苓桂三子汤联合雷火灸治疗痰湿阻肺型AECOPD的临床疗效观察*

陈 威,欧阳国林,冯 原

(广西中医药大学附属瑞康医院:1.急诊科;2.呼吸内科,南宁 530000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是由持续气流受限引起的呼吸系统疾病。流行病学调查显示,苏州市40岁以上人群COPD患病率高达12.4%,其已成为常见慢性疾病[1]。COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD,AECOPD)可引起肺动脉高压、肺源性心脏病等多种并发症,是导致患者病死的重要原因[2]。目前西医治疗AECOPD以缓解症状、减少急性加重为主要目的,但抗生素及糖皮质激素的大量使用,会引起微生物菌群失调、全身性不良反应,影响治疗效果[3]。因此如何提高AECOPD的临床疗效,仍是国内外现阶段研究的重点。中医将COPD归于“肺胀”“喘病”范畴,多因病久肺虚、痰饮内停,引起病情反复,早期以痰浊为主,后期痰浊与血瘀互结,痰湿阻肺型为常见证型,应以燥湿化痰、宣降肺气为主治[4]。苓桂三子汤是由10余种中药配伍而成,以苓桂术甘汤、三子养亲汤为基础,具有渗湿化饮、宣肺利气、化痰活血之效[5]。雷火灸起源于传统艾灸,通过燃烧时将药物渗透至组织深部,利用热力、物理与药化因子等,发挥温阳利气、扶正祛邪之效,且便捷易行、无毒副作用[6]。本研究观察苓桂三子汤联合雷火灸治疗AECOPD患者的临床疗效,为推动中医药灸在临床中的联合应用提供经验参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年7月本院急诊科及呼吸内科病房收治的AECOPD患者进行前瞻性随机对照研究。诊断标准:(1)西医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[7]的标准,且症状持续恶化,咳喘、咳痰加重,痰液增多,经影像学检查提示斑片状阴影;(2)中医诊断符合《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版)》[8]的标准,归于“肺胀”“喘证”范畴,辨证分型为痰湿阻肺型,主症为咳嗽、喘息、痰多而白黏,次症为气短、胸闷、痰多泡沫且易咳出,舌质淡、舌苔白腻,脉弦滑。纳入标准:(1)符合中西医诊断标准;(2)急性加重时间<1周;(3)意识清楚,认知正常,可配合完成治疗。排除标准:(1)患有支气管哮喘、肺结核等其他肺部原发性疾病;(2)合并各个系统恶性肿瘤;(3)合并严重心脑血管疾病、肝肾功能异常;(4)患有呼吸衰竭、肺心病、肺性脑病等COPD严重并发症;(5)合并自身免疫性疾病或后天性免疫缺陷;(6)施灸部位皮肤损伤或存在局部感染;(7)合并控制不理想的糖尿病、高血压;(8)患有神经系统疾病或神经功能损伤;(9)过敏体质或对治疗药物过敏。共纳入90例AECOPD患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组45例。观察组男31例,女14例;年龄45～70岁,平均(60.16±5.21)岁;COPD病程4～12年,平均(7.82±1.51)年;合并高血压8例、糖尿病4例;病情程度:Ⅱ级26例,Ⅲ级19例。对照组男33例,女12例;年龄47～70岁,平均(59.78±5.05)岁;COPD病程4～10年,平均(7.64±1.15)年;合并高血压11例、糖尿病3例;病情程度:Ⅱ级29例,Ⅲ级16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(FJ/SQ.25/04.0),患者签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予常规西药治疗。控制性氧气治疗并监测动脉血气分析指标,根据患者痰液特征改变选择抗生素治疗,同时给予支气管扩张剂、β2受体激动剂、抗胆碱药物、糖皮质激素及对症支持治疗。糖皮质激素疗程为5 d,根据患者病情抗生素使用疗程为5～10 d,连续治疗2周。

观察组在对照组基础上加用苓桂三子汤联合雷火灸治疗。苓桂三子汤方剂组成:茯苓15 g,桂枝10 g,白术6 g,清半夏12 g,紫苏子9 g,蝉蜕6 g,橘红10 g,莱菔子9 g,白芥子9 g,姜黄6 g,炙甘草9 g,僵蚕10 g,炒枳壳9 g,川芎15 g,水蛭粉3 g。痰多咳嗽甚者,加用葶苈子6 g,麻黄10 g;腹胀闷者,加用槟榔6 g,木香5 g;大便秘结者,加用枳实6 g,槟榔9 g;大便溏者,去莱菔子、紫苏子,加用葛根10 g,泽泻9 g,白术加至12 g。加水煎服,1剂/d,分两次(早晚)服用,连续服用2周。雷火灸选穴:肺俞穴、肾俞穴、脾俞穴、神阙穴、膻中穴、定喘穴、足三里穴,将雷火灸(重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所,型号规格25 g×3支,注册证编号:渝械注准20172270086)头放置于距皮肤2 cm处,对准上述穴位,采用小回旋及雀啄灸法灸至皮肤发红,每穴持续时间4～5 min,共30 min左右,1次/d,施灸期间注意避风,加强保暖,连续治疗2周。

1.3 观察指标

(1)参照《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准》,根据治疗前、后中医证候积分减少情况评估临床疗效。显效:证候、体征明显改善,中医证候积分减少70%以上;有效:证候、体征有所好转,中医证候积分减少30%～70%;无效:证候、体征无明显改善,中医证候积分减少<30%。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)治疗前、治疗2周后,依据《中药新药临床研究指导原则》中的中医证候积分评价患者中医证候改善情况,主要包括发热、咳嗽、气喘、咳痰,无症状为0分,轻度症状为1分,中度症状为2分,重度症状为3分。(3)治疗前、治疗2周后,于07:00-09:00采集患者空腹静脉血3 mL,以3 500 r/min离心15 min,离心半径10 cm,采用ELISA测定血清白细胞介素-8(IL-8)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,试剂盒购自山东莱博生物科技有限公司。(4)治疗前、治疗2周后,使用血气分析仪测定患者动脉血气情况,主要指标包括动脉血氧饱和度(SaO2)、血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)。(5)观察两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床疗效比较

治疗2周后观察组治疗总有效率为97.78%,明显高于对照组的82.22%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床效果比较[n(%),n=45]

2.2 中医证候积分比较

治疗2周后两组患者各证候积分低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者中医证候积分比较分,n=45)

2.3 炎症指标比较

治疗2周后两组患者血清IL-8、WBC、hs-CRP水平低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者炎症指标比较

2.4 动脉血气分析指标比较

治疗2周后两组患者SaO2、PaO2高于治疗前,PaCO2低于治疗前,且观察组较对照组变化更明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者动脉血气分析指标比较

2.5 不良反应

两组患者治疗期间均未发生明显的不良反应。

3 讨 论

AECOPD病机复杂,与慢性炎症反应、免疫防御机制等多种病理改变有关。目前西医治疗AECOPD并无十分理想的方案,主要以抗感染、止咳化痰平喘等为主,配合雾化吸入、氧气治疗等,以改善患者症状,减少急性加重次数[9]。但长期西药治疗会增加不良反应的发生,反复抗生素的使用也会增加多重耐药菌的产生,导致部分患者整体治疗效果不理想[10]。目前已有大量研究证实,中医在AECOPD的治疗中可发挥一定作用,具有降低急性发作次数、副作用小等优点[11-12]。因此进一步探究中医在COPD治疗中的应用效果,已成为现阶段COPD防治的研究热点。

中医对COPD的诊治具有成熟的理论体系,临床经验丰富,将其归于症状、治法相通的“肺胀”范畴,其病机不外乎外感风邪,风遏水停,或痰饮滞留,痰瘀互阻,属于本虚标实之病[13]。临床治疗多从痰、瘀、饮、气机等论治。目前中医辨证、灸法治疗COPD取得了一定的疗效。苓桂三子汤是在苓桂术甘汤的方剂基础上合用三子养亲汤、升降散,全方标本兼顾,温而不燥,具有宣肺利气、温阳化痰之效。苓桂术甘汤中的茯苓可健脾益气、渗湿利水,消除痰饮的同时阻挡饮邪上逆;桂枝可温阳降逆、温经化气,佐以白术,炙甘草为使,共奏平冲化饮、利湿化痰之效[14-15]。三子养亲汤中莱菔子降气化痰、消食除胀,白芥子温中散寒、利气化痰,紫苏子止咳化痰、降气平喘,诸药配伍可宣肺降逆、消食化痰[16]。升降散辛凉透达,升清降浊,活血化瘀,其中僵蚕为君,可祛风止痛、化痰散结;蝉蜕为臣,可宣散风热、祛风利湿;姜黄为佐,发挥祛风化痰、活血化瘀之效[17]。雷火灸含有防风、木香、沉香等20余味中药,与传统艾灸相比,热力火力作用更强烈,通过燃烧药物产生的远近红外线辐射力、热力等,将药物渗入脉络、腧穴,起到祛风散寒、益肾补脾、活血化瘀之效,进而发挥止咳化痰、宣肺平喘的作用[18]。本研究结果显示,治疗2周后,观察组治疗总有效率为97.78%,高于对照组82.22%,且观察组患者各证候积分低于对照组,说明苓桂三子汤联合雷火灸治疗AECOPD疗效较好,可明显改善患者症状。

炎症已经被证实参与了COPD的急性发作,IL-8、WBC、hs-CRP均是主要的炎症因子。IL-8为趋化因子家族成员,以活化白细胞为特征,参与机体的急性炎症反应;WBC包括中性粒细胞、单核细胞等多种细胞,WBC增多与急性感染密切相关;hs-CRP是敏感的炎症反应指标,在感染早期由肝脏合成,可反映全身炎症反应程度[19-20]。苓桂三子汤已经被证实可抑制炎症,方中所用茯苓、桂枝可通过调节细胞因子介导的炎症通路,起到抗炎、抗感染的作用[21]。白芥子能通过下调核因子-κB表达,抑制炎性因子的级联反应,发挥抗炎作用[22]。白术中含有的白术内脂能下调肺泡巨噬细胞的自噬活性及核因子-κB活性,减轻机体的炎症反应,抑制肺纤维化[23]。姜黄含有的姜黄素可抑制IL-8、单核细胞趋化蛋白-1等多种炎性因子释放[24]。蝉蜕、橘红、川芎等均具有抗炎作用。而研究也证实了雷火灸对机体多种炎性因子的释放具有良性调节作用,可减轻气道的炎症反应,减少黏液分泌[25]。基于上述药理机制,本研究将二者联合治疗AECOPD发现,治疗2周后,观察组患者IL-8、WBC、hs-CRP水平低于对照组,说明苓桂三子汤联合雷火灸可有效减轻AECOPD患者炎症反应,这也可能是联合方案获得更为理想疗效的原因。AECOPD患者发作时气道阻塞,机体可出现不同程度的缺氧状态,可加重二氧化碳潴留的情况,因此分析患者动脉血气指标变化也较为重要。本研究结果显示,治疗2周后,观察组动脉血气分析指标改善情况优于对照组,表明苓桂三子汤联合雷火灸治疗AECOPD对动脉血气指标的影响更好,更能够改善患者呼吸困难的症状。两组患者治疗期间均未发生明显的不良反应,说明联合治疗AECOPD的安全性好。

综上所述,苓桂三子汤联合雷火灸治疗AECOPD疗效较好,可有效改善患者血气,减轻炎症反应,安全性好。但本研究为单中心、小样本量研究,研究结果可能存在偏倚,且仅观察了短期疗效,未长期跟踪随访,后续还需进行多中心、大样本量研究,进一步探究其对患者远期预后的影响。