牙线牵引辅助改良圈套器行内镜粘膜下剥离术切除消化道早期病变的临床应用研究

易世勇 陈文峰 吴文华 范文伟

内镜粘膜下剥离术（ESD）是在黏膜切除术（endoscopicmucosal resection，EMR）发展后更高难度的内镜下切除技术，需要一些特殊类型的电切刀，内镜下先切开粘膜层、利用透明帽充分暴露黏膜下层并逐渐分离黏膜下层纤维组织，最后将病灶完整切除的方法［1］。ESD 主要适应症为早期癌、巨大平坦型息肉、粘膜下肿瘤等消化道黏膜占位病变。目前首选应用于消化道早癌癌变、巨大广基息肉、粘膜下肿物等等［2］。但是临床实践操作中发现，有些病灶由于位置或大小等因素，粘膜下层往往难于暴露，至于手术难度及并发症发生的风险较大，同时手术费用较高，不利于基层医院的开展和推广。因此，提高手术视野、充分暴露黏膜下层成为手术成功的关键，参考外科拉钩牵拉可以很好暴露视野，内镜下多种改良牵引技术同样适用［3］。近年来，我院内镜中心巧妙使用普通圈套器进行改良，完整剥离消化道早期病变，其效果显著。现将研究结果展示如下：

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析我院近年来收治的消化道早期病变的病人94 例。胃肠镜检查发现消化道粘膜或粘膜下病变，观察病灶部位、大小、形态，粘膜病变常规病灶活检，病理诊断腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉、间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、粘膜内癌。超声内镜检查提示病灶在粘膜层或粘膜下浅层，未累及粘膜下深层及固有肌层。入组标准：年龄≥18 岁，性别不限，心肺功能良好，血常规、凝血功能正常，能耐受麻醉及手术的患者，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：病灶数量超过1 个，心肺功能差、肝肾功能衰竭，妊娠患者，服用抗凝或抗血小板药物患者。根据治疗方法不同分为2组，A 组46 例：传统手术组，使用啄木鸟切开刀进行ESD 术；B 组48 例：改良手术组，使用牙线牵引辅助改良圈套器进行ESD 术。本研究获得医院伦理委员会通过（LL2021092904）。

1.2 器械采用电子纤维胃十二指肠镜（Olympus 260、290），超声内镜（Olympus），一次性圈套器（安瑞公司），牙线，高频电刀装置（ERBE），透明冒（Olympus），一次性使用内窥镜注射针（安瑞公司），热活检钳（Olympus），一次性使用止血夹（安瑞公司），一次性使用黏膜切开刀（安瑞公司）。

1.3 手术方式（1）根据治疗方法不同分为2组，A 组：传统手术组；B 组：改良手术组；A 组手术过程：内镜下发现病灶，NBI 或靛胭脂染色显示边界；用啄木鸟切开刀于病灶外缘0.5 cm 处进行标记；粘膜下注射生理盐水或果糖氯化钠注射液（250 ml）+肾上腺素注射液（1-2 mg）+美兰（0.3 ml）混合液，病灶黏膜充分抬举；使用啄木鸟切开刀自标记点外缘切开黏膜层；啄木鸟切开刀进行粘膜下剥离，利用透明帽充分暴露黏膜下层，让切开刀方向与肌层平行进行切割可减少穿孔风险，预处理血管可预防大出血；电凝创面裸露血管，止血夹夹闭创面或荷包缝合创面；术后病理注意病灶基底及边缘有无癌变。B 组手术过程不同点：用圈套器尖端于病灶外缘0.5 cm 处进行电凝标记；用圈套器尖端于标记点外缘环周切开黏膜层；置入牙线：先用钛夹从活检通道插入镜身至前端，打开钛夹，牙线固定在钛夹的夹臂上，然后再次送镜至相应病灶，打开钛夹，调整钛夹固定的位置，将其固定在已剥离的组织上，让助手以适当的力量牵拉牙线达到牵引病灶暴露创面的目的。用圈套器尖端进行粘膜下剥离，不断调整牙线的张力及方向，充分暴露视野黏膜下层组织，利于切割、剥离，提高操作效率，同时清晰的手术视野可以减少出血、穿孔等并发症；后相同。（2）术后处理：禁食24 小时、补液、抗炎等，密切观察有无便血、腹痛、发热等情况。（3）若基底或边缘阳性，追加ESD或外科手术，见图1。

1.4 观察指标手术完整切除率、手术时间、手术费用、术后并发症、术后平均住院天数。

1.5 统计学分析采用SPSS17.0 统计软件进行统计分析，计数资料比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术完整切除率比较见表1。

表1 两组手术完整切除率比较

2.2 两组手术时间及手术费用比较见表2。

表2 两组手术时间及手术费用比较

2.3 两组术后住院时间比较见表3。

2.4 两组术后并发症比较见表4。

组别传统手术组改良手术组住院时间（天）7.17±0.92 6.96±0.84

表4 两组术后并发症比较

3 讨 论

目前内镜黏膜下剥离术（ESD 术）治疗消化道早期病变应用广泛、技术发展成熟，很多大型医院均成熟开展，但是手术难度仍旧较大，部分病灶因位置或大小的影响，难度很大，特别是十二指肠、食管、部分结肠部分的病灶难道极大，如何在保证安全的同时顺利完成整块病灶的剥离是要思考的［1，2］。怎样充分暴露黏膜下层及保持清晰的视野是提高手术安全的关键，盲目切割会提高术中出血及穿孔的风险，因此，受到到外科拉钩牵引的启发，各种有效的牵引应运而生，为手术提供良好的视野从而进行精准的切割和剥离［3］。牙线辅助牵引下行ESD 术，能够更好的暴露视野，保持清晰的视野，从而提高操作的安全性、提高手术的效率［4］。对于风险较大的部位，如十二指肠降段、食管、回盲部、贲门等，特别是十二指肠降段，出现穿孔等并发症的处理非常棘手，甚至危及生命，对于这些困难部位的操作，怎么利用牵引技术暴露视野、保持清晰的层次尤其重要，是手术是否成功的关键［4］。目前国内外有大量的文献报道牵引技术运用于ESD 术［4-8］。结合这些牵引法的优点及缺点，本院现采用牙线牵引辅助改良圈套器，完成48例上消化道早期病变的ESD 术，通过与对照组比较，发现采用牙线牵引辅助改良圈套器行内镜粘膜剥离术，可使手术过程充分暴露视野，保持视野清晰，提高操作效率，从而缩短手术时间，同时手术产生费用明显减少，大大减轻了病人的负担，而且病灶完整切除率与传统手术相当，术中及术后并发症发生率无增加，术后住院时间无增加。减轻患者的负担，有利于在基层广泛推广，造福广大患者。但本研究为单中心研究，且病例数有限，研究结果初步成效，有待扩大样本量及多中心进一步进行研究。