基于LASSO回归建立模型预测清宫术后剖宫产瘢痕妊娠残留

丁 莹,周春桥,蒋丹华,韦芳桃,胡慧云,黎新艳*

(1.广西中医药大学研究生院,广西 南宁 530003;2.广西壮族自治区妇幼保健院超声科,广西 南宁 530003)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指受精卵种植于子宫下段剖宫产切口的瘢痕处,为剖宫产后的远期并发症之一,可致无法控制的大出血、子宫破裂等严重并发症,甚至危及生命[1]。多种方法均可用于治疗CSP,尤以超声引导下清宫术操作简单、疗效确切,但可能因妊娠物残留伴出血等而需再次干预[2-3]。本研究基于LASSO回归建立风险预测模型,观察其预测清宫术后CSP残留的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018年1月—2022年3月于广西壮族自治区妇幼保健院接受超声引导下清宫术并经病理确诊的401例单胎CSP患者,终止妊娠时间均为孕12周前,无严重心、肺、肝、肾等慢性疾病,临床及超声资料完整。收集患者临床、实验室检查和超声资料,并按比例7∶3随机将其分为训练集(n=264)和验证集(n=137)。本研究获院伦理委员会批准[桂妇保院医伦快审(2022-8)13号]。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8及E10超声诊断仪、频率5～10 MHz经阴道探头对子宫行多切面扫查。

1.2.1 清宫术前 评估孕囊Adler血流分级及血供分类[1],0～Ⅰ级为乏血供,Ⅱ～Ⅲ级为富血供;测量孕囊最大径线、胎芽长度、子宫前壁下段残余肌层厚度[1];测定孕囊嵌入瘢痕深度:局部放大子宫前壁下段孕囊着床处图像,测量孕囊嵌入瘢痕最深处外缘至子宫内膜外缘的垂直距离(图1);均测量3次取平均值。

图1 测定孕囊嵌入瘢痕深度示意图 白色双箭头指孕囊嵌入瘢痕最深处外缘及子宫内膜外缘,其间距离即为嵌入瘢痕深度

1.2.2 清宫术后 将清宫术后2周经阴道超声提示宫腔下段瘢痕处未见异常回声者归入无残留组,将仍见异常回声团者纳入残留组[1]。

1.3 统计学分析 采用R 4.2.2与SPSS 25.0统计学分析软件。以±s描述符合正态分布的计量资料,采用独立样本t检验进行组间比较;以中位数(上下四分位数)描述偏态分布计量资料,采用非参数秩和检验进行组间比较。以例数(百分比)描述计数资料,采用χ2检验进行组间比较。将训练集内残留亚组与未残留亚组之间差异有统计学意义的参数纳入LASSO回归,选择系数不为0的指标作为预测特征变量,纳入多因素logistic回归分析,筛选超声引导下清宫术后CSP残留的危险因素,构建可视化的列线图模型;分别以受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线、校准曲线及决策曲线分析(decision curve analysis, DCA)和临床影响曲线(clinical impact curve, CIC)评估模型的区分度、校准度和临床效用。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 401例CSP中,清宫术后训练集、验证集CSP残留率分别为25.00%(66/264)和28.47%(39/137),差异无统计学意义(P>0.05)。训练集及验证集间基本资料及超声表现差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1、2。针对训练集计量资料绘制ROC曲线,得出孕囊嵌入瘢痕深度及清宫术前血清β-人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)的截断值分别为1.13 cm及33 063.50 U/L。

表1 训练集和验证集CSP患者基本资料比较

表2 训练集和验证集CSP患者清宫术前超声表现比较

2.2 LASSO回归分析 选择调和参数为一个标准误内的最佳λ值(λ.1se= 0.074),经LASSO回归分析,4个变量对预测清宫术后CSP残留最有价值,包括孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm、孕囊外凸、富血供及清宫术前血清β-HCG>33 063.50 U/L(图2)。对上述超声征象与临床资料进行共线性分析,结果显示方差膨胀因子均<2,未见明显共线性。

图2 清宫术后CSP残留危险因素的LASSO回归分析过程 图3 预测清宫术后CSP残留模型的列线图 图4 列线图预测模型ROC曲线 A.训练集; B.验证集

2.3 logistic回归分析 多因素logistic分析显示,孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm、孕囊外凸、富血供及清宫术前血清β-HCG>33 063.50 U/L均为清宫术后CSP残留的独立危险因素,见表3;清宫术前血清β-HCG>33 063.50 U/L可致残留风险增加至此前的3.788倍,而孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm将致风险增加至3.609倍。

表3 多因素logisitic回归分析各参数项预测清宫术后CSP残留

2.4 列线图 基于上述独立危险因素建立的列线图预测模型(图3)在训练集及验证集的ROC曲线下面积(area under the curve, AUC)分别为0.815及0.784,均具有较好的区分度(图4);其在训练集和验证集的校准曲线均与理想曲线(图5)基本一致(Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=3.80,P=0.87)。DCA(图6)和CIC(图7)显示该模型在大部分阈概率下具有较高净收益和临床价值。

图5 列线图预测模型的校准曲线 A.训练集; B.验证集

图6 列线图模型DCA曲线 A.训练集; B.验证集

图7 列线图模型CIC曲线 A.训练集; B.验证集

3 讨论

超声引导下清宫术是临床应用较广的治疗CSP手段之一,术后妊娠组织残留可致出血及血β-HCG下降缓慢等而需再次干预;术前预测CSP残留风险对选择临床治疗方案及保留生育能力具有重要价值[2]。

CHENG等[4]报道,孕囊向膀胱外凸出是UAE联合超声引导下清宫术后CSP残留的独立危险因素,而本研究也证实了该结论。随着滋养细胞侵入深度增加,绒毛不断向膀胱方向侵袭[5],孕囊外凸提示其与瘢痕粘连紧密[6],意味着清宫术中更难剥离,增加清宫术后CSP残留风险。

本研究显示,根据孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm可有效预测超声引导下清宫术后CSP残留,且相对嵌入深度≤1.13 cm者,该值>1.13 cm意味着清宫术后CSP残留风险增至约3.609倍,即绒毛侵袭程度越高、孕囊嵌入深度越深,绒毛与肌层黏附越牢固、残留风险也越高。既往研究[7-9]显示子宫前壁下段残余肌层厚度是影响CSP疗效的重要因素。本研究LASSO回归结果显示,以子宫前壁下段残余肌层厚度预测超声引导下清宫术后CSP残留的效能弱于孕囊嵌入瘢痕深度。

β-HCG是一种由合体滋养细胞合成的糖基化蛋白,可促进形成新生血管、舒张子宫血管、增加子宫供血[10];其浓度变化与胚胎生长密切相关[11]。张旺超等[12]通过对291例孕囊型CSP进行多因素logistic回归分析,发现孕囊及其周围血供越丰富、清宫术前β-HCG越高,则超声引导下清宫术失败的可能性越大。本研究亦发现富血供(AdlerⅡ～Ⅲ级)及清宫术前血清β-HCG>33 063.50 U/L是超声引导下清宫术后CSP残留的独立危险因素。高水平血清β-HCG表明滋养细胞生长旺盛、侵袭性强,绒毛与子宫肌壁间血供丰富,故超声引导下清宫术后CSP残留的可能性更大。

综上,孕囊嵌入瘢痕深度>1.13 cm、孕囊外凸、富血供及清宫术前血清β-HCG>33 063.50 U/L均为清宫术后CSP残留的独立危险因素;基于上述指标建立的列线图模型对清宫术后CSP残留具有较好的预测能力。但本研究为单中心回顾性观察,难以避免选择偏倚,有待加大样本量进行多中心前瞻性研究验证该模型的效能。