护患双方对白内障日间手术病人出院准备度评估的差异及影响因素

陈 晨，孙怡雯，张梦月，周叶伟，徐素梅，黄小芳，陈燕燕*

1.温州医科大学，浙江 325000；2.温州医科大学眼视光医院；3.温州医科大学附属眼视光医院杭州院区

随着外科手术微创化及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的不断推广，日间手术逐渐成为趋势。日间手术是指病人在24 h 内出入院的手术或操作，该模式有效缩短了病人的住院时间、增加了医院的床位周转率[1]。眼科日间手术多以局部麻醉，如表面麻醉、神经阻滞麻醉等为主[2]，手术切口小、手术时长短，整体住院时间也相应缩短[3]，逐渐成为眼科手术的主流，其中以白内障手术最为典型。我院白内障病人平均术后2 h 即可出院。但多数病人出院时处于康复过渡阶段，其身心及知识储备等方面准备欠佳。在国内社区卫生服务发展尚不成熟、医疗机构层级管理机制不够健全的背景下[4]，病人在尚未准备好的情况下出院，可能会影响术后康复及自我护理效果。因此，需要关注白内障日间手术病人的出院安全及出院准备情况。出院准备度是Fenwick[5]在1979 年提出的，用于评价病人是否具备回家顺利康复的能力。评价出院准备度可帮助医护人员全面了解病人出院状态，以提供更加针对性的护理干预，由此保障病人出院后的平稳过渡、提高病人的自我照护能力[6]、降低并发症发生率及非计划再入院率[7]。出院准备度的概念已在各疾病领域中被广泛运用，但在眼科日间治疗中的相关研究相对较少，既往有学者使用Weiss 团队编制的普适性出院准备度量表（RHDS）在白内障病人中进行出院准备度的调查[8]，认为病人自评结果可能高于病人实际水平，且基于眼科疾病特殊性，普适性量表无法准确反映眼科手术病人出院准备度水平。同时，大部分研究只从病人角度评价其出院准备度，有学者发现护患双方对于出院准备度评价存在差异[9-10]，护士在病人出院准备评价中的角色非常关键，其评价的出院准备度对于预测出院后并发症及再入院发生率具有更好的意义。因此，本研究聚焦于眼科日间手术病人，旨在了解白内障病人的出院准备度现况，并探讨出院准备度及护患评分差异的影响因素，以期为保障病人出院安全、优化眼科日间病房出院流程提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2022 年10 月—12 月在浙江省某三级甲等眼科专科医院日间病房中，采用便利抽样法选取行超声乳化吸除术尚未出院的白内障病人及其责任护士为研究对象。病人纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）参照国际疾病分类标准编码（international classification of diseases，ICD-11）[11]诊断为白内障，完成白内障超声乳化吸除术联合人工晶体植入术；3）术后病情稳定，符合出院标准；4）具有良好的理解能力及沟通能力；5）知情同意，并签署知情同意书。病人排除标准：听力障碍不便配合填写问卷。护士纳入标准：1）注册护士；2）在日间病房工作时间≥1 年；3）被调查病人的责任护士；4）知情同意并签署知情同意书。排除进修护士。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 病人一般资料调查表

根据研究内容和目的，在回顾相关文献的基础上纳入可能对眼科病人出院准备度有影响的社会人口学因素和疾病相关变量，将其编制为一般资料调查表，社会人口学资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、出院后照护者；疾病相关资料包括疾病诊断、手术眼次、手术方式、人工晶体类型、既往病史、术前术后生命体征、眼压、视力等。

1.2.1.2 白内障日间手术病人出院准备度问卷（护士评价版）

有研究证实，普适性出院准备度量表不适用于眼科病人出院准度的评估，但目前尚无眼科专科出院准备度评价工具[8]。因此，本研究使用自制的白内障专科出院准备度问卷对病人进行评估。该问卷由本研究团队自行编制，在文献回顾和质性研究的基础上，通过2 轮德尔菲专家函询，并经过严密的项目分析和信效度检验构建而成。问卷包括出院准备认知（3 个条目）、个人状况（4 个条目）、健康教育知识掌握情况（6个条目）、应对能力（4 个条目）和社会支持（4 个条目）5个维度，共21 个条目。各条目均采用Likert 4 级评分法，得分越高表明病人的出院准备度越好，总分84 分。采用潜在剖面分析（LPA）进行截断值划分，将总分＞64 分划分为高出院准备度，总分≤64 分划分为低出院准备度。采用专家效度法对问卷的内容效度进行检验，得出该问卷的总体内容效度为0.95，总问卷的Cronbach's α 系数为0.912，评定者间信度为0.71～0.95。经探索性因子分析，问卷的KMO 值为0.81，Bartlett's 球形检验P＜0.001，共提取出5 个公因子，累计解释了71.92%的总方差。所有条目在对应维度下的因子载荷均在0.5 以上，表明该问卷具有较好的结构效度。该问卷在本研究中总的Cronbach's α 系数为0.93；经验证性因子分析，问卷的χ2/ν 为2.126，近似误差均方根（RMSEA）为0.086，比较拟合指数（CFI）为0.920，拟合程度较好，表明其信效度均较高。

1.2.1.3 白内障日间手术病人出院准备度问卷（病人自评版）

该问卷由研究团队基于文献回顾和专家函询编制所得，并经过系统的项目分析及信效度检验。病人自评问卷包括5 个维度，共21 个条目，其结构与评分方法与护士评价版一致，总分为84 分，总分≤64 分认为出院准备度差。问卷经专家咨询所得量表水平的内容效度指数为0.98，问卷总的Cronbach's α 系数为0.815，问卷各条目得分与其所属维度得分间的相关系数均大于与其他维度间的相关系数，且相关系数均大于0.7（P＜0.05），提示该问卷的聚敛效度和区分效度较好，维度划分合理。该问卷在本研究中总Cronbach's α 系数为0.89，问卷经验证性因子分析，其χ2/ν 为1.803，RMSEA 为0.057，CFI 为0.963，拟合指标符合标准，信效度较好。

1.2.2 调查方法

采用问卷调查法收集资料。调查前，由研究人员向病房护士长说明调查目的、意义和方法，并对符合纳入与排除标准的护士进行培训。调查时，在医护人员完成检查后、通知出院前，护士在征得病人知情同意后发放问卷，并指导病人独立完成问卷。如有阅读或视力困难者，由照顾者逐条阅读、病人作答后代为填写。同时，其责任护士使用护士版问卷完成对病人出院准备度的评估，护士与病人独立作答。考虑眼科日间病房工作流程紧凑，仅随机选取部分病人的责任护士进行出院准备度问卷的填写。本研究为影响因素研究，样本量应为变量数的5～10 倍[12]，调查涉及的影响因素有18 项，考虑10%的无效问卷，因此样本量应为99～198 例，最终确定样本量为200 例。尽可能纳入科室内所有符合纳入与排除标准的护士，所有调查对象均签署知情同意书。本研究已通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审批，伦理批件号：2021-058-K-50-01。

1.2.3 统计学方法

采用Epidata 3.1 软件双人录入数据并进行一致性检验，采用SPSS 26.0 软件进行数据分析。一般资料采用频数、构成比（%）进行描述。出院准备度问卷得分经正态性检验发现不满足正态分布，因此问卷得分采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]进行描述，护患双方得分差异性分析采用Friedman 检验进行配对分析，得分差异影响因素采用非参数检验（Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验）进行分析，采用多元线性逐步回归进行多因素分析。问卷的影响因素采用非参数检验进行分析，采用二元Logistic 逐步回归进行多因素分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。数据收集时个别病人生命体征等数据存在缺失值，采用期望最大算法（EM）进行填补。

1.2.4 质量控制

1）研究者对护士进行统一培训，保证进行出院准备度评估的护士均能理解问卷评估方法；2）护士在回收病人自评问卷时检查问卷填写完整，保证问卷填写完整及质量；3）双人录入数据，保证数据的准确性。

2 结果

研究共发放出院准备度病人自评问卷247 份，有效回收245 份，有效回收率为99.19%；发放出院准备度护士评价问卷161 份，有效回收153 份，有效回收率为95.03%。

2.1 白内障日间手术病人及其责任护士出院准备度评价的单因素分析

245 例白内障病人年龄21～95 岁；首次行白内障手术病人144 例（58.8%）；术前有35 例病人出现生命体征异常，19 例出现眼压异常；术后14 例出现生命体征异常，43 例出院时眼压异常。145 例术眼术后视力优于术前。其他一般资料及病人自评出院准备度单因素分析见表1，护士评价出院准备度单因素分析见表2。共10 名护士参与研究，其中所有护士职称均为护师，5 名护士在日间病房具有15 年以上的工作经验，熟悉日间病房的工作流程及疾病特征，9 名护士为本科学历，护士一般资料见表3。

表1 白内障日间手术病人一般资料及病人自评出院准备度单因素分析结果（n=245）单位：分

表2 护士评价病人出院准备度单因素分析结果（n=153）单位：分

表3 责任护士一般资料（n=10）

2.2 白内障日间手术病人出院准备度情况及护患双方评价比较

病人自评出院准备度总分为74.0（67.5，79.5）分，43 例（17.6%）病人出院准备度较差。比较各维度均分的中位数可知，病人自评得分由高到低依次为：社会支持维度、个人状况维度、应对能力维度、健康教育知识掌握情况维度、出院准备度认知维度。其中，得分最低的条目为“是否理解出院准备”，得分最高的条目为“是否存在全身不适”。

护士评价的出院准备度总分为[79.0（72.5，83.0）]分，14 例（9.2%）病人被评价为低出院准备度。在护士的评估中，各维度得分由高到低依次为：社会支持维度、健康教育知识掌握情况维度、个人状况维度、应对能力维度、出院准备度认知维度。其中得分最低的条目为“是否能辨别眼部并发症”，得分最高的条目为“是否担心基础疾病用药”。

采用Friedman 检验比较护患双方的出院准备度总分及各维度得分的差异，结果显示，护士对于病人的出院准备度评价在总分及各维度得分均高于病人自评结果，护患双方在总体出院准备度、出院准备认知维度、个人状况维度、疾病知识掌握情况维度、社会支持维度上评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 护患双方出院准备度评价得分比较[M（P25,P75）]单位：分

2.3 白内障日间手术病人出院准备度护患双方评价差异的影响因素

将护患评分得分差值作为因变量，将所有因素作为自变量进行多元线性逐步回归进行拟合。结果显示，模型3 的拟合结果较好，模型中包含手术眼次、文化程度、术后术眼视力优于术前3 项自变量，差异均有统计学意义（P＜0.05）。自变量赋值情况见表5，多元线性回归分析结果见表6。

表5 自变量赋值情况及分类变量参数编码

表6 白内障日间手术病人出院准备度护患双方评价得分差值影响因素的多元线性回归分析结果（n=153）

2.4 白内障日间手术病人出院准备度病人自评及护士评价的多因素分析

单因素分析结果显示，病人自评出院准备度结果中，不同年龄、手术眼次、文化程度、术前最佳视力、术后术眼视力的病人出院准备度得分不同（P＜0.05）；护士评价的结果中，不同性别、年龄、人工晶体类型、文化程度的病人出院准备度得分不同（P＜0.05）。分别以病人自评出院准备度水平及护士评价出院准备度水平作为因变量（0 为低出院准备度，1 为高出院准备度），将所有变量作为自变量进行二元Logistic 逐步回归拟合（后退法），并对多分类变量进行哑变量设置。根据拟合结果，病人自评出院准备度的二元Logistic 逐步回归选择步骤17 的拟合模型，包含年龄、手术眼次、文化程度、术后生命体征异常。护士评价出院准备度的二元Logistic 逐步回归选择步骤9 的拟合模型，包含性别、年龄、手术眼次、术后主要照顾者、是否存在全身基础疾病、术前生命体征异常、术前视力、术后眼压异常、术后术眼视力、术后术眼视力优于术前10 项自变量，结果显示，病人自评模型及护士评价模型P均＜0.05，模型有统计学意义，且模型拟合度较高，对原始数据的解释度较理想。病人自评模型整体预测正确率为82.9%，护士评价模型整体预测正确率为91.0%，由此可知2 个模型预测结果非常理想。在病人自评出院准备度模型中，病人年龄[OR=0.095，95%CI（0.011，0.835）]、手术眼次[OR=6.187，95%CI（2.481，15.429）]、文化程度对出院准备度存在显著正向影响（P＜0.05）。在护士评价出院准备度模型中，病人性别[OR=0.173，95%CI（0.031，0.977）]、年龄、术前视力、术后术眼视力优于术前[OR=12.970，95%CI（1.714，98.132）]对病人出院准备度存在显著影响（P＜0.05）。因此，女性、年龄≥75 岁、首次行白内障手术、文盲、术前最佳视力≤4.0、术后术眼视力未改善是病人出院准备度的危险因素。详见表7、表8。

表7 病人自评白内障日间手术病人出院准备度影响因素的二元Logistic 回归分析结果（n=245）

表8 护士评价白内障日间手术病人出院准备度影响因素的二元Logistic 回归分析结果（n=153）

3 讨论

3.1 大部分白内障日间手术病人已做好出院准备，但仍需关注病人健康教育知识掌握情况及自主应对能力

本研究结果显示，不论是病人自评结果还是护士评价结果，大部分白内障日间手术病人出院准备度较好，与Qiu 等[13]使用汉化版出院准备度量表对白内障日间手术病人进行出院准备度评估的结果一致。本研究结果还显示，病人自评及护士评价得分较高的条目包含生理、心理、照护需求支持等方面内容，归属于个人状况维度及社会支持维度。说明在病人出院时，其身心状态基本稳定，且具备了一定的应对能力与充足的社会支持[10]。这可能与白内障手术短、平、快的特点[14]及所在医院采取的院前-院中-院后联合的整体护理模式相关。该模式在病人预约手术前、入院前、入院后、手术后、出院后各阶段均会通过面对面、视频、电话等方式对病人进行健康教育并进行及时的宣教效果评估，提高了病人整体健康教育掌握情况及应对能力。

本研究结果显示，病人自评及护士评价得分较低的条目包含出院准备理解与重视、术后注意事项、自我照护能力及认知等方面内容，归属于出院准备度认知维度、健康教育知识掌握情况维度及应对能力维度。说明尽管护士已经通过各种途径与方式对病人进行了宣教与指导，但白内障日间手术病人在出院前仍存在健康教育知识及自我照护技能掌握不全的问题，且对出院准备包含的内容缺乏理解与重视。推测原因是病人术后多依赖照顾者进行日常生活及医疗相关的照护[15]，尤其在眼部用药方面，病人自行使用眼药水的能力相对欠缺、动作不规范、不满足无菌要求[16]，极易导致眼部交叉感染。部分病人反馈出院后照顾者与在院陪护者非同一人。因此，医护人员在对病人进行出院评估时，也应评估病人本人眼部护理相关知识与技能的掌握水平，并建议在院陪护者将宣教资料分享给出院后照顾者，以促进病人及所有照顾者全面掌握注意事项。同时也需强调出院准备不只包含眼部用药，医护人员应提醒病人及其照顾者关注其他各方面的准备情况，以提高病人整体的出院准备水平，促进病人术后恢复。

3.2 护患双方对白内障日间手术病人出院准备度的评价结果存在差异

本研究发现，对于同1 例病人的出院准备度评价，护士的评价结果高于病人的自评结果，该发现与黄娟等[17-18]的研究结果一致，且在总分及多个维度的评价结果上差异有统计学意义。病人自评与护士他评结果，均显示病人社会支持维度得分最高，出院准备认知维度得分最低，而个人状况维度、健康教育知识掌握程度维度及应对能力维度得分差异较大。多因素分析结果显示，当病人为首次进行白内障手术、文化程度低、术后术眼视力优于术前时，护患双方的评价结果差异更大。分析原因可能是临床护士整体文化程度水平更高，且在白内障日间病房工作时间长，临床经验丰富[17]，对于白内障相关诊疗方式及预后更了解，更熟悉病人在一定状态下所表现出的出院准备水平。而首次手术的病人围术期经验不足，文化程度低的病人学习能力弱、知识掌握少，自我评价更低，与护士的评价差异更大；对于视力改善而言，病人的满意度与视功能相关[19]，并非客观视力。当客观数值升高时，病人主观视觉质量可能并未好转，因此病人自评准备较差，与护士间的评价结果存在差异。相对而言，护士对于病人的评价更多基于临床经验与客观指标，而病人的自评更多基于内心感受与期望，因此，护士的评价更具全面性与客观性[10]。虽然已有研究表明，护士的评价对于病人的并发症发生率、非计划性再入院率具有更好的预测价值[9,20]，但仍需关注病人的自我评价结果，关注病人出院后自身状况及恢复程度是否达到其满意水平。在生理、心理、社会支持等更加主观的方面应当侧重病人的自评结果，在知识掌握与应对能力等能客观评价的方面侧重护士的评价结果。对于日间手术的白内障病人而言，可能接受过该术式恢复快、效果好[21]的相关信息，当实际效果与期望不符时，更易产生不满、焦虑等负面情绪[22]。责任护士在与病人进行沟通时，应及时关注病人的心理状态变化和需求变化。依据病人当下的疑惑与需求，及时答疑解惑，并进行针对性的健康教育，帮助病人在白内障术后的恢复阶段有正确的认知，以改善病人的焦虑情绪，提高出院准备度。

3.3 白内障日间手术病人出院准备度的影响因素

3.3.1 术前最佳视力≤4.0 及术后术眼视力未改善病人出院准备度较低

本研究结果显示，术前最佳视力≤4.0 及术后术眼视力未改善病人出院准备度较低，这可能与手术效果不满足病人心理预期，进而导致焦虑、担忧有关。白内障病人术后视力与病人年龄、合并症及前房、角膜、视网膜等眼部合并症等多种因素有关[23-24]，且因围术期使用散瞳药物，病人术后瞳孔散大，并伴随术中操作刺激角膜引起角膜水肿[25]，多数病人术后即刻视力往往不佳，需要1 d 至1 周的恢复时间。但病人对于白内障手术效果的期待较高，尤其是2 次手术病人，经历过首次手术较好的术后效果后，当2 次手术术后即刻效果不佳，其失望值会更高，焦虑、不满情绪会更加明显。因此，医护人员应基于病人的眼部基本情况，对病人术后效果的疑虑进行细致、耐心地解释，帮助病人理解影响手术效果的因素，改善病人的焦虑情绪。同时既往研究表明，病人的视力状况与其自我效能密切相关[26]，而自我效能与出院准备度呈正相关[27]。视力状况影响病人的健康教育知识掌握水平，病人因视力障碍对于自主阅读学习宣教资料及视频存在一定困难[28]。因此，对于出院宣教的掌握程度较差；且视力状况同样影响病人术后的生活自理及医疗自我照护能力[29]，病人术前视力差、术后视力尚未恢复会导致病人视物不清、日常生活行动不便、眼药水使用困难，依赖家人的帮助。因此，责任护士需关注视力状况不佳的病人，并了解其出院准备水平，在出院前及时评估病人是否已经通过阅读资料、聆听宣教视频及家属讲述的途径了解了出院注意事项、出院回家后是否有固定照顾者以提供妥善的照护。对于尚未学习注意事项的病人，护士应重点讲解注意事项并评估病人的掌握程度，强调病人术后遵医嘱的必要性，以改善病人出院后的生活质量与护理水平，促进术后顺利康复。

3.3.2 首次行白内障手术病人出院准备度较低

本研究结果显示，手术次数是出院准备度的影响因素，第2 次手术的病人出院准备度优于首次手术的病人。这可能是由于经历过第1 次手术，对手术相关的经验与宣教知识掌握更丰富[30]。因此，在第2 次手术时，病人围术期心态更平稳、生命体征更稳定、知识掌握及应对能力更好。因此，需要加强对首次手术病人的出院护理，对此类病人提供更加细致的心理疏导与更加详尽的健康教育，提升病人的出院准备度。

3.3.3 文化程度低的病人出院准备度较低

本研究结果显示，文化程度是出院准备度的影响因素，文化程度越高的病人出院准备度越好。考虑有多种原因导致了这一现象。首先，文化程度低的病人识字少、多讲方言，在健康教育资料学习与语言沟通方面存在一定障碍[31]，当护士对其进行健康教育后，会依赖照顾者再次进行注意事项的了解。其次，文化程度高的病人，更易理解术后照护的重要性，对疾病相关知识的学习更加积极[32]，而文化程度低的病人则缺乏对疾病的正确认知，从而缺乏对术后自我照护的关注。同时，文化程度低的病人在日常生活中也欠缺一定的学习能力，无法熟练使用智能手机，在护士对其进行面对面宣教前，没有能力通过公众号中的视频、文字资料等自主学习相关注意事项。因此，护理人员应当关注文化程度低的病人，采用有效可行的多元化健康教育方式，如减少文字宣教、多采取实际演示等生动、易懂的方式，并配合照顾者的持续护理与教育，帮助病人掌握出院后自我照护相关的知识与技能。

3.3.4 高龄病人（≥75 岁）出院准备度较低

本研究结果显示，年龄是出院准备度的影响因素，年龄越大，病人的出院准备度越低，尤是年龄≥75 岁的病人。白内障病人的主要人群为老年人，随着年龄的增长，其生理机能、认知能力、记忆能力逐渐衰退，在术后恢复与知识学习能力方面弱于中青年人[33]，出院准备度也更加不足。我国作为人口大国，老龄化形势日趋严峻[34]，《2021 年度国家老龄事业发展公报》[35]指出，截至2021 年底，我国65 岁及以上老年人口占总人口的14.2%。因此，护理人员需要关注高龄病人的出院准备度情况，在关注照顾者知识掌握及应对能力评估的前提下，加强对病人本人的护理与宣教。当健康教育及眼部用药方法教学的主要对象为照顾者时，应当在出院时对病人本人的掌握情况进行评估，以强化宣教效果，促进病人的术后康复。3.3.5 女性病人出院准备度较低

本研究结果显示，女性病人的出院准备度水平低于男性。与赵丽艳等[36]在结直肠癌造口病人中的研究结果一致。可能是因为女性病人心思更加细腻、性格更加敏感，对预后及术后注意事项更加关注，因而往往更加焦虑[37-38]。因此，责任护士应当关注女性病人的心理状态，回应病人的情绪抒发及需求反馈，帮助病人缓解焦虑情绪，改善出院准备度。

3.4 本研究的局限性

由于临床工作时间限制，护士版出院准备度问卷收集样本量较少，这可能会对现况及影响因素的分析结果产生一定的影响。同时，二元Logistic 回归中部分自变量分析结果存在OR 值极大或极小的情况，这可能是由于部分自变量的哑变量分组中某一类别观察单位数为0，导致分析结果差异较大。因此，后续还需基于更大样本量、多中心的数据分析影响白内障日间手术出院准备度的影响因素，保证护患数据收集的一致性，并尽量避免各分组中样本缺失的问题。

4 小结

白内障日间手术病人出院准备度总体处于中等偏上水平，但医护人员需要重点关注高龄、文化程度低、首次行白内障手术、术前最佳视力≤4.0、术后术眼视力未改善病人的出院准备水平，加强对此类病人出院的安全护理，改善过渡及康复质量。并强化病人对出院准备的重视程度，关注病人的自我照护水平，以促进病人的术后康复。由于护患双方的出院准备度评价存在一定的差异，因此，在实际临床中需要正确认识护士与病人间存在的差异，基于护患间客观存在的文化程度及临床经验水平差异，综合性地评价病人的出院准备度情况，为构建以病人为中心的出院干预方案提供更加科学、可靠的依据。