结核病ICD编码对结核防控的影响探讨

胡志伟,钟楚毓

(珠海市第三人民医院:1医教部;2.感染内科,广东 珠海 519000)

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病,结核杆菌主要侵害人体的肺、气管、支气管和胸膜等,以肺结核多见。根据WHO发布的《2021年全球结核病报告》《2022年全球结核病报告》得知,结核病是全球第十三大死因之一,也是当下仅次于新型冠状病毒感染的第二大单一感染致死原,我国结核病患者达58万余例,但儿童结核病发病报告率及耐药结核病治疗成功率都低于全球水平。结核病门诊及住院都有强制报传染病卡要求,但报病系统及国家省市《传染病报告信息管理系统》填写的内容包含诊断与病例分类,不包括疾病诊断国际疾病分类(ICD)编码,ICD编码是根据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类并用编码的方法来表示[1]。目前,结核病的报病诊断比较笼统,医生和预防保健部公卫人员对结核病的ICD编码规则不够熟悉,会影响结核病(如耐药结核治愈率)的分类及死因统计,从而妨碍国家对结核病的防控措施[2-4]。

1 结核病的分类

1.1临床结核病分类 目前,我国最新结核病分类标准是2017年由中国疾病预防控制中心、首都医科大学附属北京胸科医院等众多研究机构发布的《WS 196-2017结核病分类》并与2018年5月1日正式实施。本次结核病分类标准按潜伏感染、活动性结核、非活动性结核一级分类,又按病变部位、病原学检查结果、耐药情况、治疗室二级分类,具体见表1[5]。由此可以看出,参考借鉴了国际疾病分类中结核病的分类,这有利于医生正确书写疾病名称,医生和公卫人员应仔细掌握标准,准确诊疗避免笼统下肺部感染诊断导致儿童结核病发病报告率过低。

表1 结核病临床与ICD-10分类比较情况

1.2结核病ICD10分类 在国际疾病分类中,结核病类目章节分类在A15～A19,其分类轴心为是否经细菌学或组织学的证实。因肺结核为结核病最常见的一种形式,故ICD-10分类中主要以肺结核进行讲解。未接受编码培训的医生一般都是诊断继发性肺结核A16.200并进行传染病上报,会导致统计耐药结核病不准确且治疗成功率降低。但值得注意的是,《WS 196-2017结核病分类》中的分子生物学检查(DNA)在ICD-10中未具体细分,《WS 288-2017 肺结核诊断标准》中提到的免疫学检查在结核病临床分类和ICD10分类中都没有细分,故都只能分类至A15.300[6-7]。

传染病报告信息管理系统中的病例分类包含临床诊断病例和确诊病例,无法具体统计是某种病原体检查证实的,不能体现出新技术的发展与优势,其他具体ICD-10分类见表1。

2 结核病操作编码分析

从某医院实际收治过程中发现结核患者最常见的是肺结核,针对肺结核的手术操作集中在支气管镜的相关检查或灌洗或刷检或活检。纤维支气管镜检查(33.22)与电子支气管镜检查(33.23)的主要区别在于方法和镜子不同,需仔细查看病历。手术码查:支气管镜检查NEC 33.23-纤维光学,编码为33.22。气管镜刷检与支气管镜下支气管活检,手术码查,编码为33.24。支气管镜下肺活检,手术码查:支气管镜检查NEC-伴活组织检查-肺,编码为33.27。

在结核病中的手术操作编码中,最易出错的在肺灌洗。ICD-9-CM-3中关于肺灌洗的手术操作有纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗、支气管镜下诊断性支气管肺泡灌洗(BAL)、支气管肺灌洗术、肺灌洗术、支气管灌洗、气管灌洗术6个手术操作[8-9]。其中纤维支气管镜检查伴肺泡灌洗、支气管镜下诊断性支气管肺泡灌洗(BAL)是用于肺结核患者的确诊诊断使用的操作方法,如灌洗液进行病理检验是否有结核杆菌,手术码查:冲洗,灌洗-支气管NEC-诊断性(内镜)BAL 33.24。支气管肺灌洗术、肺灌洗术主要用于矽肺、尘肺、吸入性肺炎等疾病的治疗,需全麻操作一侧通气时另一侧肺进行大量灌洗,循环操作,手术码查:冲洗,灌洗-肺(全部)33.99。支气管灌洗、气管灌洗术主要目的是解除气管的阻塞,灌洗量较少,手术码查:冲洗,灌洗-支气管NEC 96.56。

在上述手术操作中,仔细查看手术记录、支气管镜报告单和病程记录就能比较清楚的编码,具体ICD9编码见表2。虽然传染病报告信息管理系统中不需要上报手术操作内容,但是在院内进行结核病种的操作分析时有着重要的作用。

表2 结核病常见手术操作明细表

3 结核病诊断的编码要点

3.1原发性肺结核 指原发感染,即初次感染造成,主要包括原发综合征和胸内淋巴结结核(儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核)。原发性肺结核也按是否经细菌学和组织验证分类至A15.7和A16.7,编码查:结核,结核性-肺-原发性(复合性)A16.7-伴有细菌学和组织学证实A15.7。而胸内淋巴结结核按表1进行分类至A15.4和A16.3,编码查:结核,结核性-淋巴腺或淋巴结(周围)-胸内A16.3-伴有细菌学和组织学证实A15.4。

3.2结核分枝杆菌潜伏感染 机体内感染了结核分枝杆菌,但没有发生临床结核病,没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。编码查:携带者,病原携带者(可疑的)-传染性病原体-特指的NEC Z22.8,故应为Z22.8传染病病原携带者,其他的。医保2.0中有Z22.700潜伏性结核更为贴切,可自行映射。

3.3非活动性肺结核 该病经治疗后无活动性结核相关临床症状和体征,细菌学检查阴性,影像学检查检查一般表现为钙化、硬结或纤维化,并排除其他原因所致的肺部影像改变,可诊断为非活动性肺结核。在 ICD-10 中将非活动性肺结核编码于呼吸道结核和未特指结核的后遗症 B90.9[10],编码查:后遗症-结核病(的)B90.9-肺(呼吸道)B90.9。

3.4空洞型肺结核 空洞型肺结核是继发性肺结核一种类型,也称慢性纤维空洞性肺结核,是由于治疗效果和身体免疫水平,病变吸收修复、恶化进展交替发生,病灶部位逐渐形成空洞。在实际诊疗过程中,医师较多诊断为继发性肺结核伴空洞(涂阳DNA阳培未)等格式,若编码员不细心会编码至A15.000x002,但具体查看病历可发现伴有空洞,编码修正为A15.007。

3.5结核性胸膜炎 该病是结核杆菌引起胸膜腔感染造成的胸膜炎,包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。其分类轴心也为是否经细菌学和组织学证实,证实分类在A15.6,未证实分类在A16.5,获得性免疫缺陷综合征(HIV)。

3.6结核性胸膜炎分类在B20.0 实际工作中遇到的问题有:(1)若为渗出性胸膜炎抽取胸水进行DNA分子生物学检验,在A15.6中未细分,作者建议分类至A15.600;(2)A16.5未提及细菌学和组织学的证实,若已做细菌学和组织学检查但为阴性,也未有具体细分亚目,作者建议继续分类至A16.5。上述问题都需等待ICD10进一步更新扩展细目[11]。

此外,容易影响编码准确率的问题还有:(1)因结核杆菌的隐匿性、病情的治愈等因素存在,存在多次痰涂片、DNA等检查结果不一致,造成各医院编码不一致,在实际临床诊疗中,痰涂片和DNA检验结果呈现过阳性结果,那往后的诊断就可以按阳性进行诊断。(2)既往病原学结果为阴性,本次为阳,医生诊断未更改;痰培养结果出来后未做药敏结果,不能精准区分耐药情况;同时存在痰涂片DNA阳性等,优先分类在.0.1亚目中;(3)肺结核需区分病原学检查未做和为阴性的区别,不能盲目编码,都阴性分类在A16.0,未做分类在A16.1,未提及分类在A16.2。

总之,结核病是重大公共卫生问题之一,我国结核病患者例数排在世界第2位,真实准确的ICD编码对结核病的统计分析及死因统计有重要意义。世界卫生组织曾提出2035年实现“终止结核病策略”目标[12],并不断推广新技术应用如分子生物学检查[7-8]。结核病的临床诊断与分类都有详细的国家标准,医生应按照规范标准进行疾病诊断,病程详细记录。编码员应熟悉掌握标准、仔细阅读病历并与医生沟通后对照ICD诊断与手术编码就能较为准确地进行编码,针对新技术及未细分不明确的地方需根据临床意见沟通后进行选择,尽量做到准确编码,为国家对结核病的分类统计、死因统计及防控措施提供病案人的贡献。本文给公卫人员提供结核防控及数据统计新的思路,可以在基于ICD编码的基础上完善传染病报告信息管理系统中的信息收集。只有原始数据准确,分类准确,全国结核病防治才能上下一盘棋,争取早日实现“终止结核病策略”目标。