一种新型穿刺支架在新入职麻醉护士桡动脉穿刺置管培训中的应用

姜茹鑫,张惠怡,吴苏,陈少如,桑田,张维佳,张加强,支慧

(河南省人民医院 麻醉与围术期医学科,郑州大学人民医院,河南省护理医学重点实验室,河南 郑州 450000)

桡动脉位置表浅、易于固定、暴露方便,是美国临床和实验室标准协会及美国呼吸治疗协会推荐的首选动脉采血部位[1]。桡动脉测压是临床血流动力学监测常用的手段之一,有创血压可以直接、连续、准确地反映患者的实际情况,为临床诊断、治疗及判断病情的转归提供客观的、数字化的依据,同时也可通过桡动脉置管获得动脉血进行血气分析,避免反复穿刺带来的创伤,目前已在围麻醉期患者及重症患者中广泛应用[2]。对新入职护士而言,学校内教育以学习护理及麻醉理论知识为主,进入临床后,则需要较强的临床实践能力。麻醉护士在掌握常规护理技术操作之外,还需熟练操作与麻醉相关的专科技能,熟练进行患者的围麻醉期监测与护理,桡动脉穿刺置管后进行有创动脉血压的监测是麻醉护理工作中最常用的专科操作技术之一[3]。在临床实践中,桡动脉搏动细弱、易滑动,同时围麻醉期患者由于禁饮禁食及液体丢失,可能导致循环容量不足[4],桡动脉充盈不良,进一步增加了桡动脉穿刺难度。有研究表明,麻醉科新护士至少要在置管模型练习13次后才能熟练掌握桡动脉穿刺置管技能,难度较高[5]。针对新入职护士的特点,采用科学合理、具有针对性的教学模式,对提升临床专业技能具有重要意义。本研究通过在新入职麻醉护士桡动脉穿刺置管操作培训中应用一种新型的桡动脉穿刺支架,保证患者穿刺部位角度合理、充分暴露并有效固定,提高了培训效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样的方法,选择医院麻醉与围术期医学科新入职的23名麻醉护士为研究对象。2020年度入职的12名麻醉护士为对照组,年龄23～31岁,平均(24.45±1.96)岁;男1人,女11人;本科受教育程度11人,研究生受教育程度1人;皆无桡动脉穿刺培训经历及麻醉护理工作经验。2021年度入职的11名麻醉护士为干预组,年龄22～29岁,平均(23.27±2.05)岁;男1人,女10人;皆为本科受教育程度;皆无桡动脉穿刺培训经历及麻醉护理工作经验。两组护士一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:获得护士执业资格证;年龄≥18岁;从事麻醉护理工作;大专及以上受教育程度。(2)排除标准:由于各种原因入职年度休假>2个月;同时参与其他相关研究;不能全程参与或配合。本研究已通过河南省人民医院医学伦理委员会批准,所有研究对象均知情同意,自愿参与本研究。

1.3 干预方法

1.3.1基础培训方案

对照组及干预组护士均接受依据科室培养大纲及临床技能培养方案进行的除桡动脉穿刺置管外的其他理论及操作培训。对照组麻醉护士于2021年3—4月接受常规方案下的桡动脉穿刺置管操作培训,干预组麻醉护士于2022年3—4月接受新型穿刺支架辅助下的桡动脉穿刺置管操作培训。(1)理论授课:首先由带教老师针对桡动脉穿刺置管进行60 min理论讲解并进行操作示教,汇总学生问题后由带教老师进行答疑。(2)第一阶段操作技能练习:共进行20次穿刺置管练习,带教老师在新入职护士练习过程中及时对其动脉穿刺手法、无菌操作行为等进行指导和纠正,此阶段于桡动脉置管模型上进行。20次置管练习结束后进行考核,技能考核合格的护士进入下一阶段。(3)第二阶段操作技能练习:选择5例真实患者进行临床实际操作,操作时由带教老师陪同,必要时进行指导及纠正。在第二阶段中,干预组护士使用新型桡动脉穿刺支架,进行辅助。

1.3.2对照组培训方案

对照组在两阶段共25次技能练习中,皆采用常规桡动脉穿刺置管流程[6],不额外使用辅助装置。(1)核对患者基本信息,查看动脉穿刺同意书,评估患者合作程度及病情,确认患者术式及术中所需体位,选择合适的桡动脉穿刺部位;(2)进行Allen试验,评估患者需穿刺动脉搏动及侧支循环情况,有无禁忌证;(3)评估操作环境,准备用物;(4)将配置好的肝素盐水置于动脉加压袋中,充气加压,保持导管通畅,排气备用;(5)摆放体位,充分暴露穿刺部位(最后5次操作时将患者手掌下压,使手臂、手掌呈反弓状);(6)穿刺置管,洗手或手消毒,准备胶布及透明敷贴;左手中指触及桡动脉搏动,选择搏动最强处远端约0.5 cm为穿刺点;皮肤消毒后于穿刺点上方或两侧注射局麻药,减少血管痉挛;穿刺部位再次氯己定或安尔碘消毒;左手中指摸及桡动脉搏动,示指在其远端轻轻牵拉,于动脉搏动最明显处远端约0.5 cm处进针,套管针与皮肤呈30°,见回血后将套管针放低,与皮肤呈10至15°,再向前推进2 mm,用手固定针芯,将外套管送入桡动脉内并推至所需深度,拔出针芯;(7)动脉留置针针尾下垫无菌纱布,压迫桡动脉远端,避免出血,无菌敷料粘贴,保持各接头连接紧密,妥善固定;(8)再次核对,整理用物。

1.3.3干预组培训方案

干预组在第一阶段20次技能练习中,采用常规桡动脉穿刺置管流程,在第二阶段5次于真实患者中的临床操作中,使用新型桡动脉穿刺支架(实用新型专利号ZL202020435780.3)进行辅助,避免患者大幅度体位改变,充分暴露患者穿刺部位。

支架的功能与结构:包括支架底座、弧形海绵垫和设置在支架底座上的升降组件。(1)支架底座的四周为弧形外观,下方焊接固定有升降组件。(2)底座上表面处固定有空腔层可加入冷热水进行温度调节。其表面中断处固定有弧形海绵垫,一侧两端粘接固定有长条形的魔术贴,另一侧粘贴固定有与魔术贴相吻合的魔术贴刺毛片及充排气阀门,适用于不同粗细手臂的固定。(3)架底座处焊接固定有升降组件,可满足不同高度的患者使用,如图1所示。

1为魔术贴;2为魔术贴刺毛片;3为L型排水管;4为空腔层;5为升降组件;6为U型槽;7为固定带;8为防滑垫;9为支架底座;10为L型进水管;11为密封塞;12为弧形海绵垫;13为充排气阀门;14为弧形气囊层。

穿刺支架的使用方法:与普通动脉穿刺置管操作步骤基本一致,体位摆放时略有差别。(1)患者平卧或半卧位,肘部自然放松,手臂置于U型槽中,手背朝下,手腕处位于底座边缘处,手掌呈反弓过伸位,根据患者桡动脉绷直所需高度调节支架的高度。(2)达到合适的高度后,通过魔术贴及弧形气囊层充气,使手臂无法移位,同时患者的桡动脉处于绷直状态。(3)选择合适部位进行穿刺,整个穿刺过程中穿刺支架稳定。

1.4 质量控制

为保证带教水平一致,两组新入职护士由同一名带教老师进行理论培训,由同三名带教老师进行技能练习阶段的带教;为保证考核的客观性,由相同两名带教老师进行操作考核,操作考核的带教老师不参与理论及技能培训。负责技能培训考核的老师随机选取当日需进行桡动脉穿刺置管的手术患者,需满足以下条件:美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄18～60岁,Allen试验阴性。

对照组及干预组使用同一型号的高级仿真动脉穿刺手臂模型作为置管模型,该模型由仿真手臂与电子血液循环装置组成,可模拟血液流动,进行桡动脉触诊时有回弹感;模型手掌向上,可以对桡动脉进行单次动脉血采集、穿刺留置导管等练习,穿刺成功时有明显的落空感并出现回血。

1.5 评价工具

1.5.1麻醉护士桡动脉穿刺置管操作考核评分表

分别于2021年4月及2022年4月对两组新入职麻醉护士进行考核,考核标准结合相关教材[6]及临床实际,由科室教学小组讨论后制定,满分为100分。操作考核从准备质量、操作流程质量、全程质量3个维度进行评估。穿刺后动脉针有红色液体回流记为穿刺成功;穿刺针退至皮下重新进针、穿刺至静脉或穿刺次数超过1次即记为穿刺失败。

1.5.2培训质量及满意度评价表

(1)参考河南省人民医院护理教学质量评价表,制定桡动脉穿刺置管技能培训质量评价表,对技能培训质量进行评价,修改后的评价表分为培训内容、培训方法、培训效果3个维度共15个条目,采用4分制计分,1、2、3、4分分别表示“不合格”“合格““良”“优”;得分范围为15～60分,得分越高说明麻醉护士认为桡动脉穿刺培训的质量越高。该问卷正式调查前选取了本科室30名护士进行预调查,培训内容、培训方法、培训效果维度的Cronbach’sα系数分别为0.807、0.865、0.859;总问卷的Cronbach’sα系数为0.841,折半信度为0.817,内容效度为0.712,信效度良好。(2)自制学生教学满意度调查问卷,包括5个问题,采用5分制计分,1～5分表示“非常不满意”至“非常满意”,得分范围为5～25分,该问卷评分越高说明培训满意度越好,该问卷的Cronbach’sα系数为0.894,折半信度为0.938,内容效度为0.772,信效度良好。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 新入职麻醉护士的操作考核得分

两组护士第一阶段培训后成绩比较,差异无统计学意义(P>0.05);两阶段操作培训结束后,干预组操作考核成绩高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组新入职护士桡动脉穿刺置管操作考核成绩比较分)

2.2 培训质量及满意度评价

干预组护士对培训质量评价得分及满意度得分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组新入职护士对桡动脉穿刺置管培训质量评价及满意度得分比较分)

3 讨论

本研究结果显示,在操作培训中使用新型桡动脉穿刺支架可提高新入职麻醉护士桡动脉穿刺置管培训效果。技能培训效果可分为4个层次:第1层为在模拟环境下的技能提高,第2层为在临床环境里中的技能提高,第3层为医疗质量的改善,第4层为综合效果的提升[7]。能否转化为真实临床能力的提高是操作技能训练的关键,本研究通过新型穿刺支架的辅助,可帮助新入职麻醉科护士在临床环境中持续维持患者的最佳穿刺体位,可使血管绷直的同时减少移动。临床护士在进行桡动脉穿刺置管时,需明确动脉的最强搏动点及行走方向,选择合适部位,在此期间患者需将手背贴放于平面或斜面上,手臂、手掌呈反弓状[8],该体位较为不适,患者往往配合度较低。特殊情况下甚至需使用约束工具固定腕部位置,辅助穿刺,患者较为不适。同时,桡动脉处骨膜神经丰富,疼痛敏感性高,患者易于进针时发生较大的体位改变,影响穿刺效果[9]。新型桡动脉穿刺支架通过对该关键环节的改善,降低了新入职麻醉护士桡动脉置管难度,提高护士的操作信心,可进而提高临床环境中的操作水平。

本研究中,新入职麻醉护士对新型桡动脉穿刺支架辅助培训满意度较高。临床实践是护理人才培养目标的核心,新入职护士处于职能转化的阶段,是临床专业实践行为形成的关键时期[10],对护理操作技能掌握的数量多少及熟练程度不仅会直接影响新入职护士的角色转换,也间接影响医院的护理服务质量[11]。临床实践技能培养与提升可帮助新入职护士减轻心理压力,尽快融入临床工作[12]。桡动脉测压是围麻醉期患者血流动力学监测的常用手段之一,要求护士在理解理论知识及相关原理的的基础上进行反复练习,直至熟练掌握该操作技能。近年来,研究者不断探讨桡动脉穿刺置管时的手法或辅助技术,以期降低护理操作难度,提高穿刺成功率,改善患者结局[13-14]。与超声引导等新手法相比,本穿刺支架用于桡动脉穿刺置管培训中,护士不需要相关知识储备,更易于学习、理解和记忆。同时,该辅助装置可创造便利、高效的护理操作练习渠道,满足学生个性化需求。

新入职护士在面对角色与环境的重大转变时,可能会出现迷茫、怀疑、困惑等感受[12],同时内心活动与变化易受外界情感波动影响,患者的反馈及满意程度可影响其操作质量[15-16]。该新型穿刺支架可通过多方面提高患者满意度进而减少负面反馈的产生,减轻护士心理负担。该支架灵活多变,在患者卧位、半坐卧位及端坐卧位等多种场景中都可使用;支架的固定带配合弧形气囊层,固定性能良好,同时无压迫和束缚感;支架与传统垫小枕等措施相比,可减少患者的不适感,缓解焦虑。

新入职麻醉护士的技能培训方案的完善有待进一步探索。新入职护士是医院护理人才梯队的重要组成部分,其培训方案的构建及优化一直受到各级护理管理者的重视[17],但目前我国新入职护士的培训内容多由各医院据自身情况制定,缺乏统一标准。近年来,随着麻醉护理学的不断发展,麻醉护士逐渐成为保障围手术期患者安全不可或缺的重要力量,但麻醉护理教育仍处于起步阶段,目前的研究重点集中于对麻醉专科护士的培养[18],其培训模式、目标、内容及要求与麻醉科新入职护士的需求有所不同,如何针对新入职护士构建个性化的培训方案,需进一步探讨。此外,带教老师良好的教学素养对提高新入职护士的学习积极性及满意度具有重要的意义,是教学质量的重要保证[19],针对此人群的培训管理方案也需细化明确。

4 小结

本研究相比于传统培训方式,借助新型桡动脉穿刺支架对新入职麻醉护士进行桡动脉穿刺置管培训,通过器具及培训方案的革新,取得良好效果。降低了新入职麻醉护士桡动脉穿刺置管的难度,提高了新入职麻醉护士的操作考核得分且护士对技能培训的质量评价和满意度明显高于传统培训方法。同时,本研究也存在一定局限性,仅在一所医院内进行,样本量较小。且培训考核环境与实际临床操作环境仍存在一定差距,本研究中考核内容集中于对护士操作流程熟练程度及手法的考察,人文关怀、应急处理等能力需护士在真实临床环境中逐步提高并进行评价,此部分内容有待在将来的研究中进一步探讨。