针药结合法协同静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床观察*

周华祥,郭丰叶

(滨州市第二人民医院神经内科,山东 滨州 256800)

急性脑梗死(ACI)作为较为常见的脑血管病变疾病之一,其发病率可占到全部脑卒中(CS)的75%以上[1],具有高致死率、高致残率、高复发率等特点,已逐步成为我国死亡率最高的疾病,严重危及人们的身体健康与生命安全,给社会及家庭均带来较为严重的负担[2-3]。ACI的发生多数是以颅脑区域内栓子的不稳定与游移状态为基础,在此过程中逐步引发脑血管的痉挛、狭窄、闭塞等诸多危及生命的情况[4]。静脉溶栓作为临床早期最为有效的治疗方式,在病程<6 h的范围内,其血管再通、恢复脑血流、改善神经损伤等作用均较为显著,能够有效挽救可逆期的脑组织细胞[5]。但此种治疗方式存在严重的时间窗限制,有研究显示,ACI患者由于颅脑组织长时间处于缺血状态,多数时候均会造成不可逆性损伤[6]。因此,保护患者的神经细胞免受损伤对治疗ACI意义重大。随着现代中医学者对中医体系的研究与应用,在ACI的领域中也效果显著,但传统中医学只重视患者的临床症状缓解情况,往往缺乏客观定量资料与理化指标的支持,导致其临床疗效成果多受质疑[7-8]。本研究探讨以针药结合法协同静脉溶栓治疗ACI的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择2021年1月至2022年12月本院收治的ACI患者224例作为研究对象,随机将其纳入结合组、中药组、针刺组和对照组,各56例。4组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过本院临床伦理委员会审批通过(医学伦理审查编号:2020-L124)。见表1。

表1 4组一般资料比较

1.1.2病例选择标准 诊断标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南(2018版)》[9]对ACI的诊断标准;(2)符合《中医内科学(4版)》[10]对风痰瘀阻型中风病的诊断标准。纳入标准:(1)得到影像学与实验室生化检查的支持;(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)[11]4～<24分;(3)生命体征稳定;(4)年龄<75岁,病程<6 h;(5)近期未使用相关药物;(6)患者及家属签署知情同意书。排除标准:(1)患有脑外伤、颅内出血、脑内占位性病变等疾病;(2)妊娠或哺乳期;(3)精神等状态异常;(4)存在脏器功能不全;(5)既往存在药物过敏史;(5)施术局部存在皮肤破损。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1对照组[12]该组给予患者静脉溶栓治疗,采用注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG,规格:20 mg×1支)进行静脉注射,剂量0.9 mg/kg,总剂量≤90 mg,首次静脉推注为1 min内静脉推注总剂量的10%,剩余药物与0.9%氯化钠溶液混合后进行静脉滴注,且需在60 min内完成。在溶栓过程中密切注意患者的各项生命体征,以便及时处理相关并发症或不良反应。在溶栓24 h后给予患者进行头部CT或头部磁共振成像(MRI)检查及凝血功能检查;若未出现脑内出血情况,则给予患者口服阿司匹林肠溶片[Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,规格:100 mg×30片],每次100 mg,每天1次,若出现脑内出现情况,则给予止血、降低颅内压、利尿、脱水、神经保护等。

1.2.1.2针刺组 在对照组的基础上,给予患者增加醒脑开窍针刺法,穴位选择:以神庭、印堂、悬颅、率谷、脑户、强间为主穴,再以水沟、风池、尺泽、内关、委中、三阴交为辅穴,若存在吞咽功能或言语障碍则增加翳风与廉泉,若手指出现蜷曲状态则增加阳池与合谷,若足部出现内翻状态则增加丘墟与太冲,每次25 min,每天1次。

1.2.1.3中药组 在对照组治疗的基础上,给予患者增加解语丹加减方,白附子(炮)15 g,石菖蒲20 g,远志15 g,天麻10 g,羌活12 g,木香12 g,胆南星15 g,生姜9 g,薄荷6 g,桃仁12g,红花12 g,炙甘草6 g,三七(粉)6 g,黄芪15 g,当归15 g,生晒参6 g,每日煎煮1剂,水煎浓缩300 mL,每次100 mL,将其经过口服或经鼻饲管推注,每天2次。

1.2.1.4结合组 在对照组的基础上,给予患者增加解语丹加减方与醒脑开窍针刺法,具体方法同上。4组均以5 d为1个疗程,共3个疗程。

1.2.2观察指标及疗效评定

1.2.2.1中医证候评分[13]该评分包括语塞、口歪、半身不遂、肢体麻木、乏力这5类症状,并由证候严重程度的顺序由轻至重分为4个等级,分别计为0、2、4、6分,评分范围在0～30分,所得分数越低表示患者中医证候越轻。

1.2.2.2炎性细胞因子指标 该指标包括C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等。

1.2.2.3血流变学指标 指标包括全血黏度高切(WBV-H)、全血黏度低切(WBV-L)、红细胞比容(HCT)等。

1.2.2.4临床疗效标准[14]基本痊愈:恢复到自主完成日常的工作及生活,且NIHSS评分降低程度超过90%;显效:恢复到生活完全自理,但有神经功能缺损,且NIHSS评分降低程度在46%～90%;有效:恢复到生活可以部分自理,但有明显神经功能缺损,且NIHSS降低程度在18%～44%;无效:生活完全不能自理,且NIHSS评分降低程度不足18%。NIHSS评分降低程度=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。

2 结 果

2.14组中医证候评分比较 与对照组比较,在各疗程治疗完成时,结合组、中药组、针刺均有不同程度的降低(P<0.05),且与针刺组或中药组比较,结合组的降低程度更为显著(P<0.05);同时4组干预与时间的主效应比较,差异均有统计学意义(P<0.05);干预因素与时间因素存在交互作用(P<0.05),见表2。

表2 4组中医证候评分的比较分)

2.24组炎性细胞因子指标的比较 与治疗前比较,4组炎性细胞因子指标均不同程度的降低,差异均有统计学意义(P<0.05),且结合组与中药组的降低程度均优于对照组与针刺组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 4组炎性细胞因子指标比较

2.34组血流变学指标比较 与治疗前比较,4组血流变学指标均有不同程度的降低,差异均有统计学意义(P<0.05),且观察组与中药组的降低程度均要优于对照组与针刺组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组血流变学指标比较

2.44组临床疗效比较 与对照组比较,结合组、中药组、针刺组的基本痊愈例数均有一定的提高(P<0.05),且结合组的总有效例数也有所提高(P<0.05)。见表5。

表5 4组临床疗效的比较[n=56,n(%)]

3 讨 论

中医学中,ACI的病名为“中风”,而其病因一般与脏腑气机不利相关,如《金匮要略·中风历节病》《丹溪心法·中风》《医经溯洄集·中风辨》等古籍均对其病因病理机制进行了较为详尽的描述,因此亦可在“眩晕”“大厥”“痹证”等范畴内发现其相关的描述,其中以风痰瘀阻型中风病与ACI的描述最接近[10]。在中医学证型分类中,风痰瘀阻型中风病应属于“实证”,但在临证诊治过程中,多数ACI患者均会具有年龄偏大、慢性病史、溶栓治疗损伤过大等特点,从而引发气血亏虚之基础,导致素体血运无力、外邪停聚、日久而瘀、经脉不畅等诸多问题,因此对于多数就诊的ACI患者,其病理机制以虚实夹杂为主,所以其治法不能以单一的虚实作为区分,亦要以豁痰祛瘀之法治疗其“实邪”,又要以补虚强健之法治疗其“虚损”,两者并重并举。

解语丹作为一种中医传统名方,首见于《妇人大全良方》之中,主治心脾中风、痰阻廉泉、半身不遂等症,原方中以羌活祛风解痉,以胆南星、白附子、僵蚕、全蝎、天麻息风解痉,上述诸药共用以起到祛风解痉之效;而胆南星与白附子均长于祛痰,而远志与石菖蒲长于开窍,木香能够调畅气机,上述诸药能够疏气开闭,使风邪得祛,痉挛缓解,痰涎豁除;最后辅以生姜与薄荷,一则能够增强羌活疏风之力,二则能够制约胆南星与白附子之毒性[15]。同时经现代药理学研究发现,羌活中所含有诸多活性物质,能够起到抗炎、抗菌、抗氧化、解热镇痛等作用[16];胆南星中所含有的有效成分能够起到抗炎、镇痛、抗氧化、祛痰等作用[17];白附子中所含有的有效成分,具有保护神经功能、抗炎抗菌、祛痰等作用[18];同时在解语丹的原方之上,减少全蝎与僵蚕两味有毒中药,能够提高药物使用的安全性,增加桃仁、红花、炙甘草、三七、黄芪、当归、人参此七位药,以达到补虚强壮、活血止血、祛瘀不伤正之作用[19]。

在针刺穴位的选择上,以神庭、印堂、悬颅、率谷、脑户、强间为主穴,以上诸穴均为脑组织在局部体表的投影区域,针刺此区域可将针刺的效果直接内传于大脑,直接作用于神经元,诸穴配合以达到醒脑开窍、行气活血之效;再配合水沟、风池、尺泽、内关、委中、三阴交、翳风、廉泉、阳池、合谷、丘墟、太冲等穴,以起到通利关节、舒筋活络、通经止痛之效;上述诸穴远近配合起到上下沟通之目的,以便于恢复ACI患者大脑与肢体之间的神经联系[20]。

本研究结果显示,无论是中医证候评分比较方面,还是炎性细胞因子与血流变学指标比较,抑或是临床疗效的比较,4组与本组治疗前情况相比,均有不同程度的改善,且与单纯采用溶栓治疗的对照组比较,采用解语丹加减方与醒脑开窍针刺法的结合组、中药组、针刺组的改善程度更为明显,其中采用中药治疗的结合组与中药组炎性细胞因子与血流变学指标比较,均优于对照组及针刺组,提示中药内服方剂能够有效降低患者体内的各项血液指标水平,能够更快地恢复患者机体的内环境,更符合患者迫切需要快速治疗的需求,其疗效更为显著,值得临床推广。同时本研究结果与王慧等[21]、董春雪等[22]、赵少宁等[23]的研究结论相一致,均证明中西医结合的治疗方式,更适用于ACI患者的治疗。但本研究依然存在单中心低样本量、纳入影响因素过少、缺乏远期数据观察等问题,仍需在今后的研究中继续扩大样本量,进行量、时、效等问题的深入研究。