林洪生“固本清源”理论指导下早期肺癌术后的中医巩固治疗经验

原苏芮 蔡瑞娟 毛启远 张楚楚 黎 雪 刘 艺 尹炳驿 程倩雯 林洪生

(1 北京中医药大学研究生院,北京,100029; 2 中国中医科学院广安门医院肿瘤科,北京,100053; 3 中国中医科学院中医药信息研究所,北京,100700; 4 证仁医院,北京,100054)

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,据统计2020年我国肺癌平均新增81.6万例,平均死亡71.5万例,约占我国所有新增和死亡肿瘤病例的17.9%和23.8%[1-2]。随着肺癌早筛早诊精准化探索的不断深入,肺癌的早期诊断率呈现上升趋势,Ⅰ期肺癌从2011年的15.68%增至2018年的40.79%[3]。早期肺癌以外科手术为首选治疗方式。尽管以胸腔镜为代表的微创手术在一定程度上降低了术后并发症和不良事件的发生率,但肺癌术后表现出的咳嗽、胸闷、气短、疼痛、疲乏等症状仍影响着患者的生命质量[4-5]。ⅠA期、ⅠB期术后无高危因素者以复查随访为主[6],虽不需要西医辅助治疗,但其面临的复发风险不容忽视。数据显示,Ⅰ期非小细胞肺癌患者的5年生存率为73%～90%[7],其失败的主要原因是复发和转移。目前,医学界对中晚期肺癌及肺癌辅助治疗研究较多,对早期肺癌的研究多集中在肺癌的筛查与诊断上,对于早期肺癌术后患者关注相对较少,其术后症状负担及复发转移风险未得到充分重视。临床研究证明,肺癌术后辅以中医药治疗可减轻术后不良反应、加速术后康复、延缓复发转移、改善生命质量[8-10]。

林洪生教授是中国中医科学院首席研究员、首都国医名师,临证经验丰富,创新性地提出了“固本清源”的肿瘤防治理论——“固本”即固护人体正气之根本,“清源”即从源头清除邪毒积聚。二者相互配合,共奏抗肿瘤之功。林教授认为,早期肺癌术后患者因未行辅助治疗,在治疗中应区别于中晚期及辅助治疗期间的肺癌患者,当作为独立的疾病阶段进行规范化诊治,以中医巩固治疗为主[11]。我们有幸跟老师学习,现将林洪生教授在“固本清源”理论指导下早期肺癌术后的中医巩固治疗经验进行总结。

1 病因病机

中医古籍中无肺癌的病名,根据其临床症状可将其归属于“肺积”“息贲”“咳嗽”“胸痛”等病证的范畴。林洪生教授认为,肿瘤发病以正虚为本,因虚致实,正如《活法机要》所云“壮人无积,虚人则有之,脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。肺为娇脏,为华盖,易受六淫、邪毒侵袭,导致肺气受损。肺气亏虚则失于宣发肃降,津液代谢失常聚而成痰;气机不利,血行受阻,痰瘀胶结于肺,日久变生癌毒积聚。癌毒日久化热,耗伤阴液,灼伤肺气,肺气阴虚损更甚。手术属攻伐之术,可“外损筋骨”“内损脏腑里膜”(《医学入门·折伤》),既消有形之积聚,亦伤无形之精气。肺脏直接受金刃所伤,术中气随血脱,术后乃“气血俱虚也”(《医学入门·破伤》),亏损更甚。脾为肺之母,肺虚日久则盗母气,致脾气不足;肾为肺之子,肺亏日久伤津耗血,必损及肾之阴阳;脾肾亏虚,气血生化乏源,从而虚者更虚,正气无以得复。林教授认为,手术虽已清除有形实邪,但痰、瘀、毒等致病因素仍在,癌毒未尽,加之患者正气未复,亦未行西医辅助治疗,机体抗邪、祛邪无力,尚存在复发转移的风险。因此林教授认为,肺癌发病总以气阴两虚为本,痰瘀毒互结为标;术后以气血亏虚、脾肾不足为主,兼有余邪未尽;术前属本虚标实,术后则以本虚为主,病位在肺,与脾肾相关。

2 治则治法

2.1 扶正以“固本”:益气养阴、脾肾同调 “固本”即扶正固本,是通过补、益、调、和等方法恢复机体平衡,改变肿瘤生长的“土壤”,以固护正气,增强抗邪之力[12]。林教授素来重视培护正气,正所谓“故治积者,当先养正则积自除”(《活法机要》)。对于肺癌,林教授指出但凡用药,首当顺应肺之生理特性——肺为娇脏、喜润恶燥,故尤宜重视益气养阴药的应用以恢复肺之生理功能。术后佐以养血之品,既可复手术已失之阴血,亦可阴中求阳,使正气有所依附。此外林教授认为肺癌治疗“不离乎肺,然不止于肺”,肾为先天之本,脾胃为气血生化之源,脾肾共补,一则先后天同养以助气血生成与运化,使气旺血生,正气得复;二则取培土生金、金水相生之意,共益肺之气阴。

2.2 祛邪以“清源”:解毒抗癌,兼以化痰祛瘀散结 “清源”即祛邪清源,从源头上清除痰、瘀、毒等致病因素,消灭肿瘤细胞生长的“种子”,以抑制肿瘤的发生发展[12]。林教授认为,早期肺癌术后虽有形实邪已消,然体内余邪极易乘虚或受新邪引动而发,治疗仍当解毒抗癌。《外证医案汇编》云“气郁则理之,血郁则行之,肿则散之,坚则消之”,林教授临证多采用清热解毒、化痰祛瘀、软坚散结等法从根本上消除癌毒化生之源,并根据患者的临床症状有侧重地调整解毒、化痰、祛瘀等药物的比重,灵活施治,以防复发转移。

2.3 灵活把握“固本”与“清源”的关系 “固本”与“清源”并非对立,而是互根互用的辩证关系。“固本”为“清源”提供物质基础,“清源”为“固本”进一步扫除障碍,正所谓“去其所害,气血自生”(《医学启蒙汇编》)。在临证诊疗中,需要注意患者当前阶段的主要矛盾,适时调整“固本”与“清源”的比重。林教授认为,肺癌术后1～2个月内患者气血未复,治疗当以减轻手术并发症、调补气血为主,重在固本,此所谓“大要缓而图之,生胃津,润肺燥……以复肺之清肃”(《医门法律》)。待正气渐复,对于术后无须接受辅助治疗的早期患者,可适当增强抗癌之力,以防复发为主,扶正与祛邪并重。术后不可一味扶正而不祛邪,亦不可急攻而更损正气,“邪正盛衰,固宜详审”(《活法机要》),理当谨守病机,因人制宜谨慎用药。

3 临证组方配伍特色

3.1 重视清补气阴 气阴两虚贯穿肺癌始终,林教授临证常以黄芪、白术、天冬、麦冬作为基础用药,以益气固表、滋阴润肺。黄芪甘温,归脾、肺经,可补诸虚不足、益元气、壮脾胃,为“补气诸药之最”;白术苦甘性温,归脾、胃经,《本草备要》云其“在血补血,在气补气”,为补气健脾佳品;二者相伍,可培土生金,大补脾肺之气。术后因部分肺叶切除,肺功能下降,会导致气短、乏力较前明显,或伴有汗出增多、易外感等症状,此为气虚肺卫不固之象。林教授以黄芪、白术伍防风以祛风解表,三药配伍取玉屏风散之意,正如柯韵伯在《名医方论》中所云:“夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫,得白术以固里,则内有所据。”此3味既可补益脾肺之气,固表实卫,又可解表散邪,补中寓散,固表而不留邪。天冬甘苦性寒,入肺肾二经,《药鉴》云“补虚损劳伤,且强骨髓,润五脏”,可养阴润燥,清肺生津。麦冬甘苦微寒,归心肺胃三经,《药鉴》云“阳乃肺药,微阴去肺中之伏火”,可养阴润肺,益胃生津。二者相伍,肺胃肾同补,阴津得复。阴虚甚者,可伍以北沙参、知母、石斛等,取沙参麦冬汤之意,以强滋阴之力。临证可根据患者气虚与阴虚的偏重灵活选用药物,气阴两虚者可2组药物共用。此外,现代药理学研究表明黄芪[13-14]、白术[15]、防风[16]、天冬[17]、麦冬[18]等药物均具有抗肿瘤和调节免疫的药理作用。

3.2 善用养血,兼以活血 血虚是术后患者的一大特点,加之术后患者气虚行血乏力,久而易致血脉瘀阻,临证治疗当养血为主,兼以活血防瘀。林教授临证喜用鸡血藤、白芍药对以养血。鸡血藤苦甘性温,归肝肾二经走血分,可“去瘀血,生新血,流利经脉”(《饮片新参》)。白芍苦酸而性微寒,入肝脾二经,功可养血敛阴,《本草经集注》云其擅于“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血”。术后患者以虚为主,正气未复,且肿瘤负荷已去,瘀象多不明显,以养血防瘀为主。鸡血藤、白芍二者相伍,补血不留瘀,活血不伤正,无耗气伤血之弊,力缓而效佳。现代药理研究证实,鸡血藤不仅可以刺激骨髓造血、改善血流动力学,而且可以通过促进肿瘤细胞凋亡与自噬、阻滞细胞周期而发挥抗肿瘤作用[19-20]。对于术中出血多或素体血虚甚者,亦可少伍熟地黄、阿胶等养血之品,同时兼以健脾益肾,先后天同养以助气血生化。此外,在临证中,林教授对于活血药的应用极为谨慎,处方常选用川牛膝、郁金、丹参、牡丹皮、延胡索等平正轻灵之品以缓图其效,以防引起术后出血或加快肿瘤的复发转移。对于舌质紫暗等有瘀滞之征明显者,方才选用莪术、三棱等活血力稍强之品,且用药同时必增强组方中扶正及抗癌之力,嘱患者用药时间不宜久,中病即止。

3.3 解毒抗癌防复发 早期肺癌术后患者虽已清除肿瘤负荷,但癌毒的致病因素仍在。复发转移是肿瘤患者治疗失败最主要的原因,而“未病先防”作为中医药治疗的一大特色,在肿瘤防治领域尤为关键。林教授在益气养阴、扶助正气的基础上,以解毒抗癌为法以防复发转移。在肺癌的治疗中,林教授最常选用金荞麦、土茯苓。金荞麦性凉味涩微辛,专入肺经,《本草纲目》载其“主痈疽恶疮毒肿……”功擅清热解毒、排脓祛瘀。土茯苓甘淡性平归肝、胃经,《本草纲目》谓其“健脾胃,强筋骨,祛风湿,利关节……恶疮痈肿”,《本草备要》言其“治杨梅疮毒,瘰疬疮肿”,利湿导热之中更长于解毒。此外,亦常伍白英、白花蛇舌草、蛇莓、预知子、蜂房等常用抗癌中药,拟方常择取2～3味,并定期进行更换,以防日久耐药及药物毒性蓄积损伤肝肾功能。患者术后未行西医辅助治疗,抗邪清源之力较弱,待患者正气渐复,需要适当增加抗癌药物3～4味,以防复发转移。对于早期肺癌术后的患者,林教授一般建议其行2～3年的中医药治疗,待度过高风险复发期复查稳定时方可停药。

3.4 谨守病机,随症化裁 术后患者往往会伴有一系列不适症状[21]。林教授在谨守病机的基础上,针对患者术后的症状进行化裁加减。术中插管麻醉易造成气道黏膜或声带受损,从而出现咽喉不适、声音嘶哑,给予薄荷、牛蒡子、桔梗清利咽喉;口干咽干者,给予天花粉、石斛、麦冬生津润燥。术后发生肺部感染者,给予金银花、连翘、蒲公英等清热解毒;手术易损伤肋间神经,从而引起术区疼痛,给予延胡索、川楝子、郁金等活血行气止痛;手术后因炎症物质渗出出现胸膜粘连者,给予佛手、枳壳、大腹皮、香附等理气之品。术后咳嗽咳痰者,选用桔梗、前胡药对,宣降相济以恢复肺之气机,以桑白皮、浙贝母、枇杷叶润肺化痰止咳;痰中带血者,给予仙鹤草、白茅根等收敛止血;痰多严重者给予川贝粉早晚分冲以清解肺热、止咳化痰。术后焦虑抑郁、情志不畅者,给予柴胡、栀子、郁金等疏肝理气;眠差者,阴阳之气不能相交,正气无以来复,给予酸枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神,伍合欢皮疏肝解郁安神。肺气亏虚日久,病及母脏致脾气不足,日久则纳呆便溏,给予茯苓、党参、薏苡仁等健脾益气,给予焦三仙、鸡内金助运,给予芡实、诃子、肉豆蔻涩肠止泻;对于年老体弱的患者或久病损及肾中阴阳者,林教授也常予菟丝子、杜仲、续断、淫羊藿等温补脾肾,培元固本。

4 验案举隅

某,女,56岁,2018年9月24日初诊。主诉:右肺中叶鳞状细胞癌术后,ⅠB期。患者于2018年5月体检查胸部CT示:双肺散在多发结节,较大位于右肺中叶。2018年7月23日于北京肿瘤医院行手术,术后病理示:右肺中叶肿物1.4 cm×1.2 cm×1.0 cm,癌侵及脏层胸膜,未见脉管内癌栓及神经侵犯,支气管断端及血管断端未见癌,淋巴结未见癌转移(LM 0/8);结合免疫组织化学,符合低分化鳞状细胞癌;病理分期:pT2aN0。术后未行其他治疗。刻下症:咳嗽,少痰,乏力,气短,精神差,近半年消瘦8斤,纳眠尚可,大便偏干,1次/d。舌淡,苔白,脉沉细。西医诊断:右肺鳞癌术后。中医诊断:肺积,证属气阴两虚、余毒未清。治法:以益气养阴、解毒抗癌为主,辅以养血活血、止咳化痰。处方:生黄芪15 g、焦白术10 g、防风10 g、天麦冬各10 g、鸡血藤20 g、白芍10 g、紫苏梗10 g、佛手10 g、柏子仁10 g、合欢皮10 g、红景天18 g、灵芝10 g、浙贝母10 g、枇杷叶10 g、覆盆子10 g、肉苁蓉12 g、金荞麦15 g、预知子15 g、凌霄花15 g、白花蛇舌草15 g、川贝粉4 g。共30剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。中成药予威麦宁胶囊1.6 g/次,3次/d;贞芪扶正颗粒5 g/次,2次/d。

2018年12月31日二诊:复查胸部CT示右肺下叶微小结节约0.3 cm,基本同前。刻下症:咳嗽、咳痰较前明显好转,剧烈活动后气短,晨起口苦,易感冒,纳可,眠易醒,大便稍干。舌淡红,苔白,脉沉细。中医治则仍以益气养阴、解毒抗癌为主。处方:蜜黄芪20 g、焦白术10 g、防风10 g、天麦冬10 g、白芍10 g、佛手10 g、柏子仁10 g、肉苁蓉12 g、红景天18 g、灵芝10 g、覆盆子10 g、金荞麦15 g、预知子15 g、凌霄花15 g、土茯苓15 g。共30剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。给予参一胶囊20 mg/次,2次/d。

2019年7月20日三诊:复查CT基本同前,全血、生化、肿标均未见异常。刻下症:胸骨下时有疼痛,休息后可自行缓解,喉间偶有痰,畏寒怕冷,易感冒,纳眠可,二便调。舌红,苔白,脉沉细。用药仍以益气养阴、解毒抗癌为主。处方:生黄芪15 g、焦白术10 g、防风10 g、天麦冬10 g、玄参10 g、鸡血藤20 g、佛手10 g、桑白皮10 g、露蜂房6 g、红景天18 g、灵芝10 g、菟丝子10 g、焦神曲15 g、凌霄花15 g、预知子15 g、白花蛇舌草15 g。共30剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。中成药予贞芪扶正颗粒5 g/次,参一胶囊20 mg/次,均2次/d。

2020年1月8日四诊:复查基本同前,全血、生化、肿标未见异常。刻下症:腹胀、矢气多,喉间偶有痰,鼻干,体力较前好转,纳眠可,二便调。舌淡红,苔白,脉沉细。中医治则同前。处方:蜜黄芪15 g、焦白术10 g、防风10 g、白芍10 g、鸡血藤20 g、郁金10 g、知母10 g、天麦冬10 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g、川续断10 g、石斛15 g、红景天12 g、白英15 g、预知子15 g、半边莲15 g、白花蛇舌草15 g、玄参10 g。共30剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。中成药继予贞芪扶正颗粒。患者守方服药半年后诸症好转,无明显不适,复查肿瘤标志物、CT等未见异常,遂遵医嘱停药,规律复查至今未见疾病复发,身体恢复良好。

按语:患者中年女性,肺癌术后两月前来就诊。患者术后未行西医辅助治疗,中医当以巩固治疗为主。患者初诊时咳嗽、咳痰、乏力、气短明显,结合舌脉,辨证属气阴两虚、余毒未清,治疗以益气养阴、解毒抗癌为主,兼以养血活血、止咳化痰。林教授以生黄芪、焦白术、防风、天麦冬、红景天、灵芝益气养阴,鸡血藤、白芍养血活血,浙贝母、枇杷叶、川贝粉止咳化痰,紫苏梗、佛手理气散结,柏子仁、合欢皮安神助眠,覆盆子、肉苁蓉温阳益肾,固护元阳。大队药物培本扶正,伍以金荞麦、预知子、凌霄花、白花蛇舌草解毒抗癌。二诊时患者咳嗽咳痰好转,气短仍明显,去浙贝母、枇杷叶,易生黄芪为蜜黄芪,并加大用量,以强益气养血之力。三诊时患者气短较前明显好转,新出现胸骨下疼痛、畏寒,遂在益气养阴、解毒抗癌的基础上加鸡血藤养血活血、菟丝子温补肾阳。四诊时患者肺系症状基本消失,出现腹胀、矢气多、鼻干等症状,加大腹皮、郁金以畅行中焦气机,知母、石斛以养阴润燥,同时参《医学衷中参西录》中锡纯之意,黄芪佐知母,扶正不助火。林教授在此患者的诊治中,始终以益气养阴、解毒抗癌为法,根据症状变化调整用药,在预防肿瘤复发转移的同时提高患者生命质量。林教授用药平和,多选药食同源之品,缓缓纠偏以助正气,有抗癌祛邪之效却不妄攻,处方可久服而无不耐受。

5 小结

早期肺癌患者经手术治疗后以定期随访复查为主,但患者术后往往会出现一系列手术相关症状,影响患者的生命质量,且术后未行辅助治疗,随访期间仍面临着疾病复发转移的风险。因此,减轻术后症状、促进术后康复和预防复发转移是早期肺癌术后中医治疗的重点。林洪生教授在“固本清源”理论指导下,谨守病机,以益气养阴、解毒抗癌为治疗大法,佐以养血活血、健脾益肾等治法,临证化裁加减,用药平和,疗效显著。林教授在早期肺癌术后的中医巩固治疗经验可为恶性肿瘤的中医药防治提供借鉴与参考。

利益冲突声明:无。