省以下财政分权对政府卫生支出的影响

□文/王委鑫 吴 琛 林蔚然

（浙江财经大学 浙江·杭州）

［提要］ 在日益增长的医疗供给压力下，提供充足的医疗资源，满足人民对医疗服务的需求是浙江省打造共同富裕示范区的努力方向之一。本文选取浙江省县区（市）级数据，利用空间杜宾模型实证分析财政分权对政府卫生支出的影响，并对不同经济发展水平下财政分权对政府卫生支出影响的门槛特征展开研究。结果表明：县级政府卫生支出存在策略性互动，财政分权对政府卫生支出有负向影响和外溢效应，且在不同的经济发展水平下影响的强度不同，就此提出政策建议。

自2009 年新医改以来，政府公共投资加强介入医疗卫生健康体系，保证政府卫生支出。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》提出，构建强大公共卫生体系，包括疾病预防控制体系、精神卫生服务体系等。面向共同富裕要实现基本公共服务均等化，浙江的医疗服务供给能力已经有了较大的提高，2020 年浙江省县级行政单位人均政府卫生支出最低为226.69 元，最高为3，809.24 元，存在着区域间政府卫生支出不均衡的情况，因此仍需进一步推进基本公共服务均等化。尽管山区26 县经济相对落后，但近年来山区县政府卫生支出相对其他地区高，那么，政府卫生支出究竟受哪种重要因素的影响？政府卫生支出在不同地区差异的原因有哪些？关注这些问题对于促进浙江省医疗卫生健康事业的公共治理、改善医疗卫生健康资源配置机制和结构具有重要的现实意义。

一、文献综述

以Tiebout（1956）为代表的第一代财政分权理论学者认为，地方政府比中央政府更具信息优势，更能了解民众对于公共品的偏好，并且相互之间存在着受民众“用脚投票”影响的竞争机制，能够高效率地提供民众所需要的公共品。而第二代财政分权理论指出，政府与民众之间存在着利益的划分，需要一定的激励机制促使政府提供民众所需要的公共品。财政分权代表着地方政府对财政资金的使用支配能力，通过研究财政分权对于公共支出的影响能够得知地方政府对于公共支出的偏好。对此，学术界存在着两种观点。一种观点是财政分权能够促进地方政府提供当地居民所需要的公共品。钱颖一和Weingast（1997）指出，财政分权能够促使地方政府提供企业所需要的良好的营商环境，从而促进当地的经济发展和改善民生。另一种观点则认为，财政分权能抑制地方政府高质量地提供公共品。中国特有的地方官员“晋升锦标赛治理模式”可能会导致激励扭曲，使得地方政府将财政资金更多地投入到用于经济增长的固定资产中，从而减少了不太被上级政府重视的民生支出，同时忽视了不容易被度量的民生任务。陈思霞等（2014）认为贫困地区“重基建，轻民生”的现象更为明显。近年来，教育等民生支出也成为了重要考核指标。

目前国内关于财政分权对政府卫生支出影响的研究也分为两种：一种是财政分权对政府卫生支出有促进作用。陈昕等（2021）利用省级面板数据得出，本省财政分权的增加有利于本省政府增加卫生健康支出。还有一种是财政分权对政府卫生支出具有抑制作用。彭冲等（2018）对地方政府卫生支出竞争行为的研究发现，地方政府间的财政分权策略性互动会对政府卫生支出产生抑制作用。总体来看，受到我国特定体制的影响，财政分权对政府卫生支出的影响方式具有一定特殊性。

地理学第一定理认为，空间相邻的事物之间联系更为紧密。Anne 和Harvey（1993）在对美国各州的财政支出研究中发现，地方政府之间存在着“你多投，我也多投”的策略性互动行为，财政支出存在着外溢性。赵文凯等（2020）对中国地方政府卫生支出的研究也得出了类似的结论。Herrmann-Pillath（2014）对中国地方经济一体化的研究表明，省内因各种地方政策的一致，各行政区划间的经济关联度比省与省之间要强。因此，中国省以下地方政府在卫生健康支出方面存在着较强的策略性互动行为和外溢性。然而，有省际层面的研究得出了有趣的结论，当本省政府增加卫生健康支出并允许相邻省份享受到正外部性，邻省政府会减少卫生健康支出。也有学者在研究国外政府卫生健康支出时，发现财政分权有利于地方政府增加卫生健康支出，并且能促使周围地区与之发生策略性互动，也增加卫生健康支出。这些研究表明，不同国家内部、不同行政区划级别的政府间策略性互动行为、财政分权对相邻地区政府卫生支出的外溢性都有所差异。

综上所述，目前使用县级数据研究地方政府卫生健康支出行为的文献较为稀少，而县域经济是中国经济的重要组成部分，从县域角度来研究地方政府卫生支出的互动行为以及财政分权的外溢性很可能会得出与省级有一定差异性的结论。由于浙江省在全国范围内县级政府拥有较高的财政分权，选择浙江省县级样本有利于研究地方政府拥有较多财权后的支出偏向。其次，关于对政府卫生支出研究的文献还不多，大多集中于支出效率以及教育、科技、环境的研究。再者，国内使用门槛模型研究不同经济发展水平下财政分权对民生性支出影响的文献较少。本文的创新之处主要体现在：一是区别于省级层面的研究，以县级政府卫生支出为视角，研究财政分权对政府卫生支出的影响和外溢性；二是丰富关于卫生健康支出的已有文献；三是运用门槛模型研究相对落后地区与相对发达地区的财政分权对地方政府卫生支出影响的差异性。

二、研究设计

（一）变量说明

1、被解释变量。政府卫生支出水平，用人均政府卫生支出（phep）衡量。政府卫生支出是指各级政府用于卫生事业的财政拨款，包括公共卫生服务经费和公费医疗经费。

2、解释变量。财政分权程度（fd）：财政分权代表地方政府对于财政资金的支配能力，研究财政分权对政府卫生支出水平的影响，有利于展现政府的支出偏好。

3、控制变量。（1）人均GDP（pgdp）：一个地方的经济发展水平对政府卫生支出具有重要影响，而人均GDP 能代表一个地方的经济发展水平。（2）政府规模（govs）：政府规模越大，经济中的政府力量也越强大，政府卫生支出水平也越高。（3）经济外向型（fdi）：经济外向型与政府竞争度呈正相关，政府竞争越大，用于固定资产投资越多，对民生类支出具有挤出效应。（4）老年人口占比（prop_aged）：老年人对卫生服务的需求能促使政府增加卫生支出。（5）人口密度（popd）：医疗卫生服务具有一定的非排他性，人口的过分拥挤会降低政府的卫生支出水平。（6）服务业水平（ser）：政府卫生支出所代表的医疗服务水平与一个地方的服务业水平紧密关联。

（二）样本选择。本文选取的样本为2011～2020 年70 个浙江省县（市）、区级数据，并使用Stata14.0 进行计量分析。由于数据存在异常值，本文对数据在1%和99%的分位数上进行缩尾处理，并对个别缺失值采用了线性插值法。数据主要来源于2012～2021 年《浙江统计年鉴》《浙江财政年鉴》。（表1）

表1 变量描述性统计结果一览表

（三）模型设计

1、莫兰指数。应用空间杜宾模型的前提是，地区之间的确存在空间依赖性。空间依赖一般用于检验某种现象是否有集群效应，一般用莫兰指数计算，其值在［-1，1］之间。Moran's I＞0 表示存在空间正相关，值越大，空间正相关性越明显；Moran's I＜0表示存在空间负相关，值越小，空间负相关性越大；Moran's I=0，则不存在空间依赖性。其计算公式为：

2、空间杜宾模型。逐年份进行空间自相关检验，计算出莫兰指数，发现只有2012 年不显著，2018 年在5%的水平上显著，其余年份均在1%的水平上显著，说明2011～2020 年每年人均政府卫生支出地域间均存在空间自相关，应使用空间计量模型。（表2）

表2 人均卫生健康支出Moran' s I 指数一览表

空间杜宾模型的建立如下：

其中，ρ 表示空间自回归系数；W 表示空间权重矩阵，β 表示待估计的自变量系数，X 表示控制变量，πi、τt分别表示个体固定效应和时间固定效应，εit表示随机误差项。

3、门槛模型。本文利用门槛效应考察不同经济发展水平财政分权与政府卫生支出的非线性关系，具体模型构建如下：

其中，pgdp 为门槛变量；τ 为门槛值；I（·）为示性函数，如果（·）是真，则I 等于1，否则I 等于0。

三、实证结果分析

（一）空间杜宾模型回归结果

1、浙江省总体。空间杜宾模型中，直接效应表示本地区自变量对因变量的平均影响，间接效应表示相邻地区自变量对本地区因变量的平均影响，总效应表示所有观测地区自变量对本地区因变量的平均影响，直接效应和间接效应之和为总效应。表3 报告了各类财政及其他经济指标对政府卫生支出水平的影响。（表3）

表3 财政分权对政府卫生支出水平的影响空间回归结果一览表

由表3 可知，相较于基准OLS 回归，空间杜宾模型的可决系数大约提高了3.1 个百分点，说明考虑空间相关因素后的计量模型解释力度更大，应采用SDM 模型。空间杜宾模型回归结果中空间自相关系数ρ 的估计系数为正，且通过1%的显著性水平检验，表明人均政府卫生支出具有空间关联性，地方政府间在卫生支出方面存在“你多投，我也多投”的正向策略性互动行为。2007 年，浙江省人民政府印发《关于印发浙江省卫生强市卫生强县考核办法（试行）的通知》（浙政发［2007］69 号），该文件通过设定一系列指标鼓励县级政府在卫生服务方面做出努力，也激励了各县级政府增加卫生支出，争创卫生强县。

从直接效应可以看出，财政分权对本县的政府卫生支出具有显著的负向影响，财政分权每上升0.01 单位，人均政府卫生支出总体平均下降10.68 元。可能原因在于，晋升锦标赛的治理模式下，县级政府更可能会把有限的财政资金用于固定资产投资来发展经济，从而减少卫生健康一类的民生支出。

从间接效应可以看出，相邻县的财政分权对本县政府卫生支出具有显著负向溢出；财政分权间接效应系数为-0.116488，在1%的显著性水平上显著，即邻县财政分权越大，本县人均政府卫生支出越少。邻县财政分权提高，邻县的政府卫生支出会减少，会对本地区有负向的外溢效应。同时，本县在“标尺竞争”压力下，会将更多财政资金用于发展经济。

从控制变量的影响可以得知，本地人均GDP 对本地政府卫生支出具有正向影响，而周围地区人均GDP 对本地政府卫生支出的影响不显著，说明GDP 对政府卫生支出的影响较为直接，基本不受周围地区GDP 的外溢效应。本地政府规模及周围地区政府规模对本地政府卫生支出具有正向影响，且均在1%显著性水平上显著。经济外向型在运用基准OLS 回归时显著，效应分解后不显著，但总体来看，经济外向型所刻画的政府竞争能导致政府卫生支出减少。老年人口占比直接效应、间接效应、总效应均在1%显著性水平上显著，估计系数均为正，说明地方政府应对老龄化采取了增加卫生健康支出的措施，且受到邻县老龄化的外溢效应。人口密度对政府卫生支出具有负向影响，高密度的人口使得医疗服务存在“拥挤性”，致使人均卫生支出较低。服务业水平总体上与卫生支出呈正相关。

2、稳健性检验。为证明回归结果的可靠性，本文进行了稳健性检验。以县级政府一般公共预算收入/地市级政府一般公共预算收入的比值作为财政分权的替代变量分别做OLS 和SDM 回归，发现与前文从支出角度核算的财政分权结果一致，具有稳健性。

（二）门槛效应模型

1、门槛效应检验。本文进一步探究财政分权与政府卫生支出水平的非线性关系。门槛变量为人均GDP，用Bootstrap 法重复抽取样本300 次。由表4 可得，财政分权对政府卫生支出存在显著的经济发展水平单一门槛效应，门槛估计值为3.8706。（表4）

表4 门槛效应检验结果一览表

2、回归结果。门槛模型的具体回归结果如表5 所示。从表5 中可知，财政分权在不同的经济发展阶段与政府卫生支出具有非线性关系。当人均GDP 低于或等于38，706 元时，财政分权对政府卫生支出存在显著的抑制作用，财政分权每上升0.01，人均政府卫生支出大约总体平均下降136.21 元。当人均GDP 高于38，706 元时，财政分权每上升0.01，下降值降至38.14 元。这表明财政分权对政府卫生支出的抑制作用呈现先强后弱的非线性特征。在经济相对落后地区，财政分权的提高会使地方政府将多出来的财政资金更多用于发展经济，少部分留给卫生健康支出。而政府卫生支出所带来的健康人力资本的积累也是长期的，在短期内难以用指标来体现。在经济相对发达地区，财政分权对政府卫生支出的影响相对较弱，是因为经济相对发达地区的政府卫生支出本来就不多，而再将财政资金投入发展经济之中所带来的边际效益比投入卫生健康支出要少。由此可见，财政分权对地方政府在卫生支出投入方面的影响是阶段性的，随着经济的发展，财政分权对政府卫生支出的抑制作用会减弱，但不可否认的是，落后地区在政府卫生支出方面已做出了努力。（表5）

表5 财政分权对政府卫生支出水平的影响门槛回归结果一览表

四、结论及政策建议

本文通过研究财政分权及相关控制变量对政府卫生支出的空间影响及不同经济发展水平下的门槛效应得出以下结论：第一，财政分权对政府卫生支出具有负向影响，且这一影响具有外溢性，导致周围地区的政府卫生支出也减少。第二，财政分权对政府卫生支出的影响在不同经济发展水平下具有非线性特征。随着经济水平的提高，财政分权对政府卫生支出的抑制作用会减弱。第三，从控制变量来看，相邻地区的经济关联度较高，政府卫生支出也受到邻地人均GDP、政府规模、老龄化程度、人口密度的影响。

为了进一步提高政府卫生支出水平，降低财政分权改革对民生福利类的政府卫生支出负面影响的风险，本文提出如下政策建议：第一，优化财政管理体制，明确划分上下级政府的财政事权和支出责任。未来需对财政管理体制进行不断优化，减少医疗卫生领域财政管理的模糊和空白地带，增强政府医疗卫生服务的供给能力。第二，提高政府卫生支出区域间均衡度，对不同地区政府卫生支出设定适当的标准。发达地区虽然有一定的社会资本参与，但医疗服务作为一种事关生命健康的特殊公共品，需要政府的介入。中国当前政府卫生投入仍然较低，而公共资金的投入有利于降低个人卫生支出，提高社会福利。山区26县经济落后，而其政府卫生支出相对其他地区较高，一方面是由于上级政府的一些硬性指标；另一方面是因为山区26 县本来的医疗服务就较非山区26 县弱，需要更多的医疗卫生投资。因此，需要上级政府的介入，保证政府卫生支出，更好地提供医疗资源。第三，完善卫生强县考核指标体系，结合地区经济发展实际和财政保障能力建立指标动态调整机制，更好地发挥激励效应。