基于QFD构建产后尿潴留预警体系

张俊茹 加佳 吴念儒 王珊珊 胡雪慧

[摘要]目的 构建产后尿潴留预警体系，降低产后尿潴留发生率，提高产妇满意度。方法 从产妇需求出发，运用KJ法、Kano模型、质量屋等工具，结合TRIZ理论厦HFMEA构建规范化产后尿潴留预警评分体系，对产妇落实三级预警分级护理，提供产后延续性护理服务。结果 产妇产后尿潴留发生率由4.5%降低至2.3%，首次排尿时长由4.8 h缩短至3.1 h，负性情绪发生率由43%降低至15%，住院满意度由90%提高至98%。结论 将QFD与品管圈结合可有效识别产后需求，降低产后尿潴留发生率，提高产妇满意度。

[关键词]质量功能展开；品管圈；创新型品管圈；阴道分娩；产后尿潴留；三级预警

中图分类号：R197.323 文献标识码：B

1主题选定

全体圈员召开头脑风暴会议，结合科室现状提出各选主题，采用权重评价法对上级重视程度、重要性、迫切性、圈能力进行维度权重评价，并采用“5-3-1”评分法，结合维度权重，选定得分最高的“基于QFD构建产后尿潴留预警体系”作为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动为QFD创新型品管圈。

名词定义：产后尿潴留（Post partum Urinary Retention，PUR）为经阴道分娩后6h内无法自行排尿或自行排尿不畅，经超声测定膀胱内残余尿量≥100 mL。纳入标准：（1）初产妇、足月、单胎；（2）头位妊娠，经阴道自然分娩。排除标准：（1）产前合并泌尿系统感染疾病；（2）产前合并妊娠期高血压、糖尿病、甲亢；（3）其他原因引发尿潴留，如产妇膀胱肿物、外伤等；（4）严重精神系统疾病{（5）合并严重肝、肾功能异常。

选题背景：《2021年国家医疗服务与质量安全报告》显示，产妇阴道分娩并发症发生率近年来不断升高，新生儿并发症占比约为31%，母体并发症占比约为69%，严重威胁母婴安全。“降低阴道分娩并发症发生率”是2021年国家医疗质量安全改进目标之一。PUR是一种常见的阴道分娩并发症，国内由于缺乏标准化定义以及干预措施不同，文献报道的发生率相差较大，为1.5%-47.0%。PUR一旦发生，可导致膀胱逼尿肌发生不可逆损害，且充盈的膀胱会限制子宫收缩，导致产后大出血等，进而给产妇造成生理和心理双重伤害。目前，临床针对PUR预防及处理措施较多，但多数为诱导排尿以及加强健康宣教等，暂无预防PUR相关护理指南及工具。本研究旨在构建预防阴道分娩PUR预警体系，以早期识别和准确预测产妇PUR风险，针对性干预。

2活动计划拟定

在计划活动时间内，圈员严格遵循PDCA循环理念制订活动计划并执行，其中：P阶段时长占总时长的31%；D阶段时长占总时长的42%；C阶段时长占总时长的18%；A阶段时长占总时长的9%。

3质量规划与课题明确化

3.1需求挖掘

采用情景展开法，收集分娩时、返回病房时、排尿时产妇及家属需求，共挖掘出116条需求。同时，利用KJ法对质量需求进行层次化分析，归纳整理为安全、效率、服务、质量4方面共15条质量需求。

3.2需求重要度排序

产妇及相关方凭经验按照李克特法1～5的數字标度评判15条质量需求的重要程度，得到各需求重要度并进行排序。见表1。

3.3识别魅力质量创新点

邀请外部专家团队组成Kano分析小组，对质量需求进行讨论，根据Kano模型分类方法，对每个需求按照不同实现程度对应的产妇满意度进行讨论，得出当然质量需求4个、一维质量需求5个、魅力质量需求6个，并分别赋值（当然质量需求赋值1.0，一维质量需求赋值1.2，魅力质量需求赋值1.5）。

3.4分析质量提升水平

圈员选择同地区、综合诊疗水平相近的两家医院进行对比，通过咨询专家、圈员讨论，采用五级评分法，即采用数字1～5来表示产妇及相关方对某项需求的满意程度，其中5表示非常满意、1表示非常不满意，对该院质量水平与同行医院质量水平进行评价，设定本课题要达成的目标水平，并计算水平提高率。见表1。

3.5确定攻坚点

考虑需求重要度价值排序、质量水平改进提升以及魅力质量亮点打造，对质量需求进行质量规划，每个需求的绝对权重=需求重要度X水平提高率X魅力值，相对权重是将绝对重要度进行归一化处理所得。见表1。

分析发现，进行诱导排尿、选择不同排尿体位、护士微笑服务、明确排尿时间、宣教形式多样、得到关心帮助为排名靠前的质量需求项。经总结归纳，进行诱导排尿、选择不同排尿体位、明确排尿时间均为PUR预防措施，由此设定攻坚点一“预防PUR”；得到关心帮助是指产妇需要缓解不良情绪，与家属及医护人员及时有效沟通，由此设定攻坚点二“缓解产妇负性情绪”；护士微笑服务、宣教形式多样体现了产妇的满意感知质量，由此设定攻坚点三“提高产妇满意度”。

4目标设定

根据三大攻坚点，设定目标值为：（1）预防PUR。PUR发生率<3%，产后首次排尿时长<3.5 h；（2）缓解产妇负性情绪。产妇负性情绪发生率<20%；（3）提高产妇满意度。产妇住院满意度>95%。

5质量设计与方策拟定

5.1质量特性展开

为了将外部质量需求转化为内部业务要素，圄员使用质量特性展开表，针对质量需求进行抽取与转化，得到质量特性，然后利用KJ法对质量特性进行聚类分析，得到预防PUR、提高产妇满意度两大类共计20项质量特性。

5.2评估质量需求与质量特性关系

构建产妇质量需求一质量特性质量屋，左墙列出了质量需求的各项指标，天花板列出了质量需求对应的质量特性。圈员对每一项质量需求与质量特性之间的相关关系进行打分，5分代表强相关，3分代表中等相关，1分代表弱相关。然后，采用独立配点法进行重要度转换，将质量需求重要度转换为质量特性重要度。经计算，诱导排尿成功率、首次排尿时长、PUR知识知晓率、宣教有效率、诱导排尿体位使用率、产后焦虑发生率、护士沟通能力等质量特性重要度较高。见表2“重要度”栏。

5.3质量设计

通过走访交流、现况调查等方式评估该院与同行医院的质量特性指标，综合考虑质量特性重要度、质量特性竞争性评估结果、实施成本、可调配资源、实施难度和可行性等，设定具体质量特性设计值。同时，圈员对质量特性进行难度分析，判断难度值（采取1分-10分制评分，分值越高难度越大）。见表2。

5.4瓶颈分析

依据质量特性重要度与难度绘制瓶颈分析象限图，其中；快赢医质量特性有护士沟通能力、诱导排尿体位使用率、宣教有效率、PUR知识知晓率，预研区质量特性有产后焦虑发生率、诱导排尿成功率、首次排尿时长。见图1。

5.5提出创新方案

质量屋将产妇质量需求转化成质量特性，根据质量特性重要度排序确定改进方向，即重点改进瓶颈分析的快赢区和预研区质量特性。据此，拟定初步创新方案为：（1）制订PUR预警措施；（2）开展产科优质护理服务。

6质量优化与最佳选择

6.1解决业务矛盾点

对20项质量特性进行自相关性分析，找出矛盾点：人均健康教育时长与人均呼叫等待时长为负相关。运用TRIZ理论（即发明问题解决理论）寻找解决途径，为既增加人均健康教育时长又不延长人均呼叫等待时长，建立阴道分娩PUR预警体系，按照三级预警分级分时段对产妇及家属进行健康宣教，既保证宣教内容完善，又减轻产妇及家属的知识理解负荷，还提高宣教有效率，减少产妇呼叫次数，缩短呼叫等待时长。

6.2顾客视角风险预防

针对三大攻坚点，采用HFMEA进行失效模式与效应分析，见表3。经TRIZ理论及HFMEA分析优化方案，最终确定创新方案为：（1）构建PUR预警评分体系；（2）制订PUR三级预警措施；（3）开展产后延续性护理服务。

7质量传递与方策实施

对第一：构建PUR预警评分体系

对策措施：由产科牵头，联合中医科、心身科进行预警管理。（1）建立PUR预警评分表。回顾性分析科室2019年-2021年发生的阴遵分娩PUR事件，参考早期预警评分系统并查閱文献，全方位、多层次挖掘PUR潜在影响因素，最终将产妇第一产程时长、第二产程时长、会阴撕裂、产时出血量、胎盘娩出、分娩镇痛、分娩方式、胎儿体重、VAS疼痛评分、年龄等纳入预警评分表，见表4。（2）预警流程标准化。预警启动标准为妊娠≥28 w，经阴道分娩后在产房观察2h未排尿者，返回病房时，立刻对其进行评估并启动相应预警等级；预警解除标准为产妇顺利排尿后，B超检测膀胱残余尿量<100 mL。（3）预警标识统一化。在护士站及科室办公室醒目位置建立三色预警标识栏，同时在交班报告上进行标识，在患者床头悬挂预警标识，便于责任护士快速评估并干预。（4）预替调整等级化。起始为一级预警，给予一级预警护理措施2h后评估产妇自主排尿是否顺利，膀胱残余尿量是否<100 mL，若是则解除预警，若否则调整等级为二级预警；给予二级预警护理措施2h后评估产妇自主排尿是否顺利，膀胱残余尿量是否<100 mL，若是则解除预警，若否则调整等级为三级预警；给予三级预警护理措施2h后评估产妇自主排尿是否顺利，膀胱残余尿量是否<100 mL，若是则解除预警，若否则判定为PUR，留置导尿。PUR预警等级调整流程见图2。

效果：人均健康教育时长由10min/人／班增加至16 min/人／班；人均呼叫等待时长由4 min/人／班缩短至2 min/人／班。

对策二：制订PUR三级预警措施

对策措施：成立快速反应团队，成员包括产科主任、产科教授、产科住院总医师、产科护士长、产科护士、中医科医生、心身科护士等，所有成员均具有>5 a工作经验。由快速反应团队制订PUR分级预警对应护理措施。

（1）一级预警。责任护士每1h巡视病房，告知产妇及家属排尿时间要求与相关知识，包括：①排尿时播放流水声，利用生理条件反射使产妇产生尿意；②排尿体位训练指导，常见体位有蹲式、坐位、平卧位、半卧位等；③将计划自然分娩孕妇安排至离卫生间较近床位，卫生间内设置防跌倒坠床扶手、sos呼叫器，床头安置小夜灯，保持地面平整、干净、干燥、无障碍物，室内物品摆放合理，保洁人员在产妇非活动时间清洁地面，同时对产妇进行跌倒坠床评分，若分值为。分由家属帮助产妇完成下地活动，若分值≥1分则在床头悬挂防跌倒坠床标识，由责任护士与家属陪同完成第一次下床活动。产妇下床活动需遵循“三部曲”，即抬高床头半卧适应30 s、慢慢放下两腿悬挂30 s、慢慢起立30 s后迈步行走；④入院后向孕妇讲解盆底肌收缩运动、缩阴和提肛运动知识，督促其每日训练，产妇返回病房后指导取舒适体位，嘱继续运动；⑤饮食指导。嘱咐产后进清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，以高蛋白质、高维生素、低脂肪食物为宜，遵循少食多餐原则，忌辛辣刺激生冷食物、抑制泌乳食物等；⑥饮水指导。责任护士指导产妇返回病房后2 h内饮水量需达到300 mL/30 min，从产后2h开始，每小时腹部叩诊1次。当膀胱充盈度I度时，鼓励产妇继续饮水，当膀胱充盈度Ⅱ度以上时，督促其排尿；⑦心理指导。采用诱导式发问了解产妇心理需求，给予情感支持。为保证沟通有效性，采取“一问一答”实施干预，并评估产妇负性情绪，针对性处理。根据视觉模拟量表（VAS）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对产妇进行评估，了解产妇负性情绪，通过家属新生儿照护技巧培训，消除产妇焦虑心理。将产妇当前心理诉求向家属转述，讲解社会支持的重要性，要求家属给予心理支持，增强产妇自信心。

（2）二级预警。责任护士每30 min巡视病房，告知产妇及家属排尿时间要求与相关知识。在一级预警护理基础上，由中医科医生指导，护士按照热敷-按摩-冲洗-熏蒸-推拿”们顺序对产妇进行护理，同时对产妇生命体征、精神状态、家属配合程度等进行评估，选取最合适时机分时段进行护理。

（3）三级预警。责任护士每30 min巡视病房，告知产妇及家属排尿时间要求与相关知识。在二级预警护理基础上，由中医科医生指导，护士按照耳穴压豆-针灸-红外照射-开塞露纳肛-新斯的明药物治疗顺序，对产妇生命体征、精神状态、家属配合程度等进行评估，选取最合适时机分时段进行护理。

效果：PUR知识知晓率由85%提升至96%；人均首次排尿时长由4.8 h缩短至3.1 h；诱导排尿成功率由83.3%提升至97.7%；产后焦虑发生率由43%降低至13%；人均呼叫次数由10次／日降低至5次／日；宣教有效率由80%提升至98%。

对策三：开展产后延续性护理服务

对策措施：（1）成立延续性护理服务小组，由产科护士长、产科护士、新生儿科护士组成。产科护士长为组长，负责延续性护理方案的环节控制；产科护士和新生儿科护士为组员，负责延续性护理方案的实施及电话随访。（2）规范化培训。由科主任及护士长对护理人员进行培训，规范护理流程，提高沟通技巧，及时发现PUR风险因素并处置，给予产妇优质的院内护理及延续性护理。共设计8次训练课程，培训内容包括PUR分类及识别、诱导排尿方法、语言沟通与非语言沟通技巧、沟通心理学知识、延续性护理概述等。（3）阶段性电话随访。①建立电子信息资料库，对产妇住院期间的基本信息、分娩情况、心理状态、排尿情况以及特殊事项进行统计，在产妇出院时进行出院指导。②阶段性随访。由2名产科主管护师、1名心身科护士对出院产妇分别在出院第7天、第28天、第42天进行电话随访。出院第7夭随访内容包括询问一般情况、排尿情况、饮食饮水情况、恶露情况、子宫恢复情况、心理情况等，并进行运动指导与宣教，关注产后抑郁、焦虑等心理问题，解答产妇疑问；出院第28天随访内容包括询问一般情况、排尿情况、饮食饮水情况以及盆底肌训练、膀胱功能训练、缩肛运动训练等执行情况、社会支持情况，由心身科人员对产妇采用爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）进行评估，若分数≥9分则将产妇转至心身科进行干预；出院第42天随访内容主要是追踪产妇是否携婴儿进行产后42天健康检查，如母婴出现异常情况应及时就医，有条件的可开始进行盆底康复。

效果：产妇住院满意度由90%提升至98%；产后抑郁发生率由8.3%降低至4.4%；护士沟通能力均分由3.30分提升至4.08分。

8效果确认

（1）有形成果。统计数据表明，产妇PUR发生率由4.5%降低至2.3%，产后首次排尿时长由4.8 h缩短至3.1 h，產后负性情绪发生率由43%降低至15%，住院满意度由90%提高至98%。

（2）无形成果。通过开展活动，圈员在质量改善能力、责任心、协调沟通能力、愉悦感、团队精神、积极性、QCC手法运用、活动信心等方面均较活动前有所提升。

9标准化

通过活动开展，共制定／修定15项标准化制度，并在临床推广应用，分别为《护理不良事件主动报告制度》《床上使用便器制度》《会阴冲洗消毒制度》《跌倒与坠床防范及报告制度》《护理人员培训制度》《健康教育制度》《护患沟通制度》《母婴同室护理管理制度》《热疗法（热水袋使用）流程》《护理人员继续教育制度》《陪人管理制度》《优质护理服务规范》《湿热敷方案》《护理交接班制度》《护理沟通协调制度》等。

10检讨与改进

活动检讨与改进见表5。

下一期活动主题：基于QFD构建官颈内口松弛患者防治模式。