封闭负压引流技术联合贝复新在压力性损伤治疗中的应用

李 妍,史昌乾,姬生波,佟 妍,张桂全,林 麟,胥学冰

压力性损伤(pressure ulcers)又称压力性溃疡、压疮,指组织长期受压后局部血液循环障碍,皮肤及皮下组织缺氧、缺血、破溃,甚至坏死的外科并发症[1]。该病常发于股骨粗隆、骶尾部,在长期卧床的老年群体中多见[2]。彻底清创后促进肉芽组织生成是治疗压力性损伤的重要手段,主要包括封闭负压引流、抗感染给药、创面换药等方法[3]。封闭式负压引流技术通过负压吸引作用,将创面区域产生的炎性渗出、坏死物质及时清除,能有效缓解创伤面新生微血管压力,促进创面血供恢复,在临床上被广泛应用于各类创伤恢复[4]。临床研究发现[5],严重压疮单纯应用封闭负压式引流很难实现短期内愈合,继发感染风险极高。贝复新作为一种成纤维细胞生长因子,经研究证实在肉芽组织生成及创伤愈合等方面具有较好促进作用[6]。本研究探讨封闭负压引流技术联合贝复新治疗压力性损伤的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-01至2022-10我科治疗的52例压力性损伤患者,按入院时间顺序编号后,以随机数字表法分为观察组和对照组,每组26例。纳入标准:(1)符合2014国家压疮委员会发布《国际性压疮防治南》[7]中对压力性损伤的诊断;(2)压力性损伤≥Ⅲ级,即损伤累及全程皮肤、组织,伴见肉芽组织、创缘内卷,甚至筋膜、肌腱等;(3)对压疮部位清创术无禁忌证;(4)患者病历资料完整,治疗期间记录无中断。排除标准:(1)存在免疫系统疾病者,以及其他原因接受免疫抑制治疗者;(2)凝血功能障碍者;(3)合并结缔组织病、血液病等影响创面愈合的疾病;(4)存在感觉障碍,不能对患处疼痛准确描述者;(5)合并重要脏器功能障碍者。对照组男21例,女5例,年龄42～78岁,平均(63.55±6.33)岁;压力性损伤Ⅲ期20例,Ⅳ期6例;骶尾部13例、股骨粗隆8例、坐骨结节部5例;创面面积39.05～155.37 cm2,平均(120.11±41.08)cm2。观察组男21例,女5例,年龄46～75岁,平均(64.18±7.01)岁;压力性损伤Ⅲ期18例,Ⅳ期8例;骶尾部15例、股骨粗隆6例、坐骨结节部5例;创面面积43.02～172.97 cm2,平均(126.16±44.21)cm2。两组患者性别、年龄、压力性损伤分期、创伤部位及创伤面积等一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。本研究通过本院伦理委员会批准,且所有受试患者均已知情同意。

1.2 研究方法 (1)全身麻醉下予以压力性损伤区域清创手术,美兰标记坏死区域,术中彻底清除蓝染坏死组织,暴露骨质咬骨钳咬除,电凝止血,分别予大量3%过氧化氢、0.1%苯扎氯铵溶液及无菌生理盐水冲洗术区。根据患者实际情况,术中安置并固定封闭负压海绵装置(山东创康生物科技有限公司;海绵:聚乙烯醇PVA-A),连接吸引器,再应用生物黏连半透膜全覆盖术区。压力设置为110～140 mmHg,确保皮肤创面与敷料紧密贴合。(2)对照组应用0.9%氯化钠溶液500 ml进行冲洗,1次/d;观察组在对照组基础上,应用贝复新(牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶,珠海亿胜生物制药有限公司,国药准字S10980077,规格:5 g/支),在患者压力性损伤创面涂抹,涂抹药物后静置待干燥后,放置封闭负压海绵装置并固定,黏贴半透膜,保持其密闭良好,链接吸引器,压力设置为110～140 mmHg。(3)严格监测两组创面肉芽组织生长及炎性渗出等情况,封闭负压引流装置7 d更换1次,每次更换均行清创手术,对照组重新更换封闭负压海绵装置并固定,黏贴半透膜,观察组在对照组基础上对术区继续外涂牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶,待凝胶略干燥与创基贴敷良好后,放置封闭负压海绵装置,黏贴半透膜,维持负压在110～140 mmHg。压力性损伤创面中新生肉芽组织取代创面面积≥50%,且未见红肿及大量炎性渗出时,经综合评估可考虑拆除封闭负压引流装置。

1.3 观察指标

1.3.1 视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS) 广泛应用于衡量患者主观疼痛程度,于治疗前及治疗7 d后比较两组患者的VAS评分。

1.3.2 压疮危险严重程度评分(Braden) 从感知、潮湿、活动能力、移动、摩擦力/剪切力及营养摄取等6方面进行评估,程度从低到高共4个维度,总分26分,18分为界值,一般认为≥18分压疮严重程度较低。于治疗前及治疗7d后观察比较两组患者的Braden评分。

1.3.3 治疗后趋化因子SDF-1α和CXCR4表达 选择治疗后7 d检测趋化因子SDF-1α和CXCR4表达能够更直观观察短期内患者SDF-1α和CXCR4在机体内的改变[8]。获取方式:分别取患者治疗7 d后创面肉芽组织细胞裂解的蛋白进行检测,应用免疫蛋白印记法(Western blot)将蛋白利用SDS-PAGE胶进行电泳,得到的条带转模后,利用SDF-1α、CXCR4一抗孵育24 h,缓冲液冲洗3次后孵育二抗1 h。再次用缓冲液冲洗后进行显影和定影,扫描胶片后,图片数据处理条带灰度值。

1.3.4 创面愈合率 治疗7 d、14 d、21 d后,分别测量两组患者创面愈合情况。创面愈合率=(治疗前创面面积-当前创面面积)/治疗前创面面积×100%。

1.3.5 临床疗效评价 优,创面基本实现新生肉芽组织全覆盖,无红肿及脓液分泌,且创面区域愈合率≥30%;良,创面新生肉芽组织覆盖率≥80%,基本无红肿及脓液分泌,且创面区域愈合率>20%;一般,创面新生肉芽组织覆盖率≥50%,少量或无红肿及脓液分泌,且创面区域愈合率>10%;差,创面新生肉芽组织覆盖率<50%,可见坏死组织及脓液分泌,且创面区域愈合率>10%[9]。临床有效率(%)=(优+良+一般)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS及Braden评分比较 两组治疗前VAS评分及Braden评分比较,差异无统计学意义;治疗7 d后,两组VAS及Braden评分较治疗前均显著改善(P<0.05);与对照组相比,观察组VAS评分显著降低、Braden评分明显提升,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 两组压力性损伤患者治疗前后VAS评分及Braden评分比较 分)

2.2 两组治疗后趋化因子SDF-1α和CXCR4比较 治疗7d后,观察组趋化因子SDF-1α[(0.51±0.18)vs.(0.25±0.21)]和CXCR4[(1.80±0.37)vs.(0.78±0.29)]表达水平显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组创面愈合率比较 两组创面愈合率随治疗时间延长而逐渐提高,且观察组创面愈合率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组压力性损伤患者不同节点创面愈合率比较

2.4 两组临床疗效比较 对照组优2例,良8例,一般12例,差4例;观察组优8例,良12例,一般4例,差2例,观察组总有效率(92.31%)高于对照组(84.61%),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

来自外界的压力、剪切力、摩擦力、潮湿等是压力性损伤发生的决定性因素,其机制在于当持续性垂直压力超过皮肤毛细血管正常压力时,可阻断毛细血管对周围皮肤组织的灌注,从而导致了组织缺氧缺血、溃疡坏死[10,11]。封闭负压引流技术作为促进创伤修复的重要手段之一,能够暂时替代局部破损的皮肤屏障隔绝外来细菌侵袭,且负压缺氧状态可较好抑制细菌分裂、繁殖,并能利用负压环境促进局部血运循环、排出创面渗出的坏血及炎性渗出物,近年来被广泛应用于各类皮肤类创伤疾病[12,13]。然而,压力性损伤作为临床慢性难愈性皮肤伤口,其创面具有易感染、血运差、组织自我修复慢及坏死残留等特点,对于压疮分期在Ⅲ级及以上的患者,创伤区域在清创术后单纯予以止血、换药、封闭负压引流等对症处理后,仍较难实现短期内愈合愿望,长久以来的痛苦及外在美观缺陷严重影响患者身心健康[14,15]。因此如何有效提升压疮的创面愈合速度及损伤修复效果,是临床关注的重点。

贝复新主要成分为牛碱性成纤维细胞生长因子,经研究证实该生长因子可参与靶向调控皮肤组织细胞DNA合成,与靶向受体结合后充分发挥促进组织细胞增殖作用,在创伤愈合及肉芽组织新生过程中扮演重要角色,是促进创面微小血管形成的关键[16,17]。为促进创面愈合时间、更好缓解患者痛苦,本研究采取封闭负压引流技术联合贝复新治疗压力性损伤的方法,结果显示两组患者VAS评分及Braden评分较治疗前显著改善,且观察组显著优于对照组(P<0.05),表明两种方法联用后患者自觉创面疼痛感减低,考虑与创面组织损伤缓解及炎症释放减低有密切关系。文献[18]指出,压疮严重度与受力组织损伤、周围皮肤痛觉过敏关联性大,患者焦虑、抑郁、睡眠障碍等可导致“损伤-疼痛-情感负面影响-加重损伤”的恶性循环。同时本研究发现,观察组创面愈合率持续高于对照组,提示封闭负压引流联合贝复新能够有效提升创面愈合速度,在提供良好负压环境基础上,能够对促进新生肉芽组织及毛细微小血管的良好生长发挥积极作用,这与蔡浩等[19]研究结果相似。趋化活性因子SDF-1α和CXCR4蛋白是一类肉芽组织特异性蛋白,负责机体组织器官的血管内皮细胞、成纤维细胞表达和分泌,在病理状态如组织缺血、缺氧及炎症等情况时含量减低,被证实与微血管发生和形成紧密联系,机体损伤后血管内皮因子上调SDF-1α/CXCR4轴表达,提升机体应激状态下修复能力[20,21]。本研究表明,观察组治疗后SDF-1α和CXCR4蛋白表达水平明显高于对照组,从微观角度验证了封闭负压引流联合贝复新改善压力性损伤的有效性。观察组与对照组总有效率分别为92.31%和84.61%,观察组疗效明显优于对照组。

综上所述,封闭负压引流技术联合贝复新治疗压力性损伤疗效确切,能一定程度上解决难治性创面难以短期愈合的问题。其优势在于能更好促进创面愈合、缓解患者痛苦,值得临床应用。