超声引导下双侧颈浅丛阻滞对甲状腺术后咽喉疼痛的影响:一项前瞻性随机对照试验

陈 征,汪 燕,韩钧德,徐 成

(上海交通大学医学院附属第六人民医院麻醉科,上海 200233)

甲状腺术后疼痛可表现为切口部位和咽喉部的痛觉反应。尽管咽喉疼痛通常会在几天内自行缓解,但由于甲状腺切除术后的切口疼痛强度通常远低于大手术后的疼痛强度。因此,POST可能是术后急性期最常见的主诉和引起不适的主要原因[9]。而以往研究中,研究者对受试者疼痛部位定义的模糊概念可能也是目前BSCPB技术对甲状腺手术的镇痛效果产生异质性的重要因素[2-8]。因此,本研究将甲状腺术后切口疼痛和咽喉疼痛这两种性质的痛觉反应进行更为细致的区分,假设单次BSCPB可以减少甲状腺手术后POST严重程度,主要结果是拔管后6 h吞咽时POST的VAS分值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 方法

1.2.1 随机与盲法 根据CONSORT标准,以随机数字法将入组患者分为颈浅丛组(R组)和安慰剂组(S组)。两组的分配序列号是由计算机按照1∶1的比例随机生成的,并由2名没有参与研究的非盲人员装入160个不透明的信封。两组患者均接受BSCPB操作,R组:接受双侧各10 mL 0.5%罗哌卡因;S组:接受双侧各10 mL生理盐水。筛选和纳入是由致盲的主要研究人员完成的。在手术前由非盲的1名麻醉护士打开随机化信封,知晓分组后进行相应试验药物的准备,研究药物均被稀释进2支10 mL的针筒中,并交给负责实施BSCPB的致盲的麻醉医生。BSCPB操作均在全身麻醉前完成。受试者、负责术中管理的麻醉医生、术后调查员和外科医生对干预措施均是盲目的。

1.2.2 BSCPB技术 所有患者入手术室后常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度,以18 G留置针建立外周静脉通道,并给予3 L/min鼻导管吸氧。患者取平卧位,将头部偏向阻滞侧的对侧,将超声高频线阵探头放置于胸锁乳突肌上,位置与环状软骨同一水平。超声图像中可见胸锁乳突肌,颈外静脉,颈内静脉,颈动脉,部分前斜角肌以及颈浅丛。采用短轴平面内技术操作,用22 G,50 mm穿刺针(Stimuplex®D,德国B.Braun公司)向颈浅丛目标区域注射10 mL研究药物,以同样方法再行对侧阻滞。

1.2.5 样本量计算 本研究的主要结局指标为术后6 h吞咽时POST的VAS疼痛评分。根据以前的研究数据,本研究设定颈浅丛组VAS分值为3.9,对照组VAS分值为4.8,共同标准差为1.8。并且设定组间Ⅰ型错误(α)为0.05,检验效力(1-β)为80%,因此每组至少要有63例患者。考虑到20%的失访率,最终在每组中招募了80例患者。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

共计160例患者被纳入此项研究,颈浅丛组和对照组各80例。其中R组2例术后24 h行二次手术,3例患者术后失访,最终75例纳入统计。S组1例术后依从性差,4例患者失访,最终75例纳入统计。两组患者人口统计学特征及临床特征相似,无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组一般性资料和临床特征的比较

2.2 两组组内与组间VAS分值比较

表2 两组术后2、6、24、48 h切口疼痛和咽喉疼痛(包括静态疼痛和动态疼痛)比较

2.3 两组术后补救镇痛与术后恶心呕吐发生率的对比

R组和S组术后使用氟比洛芬酯进行补救镇痛的人数分别为33例(44.0%)和37例(49.3%),差异无统计学意义(P=0.513)。R组和S组术后48 h以内恶心、呕吐的发生率以及术后止吐药的使用比例相似,差异无统计学意义,见表3。

表3 两组术后48 h内恶心呕吐比较

2.4 术后感染率

R组和S组术后分别有1例(1.3%)和2例(2.7%)轻度感染,后以抗生素进行抗感染治疗后好转并于术后1周顺利拆线,两组感染率相似,无统计学意义。

3 讨 论

目前国内外关于颈浅丛神经阻滞技术对经气管插管全身麻醉术后咽喉疼痛的研究报道较少。以往研究者主要关注某种神经阻滞技术与术后镇痛效果的关系[10-11],缺乏对疼痛的性质及确切部位的研究,未进一步区分是切口痛或咽喉痛,不利于临床上采取针对性的干预措施。

本研究评估了超声引导下双侧颈浅丛神经阻滞技术对经气管插管全身麻醉的甲状腺切除术患者POST的严重程度的影响。与安慰剂相比,BSCPB可减少术后6 h和24 h切口疼痛(动态)的严重程度,但并不能减轻术后48 h咽喉疼痛。此外,也不能降低甲状腺术后恶心呕吐的发生率。本研究结果表明,BSCPB在甲状腺切除术后虽然对切口疼痛有一定程度的缓解,但不足以缓解POST的严重程度。

甲状腺术后咽喉疼痛的原因是多因素的。有研究发现部分甲状腺切除术后咽喉疼痛发生率为52%,而甲状腺全切术后咽喉痛发生率则为81%[12]。主要包括以下两方面:(1) 手术因素,包括手术部位创伤严重程度,术中牵拉会引起气管导管移位从而加重咽喉部的刺激;(2) 麻醉因素,包括气管导管型号,气管导管套囊压力以及麻醉医生插管经验在内等多种因素[13-14]。气管插管引起的气道黏膜的局部炎症反应仍被认为是引起甲状腺术后咽喉疼痛的主要原因[15]。加之手术因素和麻醉因素的共同作用,可能加重急性炎症反应,从而导致甲状腺切除术患者POST的高发。因此,推测其预防POST的药理机制是基于甾体和非甾体药物的抗炎活性。

甲状腺术后切口疼痛主要与手术伤口的炎症反应和术后颈部活动引起的牵拉相关。两项研究发现BSCPB可有效减轻全麻气管插管下甲状腺手术术后切口疼痛,减少镇痛药的用量并延长第一次使用补救镇痛剂的时间[5,16]。本研究进一步定义了甲状腺术后手术区域疼痛的性质,包括切口疼痛和咽喉疼痛,并发现BSCPB可有效减少甲状腺切除术后6 h和24 h颈部活动时产生的牵拉疼痛,但VAS评分仅产生了2分以内的差异,其缓解疼痛的临床意义有限。与以往的研究证据相似[5],本课题组认为BSCPB的效果可对颈部表浅的感觉神经,如小枕神经、大耳神经、颈横神经和锁骨上神经产生有效阻断,但无法达到颈部深层肌肉和喉部阻滞。咽喉黏膜部的感觉是由喉上神经支配,确实无法缓解甲状腺术后深部咽喉不适感。

气管插管全身麻醉下行甲状腺切除术的患者术后恶心呕吐的发生概率较高,但机制尚未阐明。有研究发现,BSCPB可显著减轻甲状腺术后恶心呕吐的发生率,同时减少术中阿片类药物的使用量[17-18]。在本研究的结果中,发现两组术后恶心呕吐的发生率和严重程度无统计学差异。研究者认为阿片类药物的过多使用是引起围术期恶心呕吐的主要原因,BSCPB仅能缓解切口疼痛,而对患者抱怨最多的咽喉疼痛并无镇痛效果,这也很好地解释了两组术后恶心呕吐的发生率和严重程度并无差异的结果。

综上所述,甲状腺切除术后疼痛主要表现为咽喉疼痛和手术部位切口疼痛,BSCPB可有效缓解甲状腺切除术后6 h和24 h内的颈部活动时产生的切口疼痛,而对咽喉疼痛的镇痛效果相对不明显,临床意义有限。