右美托咪定联合纳布啡应用于腹腔镜胆囊切除术患者的效果①

焦 月

(郑州市第二人民医院麻醉科,河南 郑州 450000)

随着微创手术的不断迭代更新,腹腔镜已成为胆囊炎、胆囊结石等胆道疾病的首选治疗方式[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)作为微创手术的典型代表具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症少等特点。但术后残留在体腔内的CO2往往会引起腔内脏器及创口的疼痛,使患者感到不适,所以加强LC患者的麻醉管理对预后极为重要[2]。纳布啡是一种强效阿片类镇痛药物,可作为κ受体激动剂和μ受体部分拮抗型镇痛药,常用于术后镇痛中。右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)作为一种α2-肾上腺素受体激动剂,对该受体有较强的亲和力,具有镇静、镇痛的作用,现已广泛应用于全麻插管患者[3]。李学强等[4]的研究表明,DEX联合纳布啡能有效减缓术后疼痛,且无不良反应增加的情况。本研究将DEX联合纳布啡应用于LC的患者,旨在探究其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市第二人民医院眼科2020年6月至2022年8月收治LC的患者122例,按照随机数字表法分为两组,对照组和观察组均为61例。其中对照组男29例(47.54%),女32例(52.46%);年龄40～58岁,平均(49.36±9.01)岁;体质量指数22～28kg/m2,平均(25.68±3.20)kg/m2;美国麻醉医师协会分级:Ⅰ级35例(57.38%),Ⅱ级26例(42.62%)。观察组男27例(44.26%),女34例(55.74%);年龄39～57岁,平均(48.96±8.98)岁;体质量指数22～28kg/m2,平均(25.26±2.83)kg/m2;美国麻醉医师协会分级:Ⅰ级34例(55.74%),Ⅱ级27例(44.26%)。对上述资料进行对比(P>0.05),具有可比性。本研究已通过郑州市第二人民医院伦理委员会审批。

(1)纳入标准:①符合胆囊切除术手术指征[5];②家属及患者本人均已签署知情同意书;③年龄18～60岁。

(2)排除标准:①存在全麻禁忌证者;②DEX和纳布啡过敏者;③合并其他系统疾病。

1.2 方法

两组术前准备(手术前一天20:00禁食,22:00禁饮)、麻醉方式及麻醉(麻醉诱导、麻醉维持)药物使用、手术方式均按常规进行,麻醉后选取合适动脉进行穿刺,监测有创动脉血压(Allen试验通过者选取桡动脉、未通过者选取颈动脉或其他动脉),进行气管插管维持患者呼吸。手术结束前10min按常规用药,减轻肌松药剩余药效。术后送入继续监护单元复苏,待评估意识和呼吸恢复满意后拔除气管插管。拔管前10min,对照组给予盐酸纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20130128,规格2mL:20mg)0.20mg/kg,稀释至50mL静推5mL,剩余药量以2mL/h静脉泵入。观察组在对照组基础上予盐酸右美托咪定(江苏盛迪医药有限公司,国药准字H20090251,规格2mL:0.2mg)0.4μg/kg稀释至10mL,10min内静脉泵入完成。手术全程及复苏过程严密监测患者生命体征及病情变化,平稳后平车送回病房。

1.3 观察指标和评价标准

对患者给药前(T0)、拔管后(T1)、拔管后1h(T2)时期的应激情况、疼痛、躁动情况进行评估。

(1)应激情况:分别对两组患者T0、T1、T2时期的心率(HR)和平均动脉压(MAP)的值进行记录,值变化越大表明患者应激反应越强,生命体征平稳度越低。(2)视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)评分:分别于T0、T1、T2对患者进行评分并记录,比较两组患者三个时期的分值,VSA共10个刻度(0～10),0刻度代表无痛,数字越大代表患者痛感越强。(3)躁动情况:采用Ricker镇静-躁动评分(SAS)进行评估,>4分表明患者处于躁动状态,分值越大躁动程度越高,<4分表明患者处于镇静状态,分值越小镇静程度越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者HR、MAP进行比较

观察组T1、T2时期HR、MAP均低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者HR、MAP对比

2.2 两组患者VAS评分进行比较

观察组T1、T2时期VAS评分较对照组低(P<0.05),见表2。

表2 两组患者VAS评分对比分)

2.3 两组患者躁动情况进行比较

复苏间,观察组11例躁动,躁动发生率为18.03%;对照组23例躁动,躁动发生率为37.70%,观察组低于对照组(χ2=5.872 ,P=0.015)。

3 讨论

LC是现代医疗技术发展的产物,具有手术创口小,手术时间短,出血量少、并发症少的优势,但同时也带来了新的问题。为保证腔镜手术的视野向体腔内充入的CO2气体需要一定时间才会被代谢,期间残留的CO2将会与套管针伤口、脏器残端伤口发生继发性炎症反应,待手术麻醉苏醒后将加重患者的疼痛,引起HR、MAP的波动和躁动的发生,这将影响患者术后恢复。因此,在围术期做好麻醉管理,以减少拔管时的应激反应、减轻患者疼痛,避免躁动的发生极为重要。有研究表明,DEX联合纳布啡使用在提升镇痛效果、降低不良反应方面有良好效果,可促进患者预后[6]。本研究将DEX联合纳布啡应用于LC的患者以期达到减少应激反应的发生,减轻疼痛,改善躁动发生情况的效果。

当患者处于麻醉苏醒期,麻醉药对其中枢神经的抑制作用将会减弱,支气管被气管导管刺激,激活了交感肾上腺系统,机体释放出儿茶酚胺类缩血管物质,刺激患者的血管内皮细胞,引起血流动力学波动。郑文壮等[7]的研究显示,DEX 联合纳布啡,可加强交感神经的抑制,使患者应激反应得到减轻。本研究显示,联用DEX后观察组T1、T2时期HR、MAP均低于对照组(P<0.05)。说明了DEX 联合纳布啡用于LC患者,可以减轻患者插管引起的应激反应。可能是因为位于突触前膜的 α2受体受DEX作用后,所释放的去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)减少,进而减少了缩血管物质的释放,使患者的应激反应得以减轻。

疼痛是由于组织损伤而产生的一种非愉快的感觉和情感体验,现已成为第五大生命体征,伦理也赋予了患者缓解疼痛的权利。疼痛不仅会导致患者躁动不安,舒适度降低,还会导致患者的躯体功能和预后受影响。因此,做好疼痛管理是非常有必要的。本研究表明,干预后T1、T2时期,观察组患者VAS评分较对照组患者低(P<0.05);观察组躁动发生率较对照组低(P<0.05)。与毕小宝等[8]、郑凌等[9]的研究类似。说明了DEX 联合纳布啡用于LC患者可以减轻患者的疼痛,让镇静镇痛更加充分,减少患者的躁动。可能是因为DEX对脊髓背角神经元所产生的电活动有抑制作用,进而抑制了突触前膜神经递质的释放,疼痛刺激的传入减少,痛觉减轻。加之DEX是主要作用于蓝斑核处α2受体的肾上腺素能受体激动剂,会引起NE的释放减少,蓝斑核处神经元的兴奋性降低,大脑觉醒状态受抑制[10]。腹外侧视前区核会因此释放γ-氨基丁酸,机体进行镇静催眠。

综上所述,DEX联合纳布啡应用于LC的患者可减少应激反应的发生,减轻疼痛,降低躁动发生率。