新疆不同地区患者全身麻醉药应用剂量的比较*

张 曌, 李明成, 王秋韵, 胡伟杰, 张新疆, 高 敬, 巴德木, 武宙阳△

1华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科,武汉 430022 2新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州人民医院麻醉科,博尔塔拉蒙古自治州 833400

新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州是多民族聚居区,其中有世代居住在海拔1800米左右的草场以放牧为生的居民,其生活环境、饮食习惯、语言、思维模式、性格等特征都具有鲜明的地域特色。我们在临床工作中发现这些牧区患者与城镇患者(长期居住地海拔500米左右)在施行麻醉时全身麻醉药物的剂量似乎存在差异,但目前尚无与这类患者相关的研究数据支持[1]。为了更精准地掌握牧区患者全身麻醉药物的应用,本课题对新疆牧区患者和城镇患者全身麻醉药的用量进行临床观察和比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经博尔塔拉蒙古自治州人民医院伦理委员会批准(No.2022-0063),患者均签署知情同意书。选择2022年1月1日至2022年4月30日在博尔塔拉蒙古自治州人民医院全身麻醉下行腹腔镜手术的患者,按来源分为城镇患者组(C组)和牧区患者组(M组)。纳入标准为:年龄18～80岁、美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级、腹腔镜手术(包括腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下肝叶切除术、腹腔镜下右半结肠根治术、腹腔镜下直肠癌根治术等)、预计手术时长40 min以上。排除标准为:高热、中重度贫血、失血性休克、未经控制的严重高血压、不稳定性心绞痛或心肌梗死、肝肾功能异常、长期服用镇静镇痛药物、精神类疾病或神经系统疾病、中转开腹的手术、术后进入重症监护病房者。最后完成本临床试验计划要求的有效病例共96例,其中C组46例,M组50例。

1.2 麻醉方法

麻醉方法按照华中科技大学同济医学院附属协和医院常规进行。术前禁食8 h、禁饮2 h,患者入室后开放静脉通路,常规监测血压、心率、体温、氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index,BIS)和4个成串刺激(train-of-four,TOF)。静脉给予舒芬太尼0.5μg/kg(枸橼酸舒芬太尼注射液,H20054171,宜昌人福药业有限责任公司)、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(丙泊酚乳状注射液,H20030114,四川国瑞药业有限责任公司)、罗库溴铵1 mg/kg(罗库溴铵注射液,H20093186,浙江仙琚制药股份有限公司)连续记录BIS及TOF值,当BIS值降至50以下,TOF值降至0时,可视喉镜显露下评级后气管插管后机控呼吸,潮气量6～8 mL/kg,呼吸频率10～14次/min。麻醉维持期间静脉泵注丙泊酚(6～12 mg/kg·h)和瑞芬太尼(6～15μg/kg·h),使BIS维持在40～60之间。当TOF监测出现T1时单次给予罗库溴铵0.2 mg/kg,术中根据血压、出血量和尿量补液,血红蛋白<70 g/L时输血,心率<50次/min时给予阿托品0.5 mg,血压降低超过基础值的30%或收缩压低于90 mmHg时给予麻黄碱5 mg。手术结束后带气管导管送入麻醉恢复室,TOF>90%后拔除气管导管。

1.3 观察指标

记录两组患者性别、年龄、体重、体质量指数(BMI)、ASA分级、肝肾功能、血红蛋白和血浆白蛋白定量、静脉诱导3 min后评估喉镜显露分级:Ⅰ级可见大部分声门,计1分;Ⅱ级只见声门的后缘,计2分;Ⅲ级只见会厌,计3分;Ⅳ级不见会厌,计4分。并进行气管插管、全身麻醉药物(诱导和维持)用量、手术时长、麻醉时长、BIS和TOF值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间均数比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数(M)和四分位间距(IQR)表示,采用Wilcoxon秩和检验和Mann-WhitneyU检验。计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入患者96人,其中城镇(C组)患者46人,牧区(M组)患者50人。两组患者性别、年龄、ASA分级、术前肝肾功能、术前血红蛋白的差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 术中情况

各组患者手术过程顺利,围术期监测生命体征比较平稳,术中气道压≤25 mmH2O,腹腔镜手术气腹压≤12 mmH2O,所有患者均在麻醉恢复室内顺利拔管,送回病房。术中补液量和种类、镇静和镇痛药物用量、血管活性药物用量、手术时长、麻醉时长在两组间的差异并无统计学意义(均P<0.05)。各组患者均未出现严重低血压和心动过缓、苏醒延迟、寒战、呕吐等不良反应。牧区患者术中丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵的用量均大于城镇患者。见表2。

表2 两组患者术中情况的比较

3 讨论

全身麻醉药物的精准应用对患者围术期生命体征的稳定和术后快速康复具有至关重要的意义,保证适合的麻醉深度和肌松程度为手术创造良好的条件[2]的同时亦有利于患者快速康复。

全身麻醉是多药物协同作用的复杂过程;单独使用某一种药物并不能完成全身麻醉,所以本研究通过设定BIS和TOF等客观评价指标对全身麻醉的深度进行综合研究,将这两个效应作为靶点而不是单纯根据某一种药物的血药浓度来调节药物剂量,具有更直接的临床实践意义[3]。本研究发现,按照体重为参照标准插管时牧区患者的BIS值显著高于城镇患者;麻醉维持过程中使BIS值稳定在预设区间时,牧区患者组的镇静和镇痛药物需要量显著高于城镇患者组。按照患者体重计算的肌松药均能很好地满足诱导插管要求,喉镜显露分级无显著差异,但牧区患者组在麻醉维持过程中,肌松药物用量显著高于城镇患者组。

目前的研究认为丙泊酚[4]、舒芬太尼[5]、瑞芬太尼[6]和罗库溴铵[7]均主要通过肝脏代谢,对这些全身麻醉药物代谢影响最大的是肝脏内的CYP450混合功能氧化酶系统[8],CYP450酶系组成复杂,可能受到环境、种族、地域等多种因素的影响导致对同一底物代谢能力不同。本研究所选择的牧区患者均为世代居住在海拔1800米左右草原的牧民。这里的冬季漫长寒冷,牧民有饮酒取暖的生活习惯,而乙醇是经典的肝药酶诱导剂[9]。这些特有的因素都可能使牧区患者CYP450混合功能氧化酶系统与城镇患者存在差异,从而导致牧区患者对全身麻醉药物代谢能力较强。这项研究结果提示麻醉医生在博尔塔拉蒙古自治州这种多民族聚集的地区对患者进行全身麻醉时,要对患者的来源和自身特点进行综合评估,这样才有可能做到药物剂量的精准和个体化,保证患者的麻醉深度和生命体征的稳定,为手术创造良好条件,同时促进患者快速康复。在今后的研究中,我们还将进一步对不同患者CYP450酶系中几种酶的表达和活性进行测定、并监测各组患者丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵的血药浓度,从而为不同地区患者全身麻醉药的临床应用提供更准确的理论依据。