左西孟旦对急性心肌梗死合并心源性休克患者心功能和血流动力学影响分析

谢金洲，罗炼，崔维佳，宁靓

心源性休克（cardiogenic shock， CGS）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）的致命并发症，AMI 合并CGS 患者会出现大面积心肌坏死，心脏收缩功能明显下降，心搏量（heart beat volume，SV）明显减少，预后不佳［1］。近年来，我国心肌梗死（myocardial infarction， MI）患者数量急剧增多，AMI合并CGS 患者比例也居高不下。即便是及时给予正性肌力药物及主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump， IABP）治疗，此类患者的死亡率仍较高［2］。左西孟旦主要用于治疗短期急性缺血性心血管 衰 竭（acute ischemic cardiovascular failure，AICF），作为钙增敏剂，在增加心肌收缩力的同时对心肌氧耗不产生负担，钙超载风险也较小［3］。本研究旨在探讨左西孟旦对AMI 合并CGS 患者心功能和血流动力学的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2022 年12 月于三六三医院住院治疗的118 例AMI 发作合并CGS 患者作为研究对象。将118 例患者按随机数字表法分为对照组和观察组，每组59 例，2 组患者的性别、年龄、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ （acute physiological and chronic health scores Ⅱ， APACHE Ⅱ）等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究经患者及家属知情同意签署同意书，并经医院伦理委员会批准。

表1 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者基线资料比较（每组n=59）

1.1.1 纳入标准 符合欧洲ST 段抬高型MI 管理指南（2017）［4］、非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）中AMI 的诊断标准［5］，符合2017 年美国心脏协会关于CGS 诊断标准的声明［6］，患者肌钙蛋白I（cardiac troponin I， cTnI）水平增加超过99% 正常参考值上限，心电图ST 段弓背向上抬高、新发ST 段压低或T 波低平倒置，且至少合并下述情况中的1 种：（1）临床表现为持续缺血性胸痛，超声心动图见节段性室壁活动异常，冠脉造影异常，收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或以药物维持收缩压90 mmHg 左右伴低灌注；（2）左心室充盈压增高，出现少尿、发绀、皮肤湿润及四肢冰凉等症状；（3）心功能Ⅲ级或Ⅳ级；（4）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）＜40%；（5）急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）打开梗死血管。

1.1.2 排除标准 （1）严重的肝或肾功能衰竭；（2）精神障碍或昏迷状态；（3）恶性肿瘤；（4）严重的瓣膜性心脏病；（5）恶性心律失常；（6）其他严重的系统性疾病；（7）感染、过敏、疼痛等因素导致的休克。

1.2 方法

2 组患者入院后均采取心电监护，监测氧饱和度，及时采取氧疗、无创或有创通气，双联抗血小板、他汀类调脂等药物治疗，补液抗休克，血管活性药物去甲肾上腺素按0.05 µg/（kg·min）药量泵入，参照血压调整其剂量，监测病情变化调整IABP 参数，ST 段抬高型MI 行急诊PCI 开通梗死血管，未行PCI 者通过抗凝治疗。

对照组采用常规药物复方制剂，观察组使用左西孟旦（商品名：悦文，批准文号：H201000043，生产厂家：齐鲁制药有限公司），剂量负荷为12 µg/（kg·min），在静脉注射10 min 后，维持静脉泵注0.1 µg/（kg·min），时间设定为24 h。在相同的治疗过程中，对照组以与观察组相同的速度和持续时间提供5%葡萄糖注射液。2 组患者按需接受IABP、多巴酚丁胺升压、活性抗凝、血小板聚集抑制剂、心肌营养和电解质平衡治疗。

1.3 观察指标

比较治疗前和治疗3 d 后2 组患者的心功能参数：SV、心脏指数（cardiac index， CI）、纵向收缩期峰值应变率（peak strain rate during longitudinal systole， SRs）和LVEF；心肌功能参数：cTnI、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CK-MB）；血管加压素（vasopressin， AVP）、血管紧张素Ⅱ（angiotensinⅡ， AngⅡ）；脉波指示剂连续心排血量监测（pulseindicator continuous cardiac output， PICCO）血流动力学参数，如中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure， PCWP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume， LVEDV）等；比较疗效和预后指标如休克持续时间、药物剂量、住重症监护室（intensive care unit， ICU）时间、IABP 使用时间及恶性心律失常发生率等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或用连续性校正。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组患者治疗前后心功能指标比较

治疗前2 组患者心功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组SV、LVEF、CI及SRs 水平均比治疗前升高，且观察组上述指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后心功能指标比较（± s，每组n=59）

注：AMI 为急性心肌梗死，CGS 为心源性休克，SV 为心搏量，LVEF为左心室射血分数，CI 为心脏指数，SRs 为纵向收缩期峰值应变率

项目SV（ml）治疗前治疗3 d 后t 值P 值LVEF（%）治疗前治疗3 d 后t 值P 值CI［L/（min·m2）］治疗前治疗3 d 后t 值P 值SRs（%）治疗前治疗3 d 后t 值P 值观察组对照组t 值P 值42.24 ± 3.37 55.87 ± 4.13 19.641 0.001 42.56 ± 3.76 51.12 ± 4.80 10.783 0.001 0.487 5.762 0.314 0.001 42.13 ± 2.65 45.79 ± 2.31 7.997 0.001 42.03 ± 2.83 42.10 ± 2.44 0.144 0.443 0.198 10.722 0.422 0.001 1.64 ± 0.25 2.52 ± 0.32 16.646 0.001 1.67 ± 0.30 2.06 ± 0.34 6.607 0.001 0.590 7.568 0.279 0.001 0.43 ± 0.06 0.59 ± 0.09 11.362 0.001 0.45 ± 0.07 0.49 ± 0.10 2.517 0.017 1.666 5.709 0.051 0.001

2.2 观察组与对照组患者治疗前后PICCO 血流动力学指标比较

2 组患者治疗前血流动力学指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者CVP、PCWP 及LVEDV 比治疗前均下降（P＜0.05），MAP 比治疗前升高（P＜0.05），且观察组CVP、PCWP 及LVEDV 均低于对照组（P＜0.05），MAP 高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后血流动力学指标比较（± s，每组n=59）

表3 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后血流动力学指标比较（± s，每组n=59）

注：AMI 为急性心肌梗死，CGS 为心源性休克，CVP 为心搏量，PCWP 为肺毛细血管楔压，MAP 为平均动脉压，LVEDV 为左心室舒张末期容积；1 cm H2O ≈ 0.098 kPa，1 mmHg ≈ 0.133 kPa

项目CVP（cmH2O）治疗前治疗3 d 后t 值P 值PCWP（mmHg）治疗前治疗3 d 后t 值P 值MAP（mmHg）治疗前治疗3 d 后t 值P 值LVEDV（ml）治疗前治疗3 d 后t 值P 值观察组对照组t 值P 值15.17 ± 1.49 11.03 ± 1.26 16.297 0.001 15.62 ± 1.64 12.58 ± 1.35 10.993 0.001 1.560 6.447 0.062 0.001 19.18 ± 1.22 14.01 ± 1.33 22.003 0.001 19.30 ± 1.30 15.66 ± 1.26 15.444 0.001 0.517 6.918 0.304 0.001 63.05 ± 11.02 103.27 ± 6.43 24.214 0.001 62.82 ± 10.95 88.36 ± 7.05 15.064 0.001 0.114 12.002 0.455 0.001 21.58 ± 42.35 95.85 ± 26.41 3.960 0.001 123.53 ± 40.39 108.27 ± 25.26 2.460 0.008 0.256 2.610 0.399 0.006

2.3 观察组与对照组患者治疗前后血清AVP、AngⅡ比较

治疗前2 组患者AVP、AngⅡ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者AVP、AngⅡ水平比治疗前均下降（P＜0.05），且观察组AVP、AngⅡ水平均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后血清AVP 和AngⅡ水平比较（± s，每组n=59）

表4 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后血清AVP 和AngⅡ水平比较（± s，每组n=59）

注：AMI 为急性心肌梗死，CGS 为心源性休克，AVP 为血管加压素，AngⅡ为血管紧张素Ⅱ

组别观察组对照组t 值P 值例数59 59 AVP（ng/L）治疗前179.15 ± 29.16 176.94 ± 30.58 0.402 0.345治疗3 d 后125.78 ± 23.53 152.46 ± 24.14 6.079 0.001 t 值10.941 4.826 P 值0.001 0.001 AngⅡ（ng/L）治疗前150.99 ± 21.46 152.48 ± 19.70 0.393 0.348治疗3 d 后100.95 ± 18.13 123.22 ± 16.13 7.049 0.001 t 值13.682 8.827 P 值0.001 0.001

2.4 观察组与对照组患者治疗前后心肌功能比较

治疗前2 组患者血清cTnI、CK-MB 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，2 组患者的血清cTnI、CK-MB 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后血清cTIn 和CK-MB 水平比较（± s，每组n=59）

表5 观察组与对照组AMI 合并CGS 患者治疗前后血清cTIn 和CK-MB 水平比较（± s，每组n=59）

注：AMI 为急性心肌梗死，CGS 为心源性休克，cTnI 为肌钙蛋白Ⅰ，CK-MB 为肌酸肌酶同工酶

组别观察组对照组t 值P 值例数59 59 cTnI（mg/L）治疗前18.02 ± 6.32 17.84 ± 6.19 0.882 0.191治疗3 d 后1.02 ± 0.14 1.19 ± 0.12 7.082 0.001 t 值9.720 5.199 P 值0.001 0.001 CK-MB（U/L）治疗前48.69 ± 3.72 48.10 ± 3.38 0.902 0.185治疗3 d 后24.02 ± 3.91 28.95 ± 3.65 7.080 0.001 t 值35.112 29.569 P 值0.001 0.001

2.5 观察组与对照组患者治疗相关情况比较

观察组休克持续时间、住ICU 时间、IABP 使用时间均明显少于对照组（P＜0.05），观察组恶性心律失常发生率低于对照组（P＜0.05）。见表6。

表6 观察组与对照组治疗相关情况比较（± s，每组n=59）

表6 观察组与对照组治疗相关情况比较（± s，每组n=59）

注：IABP 为主动脉内球囊反搏

组别观察组对照组t 值P 值IABP 使用时间（h）54.32 ± 13.07 75.36 ± 11.93 9.133 0.001例数59 59休克持续时间（d）5.20 ± 0.40 8.19 ± 0.45 38.145 0.001住ICU 时间（d）10.30 ± 1.50 14.00 ± 2.55 9.606 0.001

3 讨论

3.1 AMI 合并CGS 的病理机制

AMI 合并CGS 患者血压低，组织灌注不足，主要由急性泵血功能衰竭造成，正性肌力药物为CGS主要治疗药物［7］。AMI 发病机制有不稳定的冠状动脉病、血小板和纤维蛋白的异常结合，导致血栓形成，机体凝血状态破坏，减少了冠状动脉的血液流动，导致心肌长期缺乏血液、氧气供应，心功能下降［8-10］。以CGS 为主要临床表现的AMI 患者，心肌大部分坏死，心排血量下降，组织器官低灌注，引起神经内分泌系统失衡，造成系统免疫炎症，影响微循环，在细胞缺氧的共同作用下，容易引发难以纠正的低血压，加重了代谢紊乱和重要器官损伤［11-13］。

3.2 左西孟旦治疗AMI 的机制分析

左西孟旦能有效改善心功能，作为一种新型针对心衰的血管扩张剂，可通过打开血管平滑肌细胞膜三磷酸腺苷（triphosadenine， ATP）敏感的钾离子（K-ATP）通道扩张血管，保障冠脉血流，帮助修复心肌缺血损伤，减轻心脏负荷，并打开线粒体K-ATP通道，改善血流动力学指标［14］。左西孟旦对钙的依赖是与cTnI 结合在一起的，左西孟旦在收缩期改善心功能的效果，不影响舒张期，主要通过增加钙和钙离子的稳定空间配置，改善心肌收缩的情况，同时不影响舒张功能和细胞内钙机制［15］。左西孟旦作用于小阻力血管，通过打开K-ATP 通道［16］，降低了总外周阻力、肺动脉压、毛细血管楔压、冠状动脉压和左肺动脉压，扩张血管，从而改善血液供应和心功能［17］。左西孟旦可通过调控一氧化氮合酶［18］，促进其合成，改善血液循环和血流供应，减小梗死面积，也减少了肌肉血浆网络中的钙消耗，使得血管舒张，心脏负荷降低，心率增快［19］。不仅如此，左西孟旦也具有抗炎、抗氧化和抗凝的作用，并提高血液流动的动力和心功能［20］。

3.3 本研究结果分析

PICCO 是一种微创监测技术，相比传统心脏监护，其优势在于可以实时、动态地监测心输出量，对患者的创伤小，同时在体内停留时间长，弥补了传统CVP 监测在容量管理中的不足［21］。PICCO 技术提供了人体血流动力学变化的完整图像，因此在本研究中被用于监测患者的血流动力学参数。本研究结果显示，2 组患者治疗后心功能均得到改善，且应用左西孟旦的观察组治疗效果更加突出。左西孟旦使钙质敏感，对舒张期活动有减弱作用，并改善肌钙蛋白的稳定性；其也是一种磷酸二酯酶抑制剂，可用于治疗CGS。AVP 主要存在于垂体后叶，在正常情况下，外周血AVP 水平很低，然而AMI 患者由于血浆晶体渗透压增加和血容量减少，导致AVP 分泌增加、心功能降低，进而增加了CGS 发生风险［22-23］。本研究表明，患者应用左西孟旦治疗3 d后，血清AVP、AngⅡ水平均低于对照组，提示左西孟旦治疗可降低血清AVP、AngⅡ水平。分析原因是由于左西孟旦可以间接降低神经内分泌激素活性，降低AVP、AngⅡ水平，从而对心脏提供保护。其他疗效和并发症指标也表明，左西孟旦治疗可以减少休克持续时间和药物用量，减少患者住ICU 时间和IABP 使用时间，降低患者恶性心律失常发生率。

综上所述，左西孟旦可以改善AMI 患者的心功能和血流动力学指标，改善心肌功能，提高疗效，减少并发症，具有重要的临床应用价值。