全程管理的肺结节患者不良情绪状态及其影响因素分析*

杨先碧,刘 青,陈 凤,王 聪,周永召△

(四川大学华西医院:1.呼吸与危重症医学科;2.门诊部全程管理中心;3.护理质量与安全循证研究中心,成都 610044)

肺癌是全世界死亡率最高的恶性肿瘤[1],我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位。世界癌症发病和死亡报告(GLOBOCAN)显示,2022年中国新发肺癌病例约87.1万,新增肺癌死亡病例约76.7万,分别占所有恶性肿瘤发病和死亡病例的18.1%和23.9%[2]。肺癌5年生存率仅15.6%～16.6%[3],这与缺乏筛查及肺癌患者在诊断时约75%已属晚期有关,晚期肺癌的5年生存率仅5.2%。目前全球各地开展的多项肺癌筛查试验表明,低剂量螺旋计算机断层扫描(low-dose spiral computed tomography,LDCT)筛查能有效降低肺癌的死亡率[4-6],但肺结节的管理影响着肺癌筛查效果,肺部结节的科学评估及处理对肺癌早期诊治有着至关重要的作用[7],全程规范管理是降低肺癌患者死亡率的关键环节。

近年来,随着民众意识提高,不管是LDCT筛查还是临床诊疗中CT偶然发现的肺结节,均呈上升趋势,肺结节的检出率逐年升高[8-10],研究显示,北美、欧洲及东亚地区,肺结节的发病率分别为23.0%、29.0%、35.5%[11]。虽然检出的肺结节大部分(约90%)为良性,但由于检出肺结节的患者往往无法对检出结果做出合理解读、缺乏对疾病的正确认识,导致其处于焦虑和抑郁状态者占比明显高于普通人群。其次,肺结节患者自身过高评价结节的肺癌风险[12],又会加剧其焦虑和抑郁状态,导致过度就医、频繁检查,对生活质量、工作及行为造成一定的影响[13],从而对规范肺结节患者的诊疗、提高肺癌早期诊断率有一定的影响。本院全程管理中心于2019年组建,以肺结节及肺癌为试点病种,对患者进行主动、全程、规范的管理,管理内容包括健康宣教、建立健康档案、按医嘱定期随访提醒、治疗引导、咨询答疑、协助就医、协助多学科诊疗(MDT)会诊等,以落实肺癌早期发现、早期治疗、全程管理,达到提高患者生存率、降低死亡率的整体目标。本研究通过评估已纳入全程管理的肺结节患者的焦虑、抑郁状态,并分析相关影响因素,为更好地诊疗及管理肺结节患者提供参考性建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过便利抽样法抽取2021年6-12月正在随访中(即结节性质未明确且纳入管理时间>1个月)的本院全程管理的肺结节患者为调查对象。纳入标准:(1)影像描述及医生诊断为肺结节;(2)年龄>18岁;(3)意识清楚,参加问卷调查并签署知情同意书。排除标准:(1)已手术患者;(2)病理诊断为恶性肿瘤患者;(3)有精神类疾病及精神病家族史者;(4)拒绝参加问卷调查的患者。

1.2 方法

1.2.1调查工具

情绪状态测评采用本院研发,用于非精神专科住院患者的抑郁、焦虑情筛查量表——华西心情指数量表(HEI)。该量表共9个条目,采用Likert5级计分法,0、1、2、3、4分分别表示“完全没有”“偶尔”“一部分时间”“大部分时间”“全部时间”。总分≤8分表示“无不良情绪”,9～12分表示有“轻度不良情绪”,13～16分表示有“中度不良情绪”,≥17分表示有“重度不良情绪”。该量表具有较好的信效度,量表总的Cronbach's α系数为0.900。有研究表明,HEI在非精神专科患者中具有良好的信效度[14-15]。

1.2.2调查方法

本研究采用面对面问卷调查法。由全程管理工作人员组织调查,调查前进行统一培训,熟练掌握患者的纳入排除标准、调查工具的使用方法、问卷条目及答案内容等。在建档的同时,测评人员取得患者知情同意后,按照统一的指导方法对患者进行面对面问卷调查,问卷内容包括患者一般资料和HEI。一般资料调查表自制,由社会人口学特征和临床相关资料组成,其中社会人口学特征包括性别、年龄、学历、职业、家庭月收入、医疗保险支付方式、居住地等,临床相关资料包括肺结节发现方式、恶性肿瘤家族史、肺癌家族史、呼吸系统疾病症状、是否合并慢性病、吸烟行为(吸烟史、吸烟年限、每日吸烟量)、二手烟暴露情况(二手烟暴露史、二手烟暴露年限、二手烟暴露地点)、职业暴露情况、肺结节密度、肺结节大小、是否门诊随访等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 HEI得分情况

本研究共118例研究对象,整体HEI得分为5(2,7)分。在本调查人群中,构成焦虑、抑郁不良情绪状态患者共20例(占16.9%),轻度12例、中度8例,重度0例;18例的患者觉得近1个月的不良情绪对生活有不同程度的影响;10例的患者认为有一些影响。对不良情绪产生的原因调查显示,18例的患者是因为身体健康原因;6例的患者伴随恋爱婚姻原因,2例的患者伴有职业或学业、人际关系等原因。各问卷条目中平均得分最高为“情绪低落至无法开心”1(0,1)分、“控制不住担忧或担心”1(0,1)分。

2.2 肺结节患者基本情况

2.2.1一般情况

118例研究对象中女性患者占59.32%;平均年龄(53.17±1.14)岁,>40～60岁患者占53.39%(63/118);调查对象大多居住在四川省;大专及本科学历患者较多,共占45.76%(54/118);从事的职业主要为专业技术人员、教师、离退休人员、国家公务员,共占66.10%(78/118);家庭月收入以≥10 000元和3 000～<5 000元为主,共占71.19%(84/118);享有城镇职工医疗保险患者占84.75%,见表1。

表1 肺结节患者一般社会人口学信息对HEI得分的影响(n=118)

2.2.2肺结节患者临床相关资料

118例门诊肺结节患者中,75例通过体检发现肺部结节;10例有肺癌家族史;40例有肺癌以外的恶性肿瘤家族史;34例自述有呼吸系统疾病症状,如咳嗽、胸痛等;30例有吸烟史,吸烟年限为(23.13±12.98)年,每日吸烟量为(17.40±6.74)支;61.02%的患者表示有二手烟暴露史,接触二手烟的地点以家庭及工作环境为主;11.86%的患者表示有过氨、石棉、粉尘、染料、化学试剂、爆炸品等物品的职业暴露史,其中接触粉尘的患者较多;54例患者患有以高血压、糖尿病等为主的慢性疾病。根据肺结节的诊断描述及影像报告统计,47例为实性结节,71例为磨玻璃结节,包括部分磨玻璃结节,淡薄磨玻璃结节等;52.54%的患者肺结节大小为>4～8 mm,28.81%的患者肺结节>8 mm,见表2。

表2 肺结节患者临床相关资料对HEI得分的影响(n=118)

2.3 肺结节患者不良情绪的影响因素分析

2.3.1单因素分析

本研究使用秩和检验分析不同社会人口学特征、临床相关资料对肺结节患者HEI得分的影响,结果显示:年龄、职业、医疗保险支付方式、居住地、恶性肿瘤家族史、吸烟年限、每日吸烟量、肺结节密度对HEI得分有影响(P<0.05),见表1、2。

2.3.2多因素分析

将经对数转换后的HEI得分作为因变量,将所有因素作为自变量,采用多元线性回归进行分析。结果显示:当纳入年龄、肺癌家族史、肺结节大小、呼吸系统疾病症状、家庭月收入、医疗保险支付方式6个变量时,该模型P<0.05。回归分析结果显示,肺结节患者HEI得分受肺结节大小、呼吸系统疾病症状两个因素的影响,见表3。

3 讨 论

本次调查中共20例患者存在不良情绪,占16.9%,高于我国成人抑郁障碍患病率(6.8%)[16],但以轻度为主,其中轻度12例、中度8例,重度0例。与类似报道比较,本研究中有不良情绪的肺结节患者占比较低。如王浩宇[17]调查结果显示42.7%的初诊肺结节患者伴发抑郁情绪,朱盈盈等[18]针对纤维支气管镜检查前肺结节患者的心理调查结果显示67.8%的患者存在不同程度的抑郁。此外,远低于癌症患者抑郁症发生率,有研究显示癌症患者伴发抑郁情绪的概率达到60%以上[19]。究其原因,调查对象的不同导致了焦虑抑郁状态的不同,王浩宇[17]和朱盈盈等[18]的调查对象分别为胸外科及要接受纤维支气管镜检查的肺结节患者,其症状较普通肺结节患者重,因此存在抑郁状态的患者占比更高。另有研究显示,高质量的医患沟通、提供标准的肺结节情况说明书、患者参与共同管理或可以提高患者对肺结节的认知,缓解其焦虑情绪[20-21]。本院患者全程管理中心目前开展的肺结节全程管理项目,针对肺结节患者提供健康知识宣传、就医指导、就医协助、随访管理、多学科诊疗等服务,可在一定程度上缓解患者的焦虑、抑郁状态,这也可能是本研究肺结节患者整体情绪状态优于其他研究的原因之一。

既往研究中影响因素分析多采用卡方检验及logistic回归模型,logistic回归模型不能很好地反映变量的多个维度和分数的数值变化,如接近临界值和0的区别。本研究根据得分进行单因素分析及多元线性回归分析。单因素分析结果显示,年龄、职业、医疗保险支付方式、居住地、恶性肿瘤家族史、吸烟年限、每日吸烟量、肺结节密度等因素对HEI得分有影响(P<0.05)。由于大众健康意识的提升及CT影像技术的发展,肺结节检出率逐年升高,且越来越多的年轻人检出肺结节,肺癌的发生也越来越年轻化。本研究结果也显示,≤30岁的患者HEI得分最高,究其原因:年轻患者多经体检发现肺结节,无心理预期,易产生恐惧心理,且自身承受能力较差,更易进入抑郁状态。个体经营户的HEI得分最高,可能与疫情期间个体经营户受到的消极影响更明显有关。本研究中女性肺结节患者HEI得分高于男性,但差异无统计学意义(P>0.05)。针对全球及我国人群的研究均表明,女性抑郁、焦虑更常见,女性患者任何亚型抑郁障碍的终身患病率和12个月患病率均高于男性[16,22],且我国女性肺癌发病率仍然持续上升[23],尤其是不吸烟的年轻女性患肺癌的比例逐年升高。目前在本院就诊的肺结节患者中女性也多于男性,因此尤其需要重视对女性肺结节患者的健康教育和心理疏导,未来也可以根据女性特征制订个性化的健康教育及心理疏导方案。

本研究中参保类型为新农合医疗保险的患者更容易产生焦虑、抑郁情绪,这可能与患者家庭承担治疗费用的能力有关。由于担心因疾病支出拖累家庭,农村的患者更容易产生焦虑、抑郁不良情绪。有恶性肿瘤家族史的患者HEI得分明显高于无恶性肿瘤家族史的患者,这是因为肺癌呈现一定程度的家族聚集性[24-25],其发生可能存在遗传易感性,导致有恶性肿瘤家族史的肺结节患者会更加担心结节是否为恶性。本研究中有、无肺癌家族史的患者HEI得分无明显差异,可能与有肺癌家族史的患者样本量较小有关。

本研究采用多元线性回归的方法对肺结节患者HEI得分的影响因素进行分析,更能反映出整体得分趋势,结果显示:肺结节大小、呼吸系统疾病症状是患者HEI得分的独立影响因素。此外,单因素分析结果还显示磨玻璃结节患者HEI得分高于实质性结节患者,有呼吸系统疾病症状的肺结节患者HEI得分高于没有呼吸系统疾病症状的患者。

针对目前肺结节检出率逐年上升的现象,建议对肺结节患者进行专业的健康教育,普及肺结节相关知识,尤其需要关注较年轻、疾病费用负担能力较差、伴恶性肿瘤家族史、影像表现为较大磨玻璃结节的患者,缓解这部分人群的抑郁及焦虑状态。本研究存在一定局限性:样本量较小且未纳入同时期未加入全程管理的肺结节患者,未来将进一步扩大研究人群进行更深层次的研究。