扶正养心合剂辅助治疗射血分数保留心力衰竭气虚血瘀、气阴两虚证临床观察※

陶红清 张 进 唐 秋 林轶蓉△ 刘仁杰

(1.江苏省靖江市中医院心血管病科,江苏 靖江 214500;2.江苏省靖江市季市镇中心卫生院,江苏 靖江 214500 )

心力衰竭是心脏疾病终末期的表现,依据左心室射血分数(LVEF),可分为射血分数保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)、射血分数中间值心力衰竭(HFmrEF)和射血分数降低心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)[1]。最新流行病学调查显示,我国约有890万心力衰竭患者[2],其中有近50%为HFpEF患者,这一比例在65岁以上的人群中可达70%[3]。HFpEF患者通常表现为心悸气短、咳嗽喘促、水肿乏力等症状,随着病情进展,可能引起残疾或死亡,对患者危害严重。中医学认为,HFpEF的根本病机为本虚标实,本虚以阳气亏虚、气阴两虚、阴阳两虚为主;标实以血瘀为主,常兼痰浊、水饮。治以益气养阴、活血通脉、温阳利水为大法[4]。近些年,多个研究证明中医药参与HFpEF治疗能改善患者症状和预后[5-6]。扶正养心合剂具有益气养阴、温阳利水、活血强心效果,可应用于辨证属气虚、阴虚、血瘀水停的HFpEF患者。2021年10月至2022年10月,我们在常规药物治疗基础上应用扶正养心合剂治疗HFpEF气虚血瘀、气阴两虚证 46例,并与常规药物治疗46例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部92例均为江苏省靖江市中医院心血管病科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组46例,男26例,女20例;年龄48～78岁,平均(63.61±8.64)岁;病程1～12.5年,平均(4.88±3.26)年。对照组46例,男25例,女21例;年龄48～80岁,平均(66.41±8.96)岁;病程1.5～15年,平均(5.83±4.07)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[1],具有心悸气短、咳嗽喘促、乏力纳差、下肢水肿等症状,超声心动图提示LVEF≥50%,脑钠肽(BNP)升高。中医诊断参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7],符合气虚血瘀、气阴两虚证,以胸闷气喘、心悸、水肿为主症,伴神疲乏力、自汗盗汗、唇甲淡紫等兼症,舌暗红或紫暗,脉沉细或细数。

1.2.2 纳入标准 美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[1]Ⅱ～Ⅳ级,血流动力学稳定;性别不限,年龄40～80岁;具备正常认知,且依从性良好者;本研究经江苏省靖江市中医院医学伦理委员会审批通过,所有患者及其家属均知晓本次研究,并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 严重水电解质紊乱,血流动力学不稳定者;合并有肾脏、肝脏、造血系统、风湿免疫系统等严重原发疾病者;过敏性体质或对相关药物过敏者;长期酗酒或有药物依赖者;伴认知功能障碍或精神疾病史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规药物治疗[8]。托拉塞米片(江苏苏中药业集团股份有限公司,国药准字H20050525)5～10 mg,每日1次口服。培哚普利叔丁胺片[施维雅(天津)制药有限公司,国药准字H20034053]2～4 mg,每日1次口服;不能耐受者选氯沙坦钾片(浙江华海药业股份有限公司,国药准字H20070264)50～100 mg,每日1次口服。酒石酸美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司,国药准字H20140780)23.75～47.5 mg,每日1～2次口服。螺内酯片(杭州民生药业有限公司,国药准字H33020070)20 mg,每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合扶正养心合剂。药物组成:山药150 g,党参120 g,黄芪120 g,生地黄120 g,白术120 g,茯苓120 g,葛根120 g,当归90 g,桂枝90 g,赤芍90 g,川芎60 g,防风60 g,麦冬60 g,甘草60 g,牛膝60 g,神曲60 g,五味子30 g,柴胡30 g,桔梗30 g,陈皮30 g,干姜30 g,阿胶30 g。瘀血明显加桃仁、红花、三七活血化瘀;阴虚明显加山茱萸、黄精、百合加强滋阴填精功效;阳虚明显加仙茅、巴戟天、附子。上药由江苏省靖江市中医院药剂科统一煎制,取汁,浓缩,黄酒炖化阿胶后加入药汁收膏约500 mL,冷藏备用。每次取20 mL加入100 mL温开水中冲服,每日2次。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]和《中医常见证诊断标准(上)》[10],胸闷、心悸、喘促、乏力、水肿5项主症,分值范围0～3分,无症状:0分;轻度:1分;中度:2分;重度:3分。自汗盗汗、唇甲淡紫2项次症,舌紫暗、脉细2项舌脉,分值范围0～2分,轻度:0分;中度:1分;重度:2分。②心功能指标。采用GE Vivid3型彩色多普勒超声心动仪测量2组患者治疗前后的LVEF值。采集2组患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL,用电化学发光法测定BNP水平。对2组患者治疗前后6 min步行试验(6MWT)距离进行测量。③不良事件观察。记录2组患者治疗期间发生心血管不良事件(MACE)及药物不良反应情况。

1.5 疗效标准 显效:临床症状明显改善,或心功能提升2级及以上;有效:临床症状基本缓解,或心功能提升1级;无效:临床症状仍严重,或心功能未见改善;恶化:心功能恶化1级或1级以上[9]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率84.8%(39/46),对照组总有效率69.6%(32/46),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组胸闷、喘促、乏力、水肿评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.3 2组治疗前后心功能指标比较 2组治疗后LVEF、6MWT距离均较本组治疗前升高(P<0.05),BNP较本组治疗前降低(P<0.05),比较差异均有统计学意义;治疗后治疗组LVEF、6MWT距离均高于对照组(P<0.05),BNP低于对照组(P<0.05),比较差异均有统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后心功能指标比较

2.4 2组不良反应发生情况比较 治疗组46例,面部潮红1例,恶心1例,低钾2例,低血压1例,不良反应发生率10.87%(5/46),调整药物剂量后不良反应减轻或消失。对照组46例,头痛1例,肌肉痛2例,低钾5例,低血压1例,不良反应发生率19.57%(9/46),调整药物剂量后不良反应减轻或消失,其中2例低钾患者在调整药物后仍低钾,给予长期口服氯化钾缓释片治疗。2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

现阶段,由于人们生活压力大,不良习惯较多,加之社会老龄化程度增加,多种因素导致心力衰竭人数逐年增加,严重影响患者生活质量[11]。虽然目前认为HFpEF是心力衰竭的前期阶段,但此类患者以老年人为主,体质相对较差,更易受损伤而致残、致死。有报道显示,心力衰竭患者的LVEF每下降10%,全因死亡率增加39%[12]。因此,对HFpEF患者采取积极有效的治疗措施,改善患者LVEF,对改善患者的生活质量及主要终点(心血管性死亡、心脏骤停和心力衰竭入院等)非常重要。临床对于HFpEF患者的药物治疗,主要选取“金三角”药物(肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)以及利尿剂等,通过改善水液代谢,缓解水肿症状,促进血流动力学恢复。但对于慢性心力衰竭的某些问题如利尿剂抵抗、电解质紊乱、心力衰竭反复住院、生活质量下降等尚缺乏理想对策[13]。

中医学认为,慢性心力衰竭发病与年老体衰、劳倦过度、七情内伤、感受外邪有关,根据临床特点归属于“水饮”“喘证”“胸痹”“心悸”等范畴。心主血脉,亦为五脏六腑之大主,统一身气血,其物质基础则是心血、心阴的濡养。《素问·阴阳应象大论》云“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”,随着年老体衰,会出现气血津液相对不足。一旦心气衰败,则气血不通,阴阳难济,水津不布,痰瘀内生。现代医家认为,HFpEF患者气虚、阴虚、阳虚为致病之本,瘀血、痰浊、水饮为致病之标,其病位在心,肝、肾、脾、肺等脏皆受损,以益气养阴温阳为本,兼顾活血利水。扶正养心合剂由张仲景经典名方薯蓣丸加减而来,包含四君子汤、四物汤、苓桂术甘汤、血府逐瘀汤等方义,具有益气养阴、温阳化饮、活血养心功效。方中重用山药健脾补虚;党参、白术、茯苓、干姜、甘草、神曲益气调中,四君子汤合桂枝又有温阳化饮功效,黄芪、防风合用益气固表;生地黄、当归、赤芍、川芎、麦冬、阿胶滋阴养血,与补气药配伍气血并调,扶正补虚;五味子补肾宁心,与党参、麦冬共奏益气养阴之效;陈皮健胃消食,与神曲合用寓消于补,振奋生化之源;葛根生津止渴,通经活络,与桔梗载药上行;牛膝活血利水,柴胡理气解郁,二味补而不滞,又与葛根、桔梗升降配伍。诸药合用,共奏益气养阴、温阳化水、活血养心之效。

目前,虽然国内提出了新的HFpEF细化分型[14],但BNP作为反映心力衰竭严重程度的重要指标,已得到学术界认可。有研究表明,BNP水平越高,心力衰竭程度越严重,患者生活质量越差[15]。LVEF作为心功能的重要评价指标,能反映心功能水平,也是区分心力衰竭类型的直接参考指标。6MWT是评估患者运动耐量的指标,临床广泛用于评价心力衰竭改善情况,运动耐量降低间接提示心功能减退,患者生活质量也随之降低。本研究结果显示,2组治疗后LVEF、6MWT距离均较本组治疗前升高(P<0.05),BNP较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组LVEF、6MWT距离均高于对照组(P<0.05),BNP低于对照组(P<0.05)。表明扶正养心合剂能改善心力衰竭症状,促进心功能恢复,提升运动耐量,改善患者预后。本研究结果还显示,治疗组总有效率84.8%(39/46),对照组总有效率69.6%(32/46),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组胸闷、喘促、乏力、水肿评分均低于对照组(P<0.05)。

综上所述,扶正养心合剂辅助治疗HFpEF气虚血瘀、气阴两虚证,能改善患者心力衰竭症状,促进心功能恢复,提升运动耐量,疗效显著,安全性较高,值得临床推广应用。