全腔镜Ivor-Lewis手术治疗中下段食管癌

杨泽波 张松林 胡 旭

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]胸心外科,湖北 宜昌 443003)

食管癌是我国发病率及死亡率均较高的恶性肿瘤[1],外科手术是食管癌的主要治疗方式。随着腔镜外科技术的不断进步,全腔镜下食管癌根治术快速发展,该手术方式的安全性较高,且治疗效果已经获得临床医师的广泛认可[2-3]。由于腔镜下胸内吻合难度大,操作步骤复杂[4-5],目前全国范围内开展该术式的不多。我们通过参考近年来国内外有关腔镜Ivor-Lewis手术治疗中下段食管癌的应用经验,经过一系列的技术改进,最终探索出成熟可靠、极具优势的全胸腹腔镜Ivor-Lewis食管手术的操作流程。

1 手术适应证和禁忌证

适应证:临床Ⅰ、Ⅱ期(肿瘤无外侵T1～2、无明显淋巴结转移N0)的食管癌患者(技术熟练后可纳入进展期食管癌或新辅助治疗后的食管癌患者)。禁忌证:术前分期肿瘤外侵(T4)、多处淋巴结转移(N3)、远处转移(M1)(胸腔或者腹腔的严重粘连为微创食管切除的相对禁忌证)。

2 术前准备及手术方式

所有患者术前均接受胃镜活检,确诊为中下段食管恶性肿瘤。拟行手术方式为全麻双腔气管插管(或单腔加封堵器)下全腔镜Ivor-Lewis手术。患者先取平卧位,在腹部建立5个操作孔。脐下缘为观察孔,右侧腹直肌旁脐上二指为主操作孔,剑突下缘、右侧锁骨中线肋弓下缘、左侧锁骨中线肋弓下缘与脐连线的中点为辅助操作孔,主刀及扶镜手站于患者右侧,一助站于患者左侧。腹腔部分操作包括全胃的游离、腹腔淋巴结清扫、管胃的制作、腔镜下空肠造瘘。

完成腹部操作后将患者改为左侧半俯卧位,暴露右侧胸部,在胸部建立4个操作孔,分别位于腋前线第4肋间、腋前线第7肋间、腋后线第9肋间、腋后线第6肋间。胸腔部分操作包括人工气胸下完成食管的全系膜游离及纵隔淋巴结清扫,再在单肺通气下经右侧第四肋间小切口完成食管胃胸内吻合。

3 手术过程(扫码观看视频,D004938)

第一步:进入腹腔,打开小网膜,游离胃左动静脉(图1A),夹闭后切断血管,继续游离贲门胃底至暴露脾门,离断胃短血管及韧带(图1B)。打开大网膜,保留胃网膜右血管弓,游离胃大弯至幽门,完全游离胃并清扫胃左动脉旁、腹腔干动脉旁、贲门旁淋巴结。

图1 腹腔镜下游离胃过程

第二步:结扎切断胃右动脉,腔镜直线切缝器蓝钉或金钉从胃窦部开始切割制作管胃(图2A),管胃宽度约3 cm。对于管胃切缘予以倒刺线连续缝合。

图2 腹腔镜下制作管胃及空肠造瘘过程

第三步:空肠起始20 cm 处缝两个半荷包(图2B),经腹壁引入营养管插入空肠内,置入深度约40 cm,将荷包线引出腹壁外交叉打结固定。

第四步:打孔进入胸腔,清扫右侧喉返神经旁淋巴结(图3A),打开后纵隔胸膜,游离食管下至膈肌脚,上至胸廓顶。清扫上中下食管旁、左侧喉返神经旁及隆突下淋巴结(图3B)。

图3 胸腔镜清扫淋巴结过程

第五步:第四肋间开3 cm 小切口,食管近端2-0线缝荷包,置入钉砧头(图4A),离断食管,腔镜直线切缝器完成管胃制作。

图4 胸腔镜胸内食管胃吻合过程

第六步:缝线牵引下胸腔内经胃底置入吻合器,于预定位置完成吻合,腔镜切缝器切除多余管胃,吻合口加针固定(图4B)。将胃管置于幽门水平,关闭部分纵隔胸膜并固定管胃。

4 讨论

食管癌根治性切除术可完整切除肿瘤病灶,并清扫相应引流区域的淋巴结,以实现准确分期,在进行良好的局部控制前提下,可显著延长患者的生存期,提高生活质量[2]。腔镜下游离食管、胃及系统性淋巴结清扫都是较为成熟的手术步骤,吻合口的重建是食管癌手术成败的关键[3]。颈部吻合存在明显缺点,如吻合口张力过大、残胃顶端缺血容易导致术后吻合口瘘、喉返神经损伤及口咽功能障碍等[4]。胸内吻合相比之下就有明显优势,但是由于手术空间狭小,胸腔镜下吻合操作较为困难。如何在保证患者安全的前提下,彻底切除肿瘤病灶并提高患者远期预后是腔镜下食管癌手术的重要难题。

目前食管癌最常用的微创术式是McKoewn手术[2-3],即胸腔镜游离食管,腹腔镜或开腹游离胃,经食管床或胸骨后行颈部食管胃吻合,适用于各种类型的食管癌,应用较为普遍。而对于中下段食管癌患者,选择经右胸两切口的Ivor-Lewis手术,一方面能保证手术的根治性[4],另一方面胸内吻合的吻合口瘘、吻合口狭窄及喉返神经损伤等术后并发症均显著低于颈部吻合[5-6]。对于腹腔部分,在腔镜下完成全部操作,避免了腹部开放切口,首先是保留胃大弯血管弓游离全胃并清扫腹腔淋巴结,然后腔镜直线切缝器从胃窦部开始切除胃小弯部分,采用倒刺线连续贯穿缝合切缘,可以起到止血和加固切缘的良好效果。对于空肠造瘘[7],在腹腔镜下缝两个半荷包,置入造瘘管后将固定缝线引出腹壁外交叉打结,操作简便可靠,效果良好,不亚于开放切口下的空肠造瘘。

胸腔部分食管的游离及系统性淋巴结清扫与McKoewn术式相同[6],但是如何在腔镜下行胸内吻合操作是手术的一个难点。国内外进行了大量有关胸内吻合的研究探索,一个方向是使用经口OrVil吻合器,操作相对安全,效果满意,但是OrVil吻合器吻合口处的缝合钉重叠增加了术后吻合口瘘的潜在风险,且费用昂贵[8]。另一个方向是采用腔镜直线切缝器行食管-胃侧侧吻合、三角吻合等[8-9]。但是这些吻合方式一般吻合平面较低,难以保证足够的切缘,且大量使用耗材,费用较高。我们探索的是使用普通管型吻合器行食管及胃胸廓顶吻合:不用荷包钳,直接用带线针缝合荷包,切开食管后置入钉砧头,离断食管结扎荷包线;然后经胃底切口置入吻合器,吻合完后切除血供较差的胃底组织关闭管胃,吻合口用3-0薇乔加针,管胃悬吊固定于食管床。本课题组近期50余例全腔镜Ivor-Lewis食管癌手术,没有因为出血或吻合失败中转开腹开胸的病例。围手术期总体并发症发生率较低,两例患者出现轻微的吻合口瘘症状,但通过延长禁食时间后瘘口均愈合。

总之,全腔镜食管癌Ivor-Lewis手术,虽然学习曲线较长[9-10],操作难度较高,但是从技术和临床疗效上是可行的,特别是经过学习曲线后,其微创优势会更加明显,是治疗中下段食管癌的合理术式选择。