伴冠状面膝关节脱位的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者主要韧带损伤特点临床研究

郑 权, 孙良业

(安徽医科大学附属六安医院骨科, 安徽 六安 237001)

胫骨平台骨折(tibial plateau fracture,TPF)属于一种关节内骨折,随着交通事故及高空坠落等事件的高频率发生,该类患者人数不断增加[1]。Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折通常是由高能量损伤造成的一种累及内侧平台骨折[2-3]。值得注意的是,Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折容易导致韧带损伤,在治疗时如果主要关注如何修复骨折,而对伴随而来的韧带损伤重视不足,可能导致治疗效果较差[4]。韧带受损极易引起关节运动功能下降,影响膝关节应力及载荷量,还会造成关节软骨或半月板磨损,引起关节不稳、疼痛等。因此,重视胫骨平台骨折合并韧带损伤的诊断及治疗具有重要的临床意义。目前有关伴冠状面膝关节脱位的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折韧带损伤特点的研究较少,本研究则基于此问题进行探究,以期为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月至2022年12月在我院接受治疗的32例伴冠状面膝关节脱位的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者纳入研究组,另选58例单纯Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者纳入对照组。收集两组患者的一般资料,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准:①对照组患者临床诊断为Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折,主要表现为内侧骨折,涉及胫骨平台的内侧部分,多为轴向压缩力造成,骨折线多垂直于胫骨长轴,造成关节表面的塌陷及位移,经X线或CT扫描显示胫骨平台关节面的横行或冠状行骨折,呈现明显的骨折线,表现出明显的膝关节疼痛、肿胀和功能障碍;②观察组患者临床诊断为伴冠状面膝关节脱位的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折,存在膝关节的冠状面关节面与胫骨平台关节面的错位;③具有完整的随访资料及临床治疗资料,且全程在我院接受治疗;④患者年龄低于75岁;⑤单侧新鲜闭合性骨折。排除标准:①患者诊断为开放性骨折创伤;②患者存在骨筋膜间室综合征及神经损伤情况;③患者同期进行其他大型手术;④患者临床资料缺失,留存资料不足以进行研究。

1.2方法:术前实施硬膜外麻醉,选择膝关节标准前外、内侧入路,清除关节内的积血。评估骨折形态、数量及严重程度,评估韧带损伤特点。于C型臂下指导手术复位骨折部位,视情况用人工植骨方法防止骨折复位后出现塌陷。当出现内外侧韧带大部分撕裂或完全撕裂,利用带线铆钉缝合修复,术后常规进行预防感染治疗。术后借助卡盘支具固定1个月,固定后在患者耐受范围内逐渐开展膝关节训练,术后2个月后方可负重行走。使用德国西门子ESSENZA8001.5TMRI扫描仪实施检查,患者取仰卧体位,膝关节伸直,足先进。在检查期间膝关节需要静止,扫描序列:矢状位T1WI、横断位T1WI、冠状位T2WI压脂序列和矢状位T2WI压脂序列。在矢状位MRI图像上获取前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)的长度(La)、PCL附着起止点直线距离(Dp)、ACL附着起止点直线距离(Da)、后交叉韧带长度(Lp) ,计算PCL松紧度系数(tightness coefficient of PCL,TCp)和 ACL松紧度系数(tightness coefficient of ACL,TCa)。关节肌力评定:使用Biodex-3测力计测试股四头肌等长峰力矩。肢体对称性评估:使用红外运动捕捉系统分析膝关节运动生物学特征。先调试设备确保其正常使用。标记并定位受试者股骨和胫骨解剖部位,测试系统会于定位部位建立三维坐标系,测试三个维度(前后、上下、内外)的膝关节运动情况。测定参数:双膝关节的最大相对位移(relative translation,RT):计算双膝关节的差值(inter-leg difference,ILD):ILD=│RT患-RT健│。重复测量3此,取平均值,ILD越接近0,肢体对称性越好。

1.3观察指标:①对患者进行MRI检查,分析患者交叉韧带测量值及松紧度系数,包括患者La、Lp、Da、Dp,并计算TCa、TCp,TCa=La/Da,TCp=Lp/Dp;②对患者术后膝关节软骨损伤程度进行评价:以患者的软骨组织表现正常为0度,以患者软骨表现为软化、肿胀为1度,以患者软骨表现为存在裂隙(早期,非本次创伤所致),但裂隙未至下骨为2度,如患者软骨裂隙到达下骨部位,但尚未暴露视为3度,如发生软骨下骨暴露视为4度[5];③分析两组患者治疗前后韧带功能指标,包括患者的屈肌/伸肌峰力矩比值,并对患者的肢体对称性进行测定;④记录两组患者的术中出血量、骨折愈合时间、术后住院时间、手术时间及术后并发症发生情况;⑤采用膝关节HSS评分(满分100分,得分与患者膝关节功能呈正比)对膝关节功能进行评价,采用VAS评分评价患者的疼痛程度,满分10分,得分越高疼痛越剧烈。

2 结 果

2.1两组La、Lp、Da、Dp、TCa、TCp比较:两组间La、Da、Dp比较差异无统计学意义(P>0.05),组间比较,研究组患者的Lp、TCa、TCp较对照组患者更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组La Lp Da Dp TCa TCp比较

2.2两组患者膝关节软骨损伤程度比较:对两组患者的膝关节软骨损伤情况进行分析,可知两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者膝关节软骨损伤程度比较n(%)

2.3两组治疗前后屈肌/伸肌峰力矩比值、肢体对称性测定值比较:治疗前,两组患者的屈肌/伸肌峰力矩比值、肢体对称性测定值比较差异无统计学意义(P>0.05),经过治疗,患者的韧带功能有所改善,屈肌/伸肌峰力矩比值和肢体对称性测定值均升高,且研究组升高幅度大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后屈肌/伸肌峰力矩比值肢体对称性测定值比较

2.4两组患者临床指标比较:两组患者临床指标,包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间及术后并发症发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者临床指标比较

2.5两组患者治疗前后HSS评分比较:两组患者治疗前及术后6月的HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),与对照组相比,研究组患者术后7d、术后1月、术后3月的HSS评分均更低(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者治疗前后HSS评分比较

2.6两组患者治疗前后VAS评分比较:两组患者治疗前及术后6月的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),与对照组相比,研究组患者术后7d、术后1月、术后3月的VAS评分均更高(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.7典型案例分析:患者,女,56岁,因车祸伤致左膝肿痛2h入院。术前正侧位X线提示左胫骨平台Schatzker IV型粉碎性骨折,可见伴冠状位外侧半脱位(A、B);术前CT提示胫骨髁间棘粉碎性骨折(C),股骨外髁撕脱骨折(D);MRI提示前叉韧带止点骨折(E),膝关节外侧韧带复合体股骨侧止点断裂,内侧副韧带断裂(F)。见图1。

图1 典型案例

3 讨 论

Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折临床表现较为复杂,其发生人数有增加趋势。Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折伴有冠状面膝关节脱位这一特殊情况增加了患者损伤的复杂性[6-7]。鲜见文献报道其与单纯Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者主要韧带损伤的特点。本研究则基于此问题进行探究,以期指导临床诊疗。

本研究主要借助于MRI手段来评估膝关节的稳定性,并通过TCa和TCp等指标来进行量化分析,分析两组上述指标与韧带损伤的关联。本研究结果显示:两组间La、Da、Dp值没有显著差异,研究组患者的Lp、TCa、TCp较对照组患者显著升高(P<0.05)。两组患者的膝关节软骨损伤情况没有显著差异。虽然两组的ACL韧带长度及ACL、PCL 的韧带起止点距离没有显著差异,但是在伴冠状面膝关节脱位的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者膝关节的Lp、TCa、TCp较高,也就是说其PCL和ACL越松弛。以往有研究显示,PCL和ACL松弛程度越大,韧带损伤程度越大,膝关节越不稳定[8]。本研究结果也提示需要注重交叉韧带的松弛程度,以便对膝关节不稳的患者进行干预,避免意外伤害。

有研究指出,胫骨平台骨折患者术后矢状面前后相对位移变化可以反映膝关节运动学改变的情况[9-10]。手术治疗的目标是改善矢状面异常运动模式,改善患者肢体的协调性。本研究结果显示:两组经过治疗,患者的韧带功能有所改善,屈肌/伸肌峰力矩比值和肢体对称性测定值均升高,且研究组低于对照组。对照组患者经过治疗后,其局部肌肉力量及肢体平衡状态的改善效果更加明显,研究组改善不明显。研究组患者伴冠状面膝关节脱位,其膝关节屈伸肌肉力量明显不平衡,膝关节稳定性更差。上述情况在术后关节制动中易出现膝关节屈伸活动受限,导致股四头肌和腘绳肌萎缩,进而对肢体对称性造成影响,因而研究组的恢复效果不如对照组。此外,在矢状面上前后方向,伴有冠状面膝关节脱位者的髋关节屈伸和内收外展肌群运动不一致,手术对其的改善效果在短期内不够明显,这也就致使术后一定时间内膝关节上下相对位移和内外相对位移呈现不对称性。

本研究结果显示:两组患者围手术期一般指标及手术时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率没有显著差异。两组HSS评分及VAS评分存在显著差异,对照组在短期内的上述评分改善效果更好。提示术后短期内,研究组疼痛程度较对照组大,膝关节功能也不如对照组恢复得好。胫骨平台骨折接近膝关节,膝关节常常疼痛、肿胀,患者运动受到限制。对照组手术复位不会妨碍骨折移位,也不容易引起平台增宽、膝关节不稳等情况。而对研究组患者进行骨折复位时,紧邻的腓骨、外侧副韧带、腓总神经和腘动脉分支会限制显露范围和复位操作,该操作耗时较长。该类患者股部肌肉萎缩,韧带受损严重,且还会合并内侧关节囊韧带、交叉韧带、后斜韧带的损伤,诱发膝关节骨性关节炎。若未有效修复损伤韧带,术后会给患者康复带来很大问题,需要注重对该类患者同时进行损伤韧带的修复与重建。

胫骨平台骨折的治疗关键是为韧带重建提供稳定的生物学及力学环境。本研究治疗结果显示,研究组患者恢复情况欠佳,分析其与复杂的生理学特征有关[11]。临床上需要加强对韧带损伤的诊断,及时采取有效的治疗方法进行诊疗,改善患者预后。

综上所述,与单纯Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者相比,伴冠状面膝关节脱位的Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者术后Lp、TCa、TCp升高,术后韧带恢复、膝关节功能及患者短期疼痛方面的表现较单纯Schatzker Ⅳ型胫骨平台骨折患者更差,需予以格外关注。