认知行为团体心理干预联合膳食管理在血液透析的应用

李敏晖 张伟杰 秦艳东 吴小兰

慢性肾功能衰竭（CRF）病因复杂，发病后患者肾功能呈进行性减退，可导致机体代谢失衡和多种严重并发症，死亡率高［1］。随着我国人口老龄化进程的加剧，CRF 患病率呈上升趋势［2］。目前维持性血液透析是对CRF 患者进行治疗的最有效方式，可通过清除体内大多数毒素及调节血液微循环而提高患者生活质量，有助于延长生存期［3］。但在CRF 患者长期血液透析治疗过程中，受心理、饮食、急慢性感染等影响，极易因热量和蛋白质摄入不足而引起营养不良，导致患者预后更差。本文探讨认知行为团体心理干预对血液透析患者营养状态、胃肠激素及炎症因子水平的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①CRF 诊断参照《肾脏病诊疗指南》中的相关标准［4］；②规律性血液透析时间≥3 个月者，透析频率2-4 次/周；③病历资料完整，患者知情同意。（4）排除标准：①合并恶性肿瘤；②伴发严重感染性疾病；③有精神类疾病史；④依从性差，主动退出。2022 年1月-2023 年1 月南方医科大学第七附属医院收治符合研究要求的CRF 血液透析患者共80 例，随机均分为观察组和对照组各40 例。观察组中男23 例，女17 例；年龄34-76岁，平均（52.94±10.27）岁；透析时间1.5-5 年，平均（3.38±0.96）年，平均透析频率（3.18±0.54）次/周，每次平均透析时长（3.48±0.36）h。对照组中男26 例，女14 例；年龄32-75岁，平均（51.89±10.19）岁；透析时间1.5-4.5 年，平均（3.34±0.93）年，平均透析频率（3.14±0.52）次/周，每次平均透析时长（3.43±0.35）h。两组一般资料均无明显差异（P均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法（1）对照组：在血液透析治疗基础上给予常规干预。包括：控制原发病，纠正电解质紊乱并维持酸碱平衡，调节血脂代谢，酌情合理应用抗感染及支持治疗。向患者发放CRF 血液透析治疗知识教育手册，监测其生命体征，叮嘱患者合理搭配饮食、调整作息，保持良好状态等。（2）观察组：在对照组基础上给予认知行为团体心理干预联合膳食管理。认知行为团体心理干预：将40 例观察组CRF 血液透析患者分为4 组，每组10 例为一个团体。干预过程分8 次进行，2 次/周，2-3h/次，可将其分为相识阶段（以“伙伴相识”为主题）、认知重构阶段（以“心灵探索”为主题）、行为重构阶段（以“突破自我”为主题）、行为训练阶段（以“身心放松，壮大自我”为主题）以及自我总结阶段（以“成长感想”为主题），鼓励患者间互相熟识、表达自我感受、审视自我，帮助患者纠正以往的错误行为，熟练掌握呼吸放松及肌肉放松训练的方法与技巧，鼓励患者间相互沟通、分享感想及成长经历，互帮互助，共同树立战胜疾病的信心。膳食管理：①保证热量与蛋白质摄入：每日热量摄入保持在30-35 kcal/kg，每日蛋白质摄入量应≥1.2 g/kg，并严格控制糖类的摄入，饮食结构以鱼肉、瘦肉、牛奶及蛋清等富含人体必需氨基酸类食物为主，并根据患者每日活动量进行适当调整。②饮水干预：根据CRF 血液透析患者尿量，调整每日摄入水量。例如，对24 h 尿量在1000 ml 以上的患者不限制其每日饮水量；对24 h 尿量在1000 ml 以下但每周血液透析频率为2 次的患者，每日饮水量为24 h尿量+200 ml；对24 h 尿量在1000 ml 以下每周血液透析频率超过2 次的患者，每日饮水量为24h 尿量+500 ml；每日饮水量包括患者所食用的食物中含有的水分。③干预盐分（氯化钠）摄入：对每周血液透析频率为2 次的患者，盐分摄入量约为3 g/日；对每周血液透析频率超过2 次的患者，盐分摄入量约为4 g/日。同时患者应尽量食用低盐、低磷、低钾类食物，以免影响机体电解质平衡，导致酸碱平衡失调。④在患者入院血液透析治疗期间应禁止饮酒及禁食辛辣刺激类食物，并由医护人员对患者进行饮食指导，出院后则安排医护人员对患者饮食遵守情况进行电话随访，督促患者严格遵守相关干预措施。对两组CRF 血液透析患者均连续进行3 个月干预。

1.3 观察指标CRF 血液透析患者干预前、后的营养状态、胃肠激素、炎症因子水平变化情况及相关并发症。（1）营养状态：前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及血红蛋白（Hb）；（2）胃肠激素：胃泌素（GAS）、瘦素（Leptin）、生长抑素（SS）；（3）炎症因子：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）。（4）并发症：感染、静脉炎、内瘘狭窄及皮下血肿等。

1.4 统计学分析使用SPSS23.0 统计软件包处理数据，计量资料以（±s）计，两组比较采用t检验，计数资料以率（%）计，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前、后营养状态、胃肠激素水平比较见表1。

表1 两组干预前、后营养状态、胃肠激素水平营养状态比较（n=40，±s）

表1 两组干预前、后营养状态、胃肠激素水平营养状态比较（n=40，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

GAS（μg/L）154.59±13.75 103.12±10.18*#156.23±13.98 119.68±11.52*组别观察组干预前观察组干预后对照组干预前对照组干预后Hb（g/L）76.55±8.21 113.48±13.75*#75.43±8.32 95.12±10.89*PA（mg/L）185.06±22.84 291.78±33.57*#189.39±23.11 252.41±27.06*ALB（g/L）28.46±3.91 42.17±6.21*#27.12±3.88 34.56±4.39*SS（μg/L）31.06±4.27 48.49±6.25*#30.45±4.19 38.81±5.69*Leptin（μg/L）9.14±1.26 6.05±0.72*#9.19±1.25 7.28±0.91*

2.2 两组干预前、后炎症因子水平比较见表2。

表2 两组干预前、后炎症因子水平比较（n=40，±s）

表2 两组干预前、后炎症因子水平比较（n=40，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05；与对照组干预后比较，#P＜0.05。

组别观察组对照组hs-CRP（ng/L）16.48±3.72 10.29±2.14*#16.17±3.69 12.68±2.76*干预前干预后干预前干预后TNF-α（ng/L）825.61±117.38 592.67±75.13*#834.95±120.22 689.41±91.07*IL-6（ng/L）178.22±23.01 103.49±14.75*#174.58±22.64 131.02±17.84*

2.3 两组并发症比较见表3。

表3 两组并发症比较［n=40，例（%）］

3 讨 论

微炎症状态是CRF 的常见并发症之一，是指受多种毒素、微生物、透析液污染、炎症细胞因子及化学物质等共同影响所致而引起的机体隐匿性、持续性的慢性炎症状态，且在进行维持性血液透析治疗的CRF 患者机体内症状更为明显［5］。CRF 患者在长期进行维持性血液透析治疗过程中更容易出现营养不良，主要原因：①食欲减轻，进食少；②透析不充分，体内代谢产物、毒素蓄积、增多；③自身处于微炎症状态而引起代谢增高，消耗大［6，7］。CRF 患者微炎症状态与营养不良状态相互影响，会形成恶性循环，进一步加重病情，导致多种严重并发症的发生。如在微炎症状态下，CRF 患者患者体内血清炎症因子水平升高，可影响多个脏器及细胞功能，进一步加重营养不良状态；而在营养不良状态下CRF 患者易出现精神不振、体乏无力等症状，同时因淋巴数量减少而降低机体免疫力，易合并或继发感染而引起机体微炎症状态［8］。

认知行为团体心理干预是一种通过组建团体的方式指导患者以积极的心态应对和处理问题的一种新型干预理念［9］。膳食管理是对患者饮食结构、饮食习惯等进行的科学化、规范化管理，以提高患者营养、免疫力及生活质量。认知行为团体心理干预以及膳食管理均分别在CRF、终末期肾脏病血液透析患者治疗中有所应用。本研究结果显示，干预后两组的血清Hb、PA 及ALB 均明显升高，且观察组血清Hb、PA 及ALB 均高于对照组，提示认知行为团体心理干预可有效改善患者营养状态。干预后，两组血清SS 均明显升高，而血清Leptin 及GAS 均明显降低，且观察组血清SS 高于明显对照组，血清Leptin、GAS 均明显低于对照组，提示认知行为团体心理干预可有效调整胃肠激素水平，促进胃肠道运动功能恢复，有助于营养物质的吸收和大便的排泄。干预后，两组血清TNF-α、IL-6 及hs-CRP 均明显降低，且观察组血清TNF-α、IL-6 及hs-CRP 均明显低于对照组，提示认知行为团体心理干预可有效调整炎症因子水平，减少炎症因子的积累，降低炎症反应。观察组并发症的总发生率也明显低于对照组，提示认知行为团体心理干预的更安全可靠。

综上所述，对CRF 血液透析患者给予认知行为团体心理干预可有效改善患者营养状态、调整胃肠激素和降低炎症因子水平，并发症少。