药物过敏导致I型Kounis综合征1例

杨昌林,曹淑风,乔 莲,赵慧敏

(中国人民解放军联勤保障部队第970医院 全科医学科,山东 烟台 264000)

Kounis综合征又称过敏性心肌缺血综合征,是指继发于过敏反应的冠状血管痉挛甚至引发急性心肌梗死的综合征。Kounis综合征并不多见,易造成漏诊、误诊。本文总结1例救治成功的Kounis综合征高龄患者,现报道如下。

1 临床资料

患者男,82岁,主因“咳嗽、咳黄痰伴发热3 d”于2022年2月15日入院。入院3 d前因受凉出现咳嗽、气促,咳黄色黏痰,伴鼻塞、流涕,发热,体温38.1 ℃,自服“感冒退热冲剂”后上述症状无好转,遂来我院。查体:体温37.9 ℃,血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗,偶可闻及哮鸣音,双肺底闻及少量湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,叩诊心浊音界不大,心率88次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未及,双下肢轻度水肿。辅助检查:新型冠状病毒核酸检测阴性。血常规:白细胞计数10.6×109/L,中性粒细胞百分比78.6%,C反应蛋白58 mg/L。胸部CT示:双下肺炎症。心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6导联T波低平。既往有冠心病史30余年,间断口服“阿司匹林片、匹伐他汀片、丹参片”等药物治疗,近3月病情稳定,无心绞痛发作。入院诊断:社区获得性肺炎;冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病;稳定型心绞痛;慢性心功能不全;心功能Ⅲ级。主诉无药物过敏史。入院后拟予抗感染、化痰、解痉平喘治疗。青霉素皮试阴性,予哌拉西林钠他唑巴坦钠(0.625 g/支,华北制药股份有限公司,国药准字H20100062)3.75 g入生理盐水100 ml静脉滴注,约20 min患者出现皮肤瘙痒、大汗淋漓、胸闷、憋气,急测血糖正常,血压90/60 mmHg,心率112次/min,血氧饱和度90%,考虑为哌拉西林钠他唑巴坦钠迟发性过敏反应,立即停用,予地塞米松10 mg静脉推注,主诉胸闷、憋气。心电图提示(图1):窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST水平段抬高0.2～0.3 mv,考虑为急性冠脉综合征,立即予拜阿司匹林300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg嚼服、阿托伐他汀钙(立普妥)40 mg嚼服,低分子肝素钙注射液(速碧林)0.4 ml皮下注射。急查肌钙蛋白及D-二聚体均为阴性。血常规提示:嗜酸性粒细胞计数1.2×109/L,嗜酸性粒细胞百分比27.1%。根据心电图结果及症状(肌钙蛋白未到升高时间节点),考虑为急性冠脉综合征。紧急行经皮冠脉介入,冠脉造影示(图2):左主干(left main coronary artery, LMCA)、左回旋支(left circumflflex artery, LCX), 无明显病变;左前降支(left coronary artery descending, LAD)开口近段处狭窄30%;右冠脉首次造影近段狭窄90%,注射硝酸甘油150 μg后再造影狭窄消失,心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 3级。术中患者伴频发室性期前收缩15～25次/min,有时成对出现,予盐酸胺碘酮注射液(可达龙)150 mg静脉推注后期前收缩消失。结合心电图结果,考虑罪犯血管为右冠痉挛暂时闭塞所致,暂不予外科手术干预。介入术后胸闷、憋气显著好转,再次行心电图(图3)提示,ST段回落至正常,冠脉痉挛诊断明确,符合冠脉造影结果。继续监测心电图1次/2 h,再未出现下壁导联ST段抬高。多次复查肌钙蛋白及D-二聚体均正常,心电图恢复至入院水平,病情及生命体征平稳。继续予改善心肌供血、稳定斑块、抗血小板聚集及解痉平喘等治疗。抗感染治疗改为阿奇霉素。患者7 d后顺利出院。出院诊断:社区获得性肺炎;迟发性药物过敏反应(哌拉西林钠他唑巴坦钠)并发I型Kounis综合征;冠脉粥样硬化性心脏病;稳定型心绞痛;慢性心功能不全;心功能Ⅲ级。

图1 胸闷憋气发作时心电图表现

图2 右冠脉痉挛及注射硝酸甘油后痉挛消失

图3 胸闷憋气缓解后心电图表现

2 讨 论

Kounis综合征又称过敏性心肌缺血综合征,1991年由Kounis和Zavars首次提出,是指继发于过敏反应的冠脉痉挛甚至引发急性心肌梗死的综合征[1]。目前,Kounis综合征定义为由药物、食物、环境和其他诱因引起机体过敏,继而导致心脏冠脉痉挛、急性心肌梗死或支架内血栓形成的临床征象[2]。目前,引起Kounis综合征的原因有药物、食物、蜜蜂蜇伤、过敏性疾病(荨麻疹、支气管哮喘),其中以药物引起的过敏导致冠脉病变多见[2-3]。Kounis综合征可分为3型:Ⅰ型最常见,由急性过敏反应导致冠脉痉挛,心肌酶和肌钙蛋白正常[4];Ⅱ型指存在冠状动脉粥样硬化性疾病,急性过敏引起斑块侵蚀或破裂,发展为急性心肌梗死[5];Ⅲ型指冠脉药物支架介入后,有过敏表现,导致支架内血栓形成[6]。Kounis综合征发病机制为过敏反应引起肥大细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞活化,合成并释放炎症介质,包括组胺、中性蛋白酶、花生四烯酸产物、血小板活化因子及肝素等,导致周围血管扩张、血压降低、冠脉血流下降、心律失常、冠脉痉挛、冠脉粥样斑块破裂或支架内血栓形成[7-10]。组胺可诱导冠脉收缩,激活血小板;中性蛋白酶可引起斑块侵蚀和断裂;白三烯是强有力的血管收缩剂,上述介质均可导致冠脉痉挛、斑块破裂,从而导致心绞痛甚至急性心肌梗死[11-13]。研究发现[14-15],心脏病患者的冠脉斑块上肥大细胞数量是健康人群的200倍,且优先占据冠脉斑块的位置,当机体致敏时,过敏毒素(C3a, C5a)激活冠脉上肥大细胞,并使其进行脱颗粒产生炎症介质,导致冠脉痉挛。Kounis综合征Ⅰ型的预后最好,Ⅲ型最差[2]。本例患者因肺炎使用青霉素类抗菌素,出现哌拉西林钠他唑巴坦钠迟发性过敏反应,予激素等抗过敏治疗皮肤瘙痒、大汗淋漓等症状好转,但胸闷、气短持续不缓解,伴血压偏低;心电图提示下壁导联ST段弓背显著抬高,血常规提示嗜酸粒细胞增多,同时出现频发室性期前收缩,考虑急性冠脉综合征。患者有冠心病及心绞痛既往史,冠脉造影提示左前降支轻度狭窄及显著右冠脉痉挛,符合心电图表现,予硝酸甘油局部注入后痉挛消失,心电图下壁导联ST段回落,室性期前收缩未再出现,心肌酶及肌钙蛋白始终正常,故本病例属Ⅰ型Kounis综合征。患者经积极处理后冠脉痉挛及症状均显著改善,预后较好。急性心肌梗死有高血压、糖尿病、情绪激动、劳累等诱因,胸痛剧烈,且持续时间长,含服硝酸甘油症状不缓解,心电图有特异性的ST段弓背上抬并呈进行性改变,心肌酶显著升高呈动态改变,造影可见冠脉斑块破裂、重度狭窄甚至闭塞[16]。Kounis综合征在临床上并不多见,尤其对于高龄、有动脉硬化或冠心病病史、伴慢性基础疾病的人群出现药物过敏时,需加强对临床表现、心电图及心肌酶的动态监测,以免漏诊、误诊。通过本病例认识到过敏反应与急性冠脉综合征的关系,为今后出现上述情况有全面的认识,临床应采取积极有效的应对手段,达到最佳治疗效果。