受和营养状况进行密切监测。

1.3.2 试验组

实行规范营养诊疗流程，由营养医师协助，分别为营养风险筛查、营养评估、营养诊断、制定与实施营养方案、营养监测及处理等。

（1）神经危重症患者早期营养风险筛查与评估：采用欧洲临床肠外肠内营养学会推荐使用的营养风险筛查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评定为≥3分和改良危重病营养风险评分（modified nutrition risk in the criticallyill，mNUTRIC）≥5 分，存在营养风险的神经危重症患者实行早期营养治疗（24～48 h），应用全球营养领导层倡议的营养不良的全球领导层倡议（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）进行营养诊断[5]。（2）胃肠功能评估：对存在营养风险的神经危重症患者进行AGI，识别患者的胃肠功能障碍严重程度，指导营养治疗时机与营养制剂选择。（3）制定神经危重症患者营养方案：进一步制定神经危重症患者血流动力学稳定的情况下在48 h 内实行早期肠内营养计划。根据患者病情选择合理营养治疗途径和营养制剂，有反流误吸风险的给予幽门后喂养，AGI Ⅱ～Ⅲ级给予预消化肠内营养制剂缓慢开始，Ⅳ级有高营养风险者仅给予肠外营养[5]。（4）营养治疗的执行：肠内营养时应注意速度、浓度、温度的控制。第1 天管饲速度25 mL/h，2～5 d 根据病情调整到80～100 mL/h，5～7 d 达到目标剂量。在此基础上，可采用特殊的消化道营养液泵给食，保证输液速率和温度的平稳。（5）喂养不耐受处理：每日多次监测患者腹胀、胃潴留、反流误吸和排便情况，当患者出现喂养不耐受状况时，及时进行干预[6]。（6）注意事项：①体位管理：为降低因误吸而引起的吸入性肺炎，若无禁忌，将床头抬高30°～45°，同时要做好预防因身体滑动而引起的剪切效应及压疮的准备工作。②置管管理：在放置管道时，以及在每一次喂食之前，都要对管道的放置进行一次确认，并且要定期确认导管有无移动，这样可以避免肠内营养制剂误入肺部。为了预防空肠营养管的阻塞，推荐4 h 用30 mL 的温水清洗一次。并遵循消毒灭菌进行处理，避免因护理作业而造成的感染，喂食用具24 h 内要进行一次替换。③血糖管理：当患者的血糖＞10 mmoL/L 时，需要给予胰岛素进行控制，一般是在7.8～10.0 mmoL/L，注意避免出现低血糖的情况[7]。

两组患者均进行营养诊疗4 周。

1.4 观察指标

（1）统计对比两组患者呕吐/误吸、腹胀/胃潴留、腹泻的发生率情况。（2）统计对比两组患者实行诊疗期间生存率情况。（3）统计对比两组的营养状况改善指标：前白蛋白、白蛋白、肱三头肌皮褶厚度等，前白蛋白、白蛋白采取投射比浊法检验，采用成都斯马特生化检测仪器及其配套试剂盒检验，肱三头肌皮褶厚度采取手法测量。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计学软件对所得数据进行统计分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养治疗并发症发生率情况比较

试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 试验组与对照组患者营养治疗并发症发生率情况比较[例（%）]

2.2 两组患者生存率比较

试验组患者的生存率（80/80，100%）高于对照组（71/80，88.75%），差异有统计学意义（χ2＝5.289，P＝0.002）。

2.3 两组患者营养状况改善指标比较

治疗前，两组各项营养状况指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组前白蛋白、白蛋白、肱三头肌皮褶厚度等营养状况指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 试验组与对照组患者营养状况改善指标比较（）

表2 试验组与对照组患者营养状况改善指标比较（）

注：t1，P1：组间治疗前比较；t2，P2：组间治疗后比较。

3 讨论

神经危重症患者多数存在不同程度意识、吞咽以及器官功能障碍，又由于其大脑的受损后如肌张力高会逐渐消耗较多的躯体能量呈现出高分解的状态，导致营养不良、病情加重等情况，重则危及患者生命安全[8-9]。对于神经危重症患者而言，营养缺乏会导致身体多器官的功能障碍，而过度喂养会导致电解质失衡、耗氧量增大、二氧化碳蓄积，从而导致脑血管扩张、颅内压增高，对患者的预后十分不利[10]。

早期肠内营养治疗是神经危重症患者机体康复的重要环节与方法之一[11]。其具有调节负氮平衡、修复组织器官功能，进而提高患者免疫力、降低并发症发生率的作用。肠内营养制剂是一种不需要经过化学消化就可以被身体吸收的营养素，用于各种疾病需要管饲患者的治疗，减少肠道菌群移位，维持肠道微生态平衡，对神经危重症患者有很好的恢复作用[12]。然而，喂养不耐受是患者肠内营养暂停或中断的主要原因。由于神经危重症患者的疾病特点和治疗药物的副作用，患者经常出现意识及吞咽功能障碍、胃肠道受损，在肠内营养过程中很容易发生喂养不耐受，其发生率高达30.5%～65.7%[13-14]；因此，全程规范营养管理，对减少喂养不耐受发生、改善患者营养状况尤为重要[15]。LI 等[16]在收集的392 例研究神经重症患者其腹泻发生影响因素中，分析得出有125 例发生腹泻的患者营养剂类型以及喂养速度（OR＝0.964）等方面因素在肠胃相关喂养诊疗过程中有较大关联，而本研究中试验组的呕吐/误吸、腹胀/胃潴留、腹泻等总发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），则与本研究一致。本研究试验组中，医生、护士、营养医师分工合作，按照规范营养诊疗流程，对神经危重症患者进行动态营养风险筛查，评估患者营养状态并密切监测营养治疗过程中的喂养不耐受及营养指标，根据病情选择合理营养治疗途径和营养制剂，在出现恶心、呕吐/误吸或腹胀等喂养不耐受的情况下，减少输液的速度或喂养量，查明病因并采取相应的措施；胃潴留超过250 mL，出现胃肠动力不全的情况时，给予促胃动力的药物，如甲氧氯普胺、红霉素等，或暂停喂食，高营养风险者及时给予补充肠外营养[17]。在有较高的胃液潴留和较高的反流误吸率的患者中，优先考虑幽门后喂养；在出现腹泻的时候，放慢输入的速度及喂养量，要特别关注营养制剂的渗透压、温度及与抗菌药物有关的腹泻，如果有需要，对使用的抗生素进行调整及补充益生菌[18]。通过两组营养治疗过程中及结局比较，均提示对神经危重症患者实行规范营养诊疗流程能有效改善患者营养状况，减少相关并发症，提高患者临床生存率。

综上所述，神经危重症患者的营养管理与其他类型疾病相比具有特殊性，临床医师通过加强营养诊疗知识学习，或与营养医师、护士配合，规范营养诊疗流程，能减少喂养不耐受及误吸等并发症的发生率，提高神经危重症患者的生存概率，应用价值高。需要注意的是，神经危重症患者由于昏迷、颅高压，运动减少、胃肠功能减弱、胃排空差且对肠内营养耐受度较低，早期肠内营养优选幽门后喂养，建议选择预消化配方营养制剂。