HEART评分与心肌损伤生化标志物联合应用在急性胸痛患者中的价值分析

黄嘉涛 郑光辉 邱晓鑫 李晓斌 洪洁燕 黄国梁*

急性胸痛为临床中十分常见的症状表现，依据诱发胸痛的成因可以分为心源性胸痛、非心源性胸痛两大类，前者包括急性心肌梗死（急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高心肌梗死）、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、扩张性心肌病、主动脉夹层等，后者包括呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经精神系统等［1］。该症状发作后将会对患者生命安全构成严重的威胁，所以早期识别胸痛并予以针对性处理尤为重要。实验室检查、影像学检查在急性胸痛诊断中发挥了重要的作用，但检测结果受到多种因素的干扰而导致结果失真，急性胸痛中心源性胸痛患者的救治更是需要争分夺秒［2］。HEART 评分为欧美发达国家医学界常用的急性胸痛患者危险分层的评估工具，对于早期诊断以及积极的干预提供了有力的保障［3］。心肌损伤生化标志物为临床用于评估心肌组织损伤程度的重要参照依据。将二者联合运用于急性胸痛诊断中能否取得预期效果备受重视，故本研究对此进行分析，内容如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析我院2022 年12 月-2023 年6月诊治的80 例急性胸痛患者资料，其中男性患者59 例、女性患者21 例；年龄：48 岁-76 岁，平均年龄（62.74±7.47）岁；胸痛原因：心源性胸痛50 例、非心源性胸痛30 例。本研究经医院伦理委员会审核通过（LL20231029），所有患者签署知情同意书，纳入标准：（1）所有患者均进行心肺五联项或者心梗三项检查且胸痛原因明确者；（2）具有较好的理解能力，可以配合HEART 评分评估以及血液样本采集；（3）均为成年急性胸痛患者且胸痛持续时间≥0.5h 者；（4）血液样本采集前未服用过影响心肌损伤生化标志物检测结果的药物者。排除标准：（1）胸部骨折或者是胸部创伤者；（2）终末期恶性肿瘤者；（3）植物生存状态者；（4）猝死者。

1.2 方法所有急性胸痛患者就诊后均迅速按照胸痛诊治流程处理，在10min 内完成首份心电图。采集静脉血后完成心肌损伤生化标志物检查，根据患者实际情况进行心肺五项或心梗三项检查，必要时实施CT 检查协助诊疗。具体检查方法如下：（1）心电图检查。（2）心肌标志物检测：迅速采集静脉血后转移至试管之中。（3）需行CT 检查的患者进行肺部CT 检查。HEART 评分：在急性胸痛患者入院后利用HEART 评分表［4］评定，该量表单维量表，包括病史（高度怀疑2 分、中度怀疑1 分、轻度怀疑或排除0分）、心电图（ST 段显著压低2 分、非特异性改变1 分、正常0 分）、年龄（65 岁2 分、45-65 岁1 分、≤45 岁0 分）、危险因素（≥3 个冠心病危险因素或有动脉粥样硬化治疗史2 分、1-2 个危险因素1 分、无已知危险因素0 分）、肌钙蛋白（≥3倍正常值上限2 分、1-3 倍正常值上限1 分、＜正常值上限0分）5 个项目，每个项目的赋分均为0 分～2 分，总分0 分～10分，评分越高预后越差。

1.3 观察指标（1）HEART 评分。（2）心肌损伤生化标志物：在急性胸痛患者来院后采血测定。（3）诊断总准确率：以心肺五联项或者心梗三项检查结果为参照，总准确率为心源性胸痛诊断准确率与非心源性胸痛诊断准确率之和。（4）急性胸痛的诊断效能：包括曲线下面积、灵敏度、特异度。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，比较采用t 检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用χ2检验，HEART评分与心肌损伤生化标志物联合应用的诊断效能采用ROC 曲线评价，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同类型的急性胸痛患者HEART评分、心肌损伤生化标志物比较见表1。

表1 不同类型的急性胸痛患者HEART 评分、心肌损伤生化标志物比较（±s）

表1 不同类型的急性胸痛患者HEART 评分、心肌损伤生化标志物比较（±s）

注：与非心源性胸痛比较，*P＜0.05。

急性胸痛类型心源性胸痛非心源性胸痛n 心肌损伤生化标志物肌酸激酶同工酶（ng/ml）89.85±3.70*19.64±1.34 50 30 HEART 评分7.20±0.71*4.59±0.34肌红蛋白（ng/ml）93.44±4.32*62.47±2.59肌钙蛋白I（μg/L）0.78±0.15*0.30±0.07

2.2 HEART评分与肌损伤生化标志物的诊断总准确率比较见表2。

表2 HEART 评分与肌损伤生化标志物的诊断总准确率比较［n（%）］

2.3 ROC曲线评价结果见表3、图1。

图1 ROC 曲线图

表3 ROC 曲线评价结果

3 讨 论

急性胸痛是目前急诊科就诊患者中最为常见的主诉类型，而诱发该症状的病因众多，如心源性的急性心肌梗死、稳定/不稳定性心绞痛、急性心包炎；血管源性的主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压；呼吸系统的胸膜炎、气管/支气管炎、自发性气胸等［5］。在日常生活中急性胸痛发生后人们的第一个印象即为急性冠状动脉综合征，但在临床中仅有15%～25%的患者获得明确的临床诊断，约有2%的患者因各种原因而漏诊，由此导致患者死亡且此类事件成为医疗纠纷的重要类型［6］。由于急性胸痛的病情严重程度不一且治疗方案存在着较大的差异性，所以准确地诊断就成为当务之急，而如何准确鉴定心源性胸痛与非心源性胸痛就成为困扰诊疗工作的棘手问题之一。

本研究中心源性胸痛患者的HEART 评分、心肌损伤生化标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶）均显著高于非心源性胸痛患者，由此表明HEART 评分与心肌损伤生化标志物可以被用于区分急性胸痛患者的病因/类型，从而为临床针对性的治疗提供有力的帮助。在诊断总准确率比较上，HEART 评分联合心肌损伤生化标志物显著高于HEART 评分、心肌损伤生化标志物单独使用，表明HEART 评分与心肌损伤生化标志物的联合应用更有助于提高诊断结果的可靠性。ROC 曲线提示：HEART 评分、肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶诊断急性胸痛的截断值为3.44 分、75.24 ng/ml、0.34 μg/L、25.00 ng/ml，HEART 评分联合心肌损伤生化标志物的曲线下面积、灵敏度、特异度均大于/高于HEART 评分、心肌损伤生化标志物单独使用，提示临床，可以将HEART 评分联合心肌损伤生化标志物检测作为急性胸痛患者的优选诊断方法加以推广使用。总结原因如下：HEART 评分在急性胸痛评估中是有效的、安全的，但现有成果主要集中于高风险患者，也就是心源性胸痛患者，对于低风险的患者其识别能力有限，甚至是因病情较轻而出现漏诊［7］。心肌损伤生化标志物是继心电图、临床表现之外的能够有效判断急性心肌损伤的参照指标，其中肌红蛋白广泛存在于心肌和骨骼肌细胞之中，当心肌组织损伤发生后将会快速释放至血液之中，使其检测结果迅速升高，一般在损伤发生后1 h 内即可以达到高峰，使其早期诊断价值更高，但肌红蛋白的特异性差，剧烈运动、高热、肌肉酸疼等也会导致其数值的异常升高［8］。肌钙蛋白I 是心肌细胞受损的标志物之一，为肌肉组织收缩的调节蛋白，在心肌损伤发生后会迅速升高，总体响应时间较心肌酶谱更短。肌酸激酶同工酶为心肌酶谱的重要指标，广泛存在于心肌组织之中，心肌损伤发生后心肌细胞破裂，肌酸激酶被释放至血液循环，使得检测结果迅速升高，但剧烈运动所致的肌肉损伤也会导致其数值升高。

综上所述，HEART 评分与心肌损伤生化标志物联合应用可以提高急性胸痛患者诊断与鉴别诊断效果，值得推广。