单侧双通道脊柱内镜技术治疗胸椎管狭窄症2例报道

谢承成,王丛

(遵义医科大学附属毕节人民医院,毕节市第一人民医院脊柱外科,贵州 毕节 517000)

单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopy,UBE)作为脊柱疾病的微创治疗方式,目前已普遍应用于腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等退行性脊柱疾病的微创治疗,但在治疗胸椎管狭窄症方面应用相对较少见[1]。胸椎管狭窄症(thoracic spinal stenosis,TSS)是韧带骨化、小关节增生内聚等各种先天或退行性变因素导致胸椎管内有效容积减少,压迫脊髓或/和脊神经根进而引起一系列胸髓压迫综合征。胸椎管狭窄症致残率高,保守治疗通常疗效不佳,早期行减压手术是有效的治疗措施[2]。遵义医科大学附属毕节人民医院采用单侧双通道脊柱内镜技术治疗胸椎管狭窄症2例,现报告如下。

1 病历资料

1.1 术前检查

病例1为48岁男性患者,2022年9月因“双下肢麻木伴乏力半年”入院,专科查体:脊柱生理弯曲存在,未见脊柱侧弯畸形,双下肢肌肉未见明显萎缩,双下肢皮肤温度觉及针刺痛觉均减退,双下肢肌张力正常,肌力减弱约3+级。双侧膝腱、跟腱反射亢进,双下肢无明显畸形,双侧Babinski征阳性。实验室检查未见明显异常。MRI示T10～11、T11～12层面黄韧带增厚并椎管狭窄,局部脊髓受压变细、变性(见图1)。

图1 病例1术前矢状位CT及MRI示T10～11、T11～12层面黄韧带增厚并椎管狭窄

病例2为48岁男性患者,2022年5月因“双下肢麻木伴乏力半年”入院,专科查体:脊柱生理弯曲存在,未见脊柱侧弯畸形,胸腹部伴有明显束带感,双下肢肌肉未见明显萎缩,双下肢皮肤温度觉及针刺痛觉均减退,右下肢肌张力正常,左下肌力减弱约2级。左侧膝腱、跟腱反射较右侧亢进,双下肢无明显畸形,双侧Babinski征阳性。术前实验室检查未见明显异常。MRI提示T7～8、T8～9层面黄韧带增厚,T7～8、T8～9椎间盘变性,T7～8椎间盘左后型突出,T8～9椎间盘中央型突出并相应平面脊髓受压变细、变性,椎管狭窄(见图2)。

图2 病例2术前矢状位CT及MRI示T7～8、T8～9层面黄韧带增厚伴椎间盘突出,椎管狭窄

1.2 手术过程 患者全麻俯卧位,腹部悬空,标记棘突中线。C型臂X线机正位透视定位责任节段椎板间隙。术者站位和切口选择在压迫重的一侧,定位责任间隙时尽量让目标间隙与地面垂直,以利于术中操作及避免术中节段定位错误。切口选择为责任椎间隙上椎板下缘线和椎弓根内缘线交点上下各15 mm。术者右侧切口为工作通道,术者左侧切口为内镜通道。一般内镜通道切口长约6 mm,工作通道长约10 mm。工作通道需要使用多级扩张器进行软组织扩张,利于后期手术器械操作。首先是进行“造腔”,即在椎板表面和关节突表面建立操作空间,用钝头剥离器分离椎板后方的软组织,随后置入内镜系统作为观察通道,保证通道顺利出水,等离子射频刀头自工作通道处理椎板间隙表面的软组织,充分显露椎板间隙、上椎板下1/3、下位椎板上1/3、关节突关节内侧1/3。然后用2 mm直径的金刚砂头磨钻磨薄上椎板下缘、关节突关节内侧及下椎板上缘的皮质骨,同时行对侧椎板的潜行减压。待骨质薄如纸张时,使用椎板咬骨钳咬除剩余骨质至黄韧带起止部,显露并分离骨化物周围黏连,待骨化物彻底暴露后,应用金刚砂头磨钻将黄韧带骨化物磨薄,最后分离与硬膜的黏连将其整块切除(见图3)。手术结束前使用等离子射频刀头彻底止血,对于骨面渗血可以使用骨蜡,止血完成后,皮下缝合切口。

a 离子刀头清理软组织“造腔” b 磨钻磨除黄韧带骨化物 c 骨化物去除后脊髓减压充分图3 镜下术中图

病例1由于是双节段且压迫不在同一侧,术者在右侧完成T10～11减压后,更换至左侧完成T11～12减压手术。

病例2患者选择左侧入路,患者病灶涉及2个节段,术中T8左侧椎板予以完全切除,患者合并后纵韧带骨化及胸椎间盘突出,术中见硬膜腹侧骨化黏连严重,去除后纵韧带骨化物及突出髓核困难,为了增加脊髓后方缓冲空间,利于脊髓向后方漂移,予以彻底去除T8～9关节突关节,术前已与患者沟通若前方致压物减压困难,根据后期脊髓恢复情况必要时二期行侧前方减压手术。

1.3 术后疗效

病例1术后下肢麻木及跛行症状明显改善,改良日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)评分由术前5分上升至术后2个月的10分。目前患者术前的临床症状基本消除(见图4)。

图4 病例1术后6个月CT及三维重建示T10～11、T11～12层面减压充分

病例2术后左下肢肌力下降至0级,使用地塞米松、甘露醇减轻脊髓继发性损伤,术后6 d左下肢肌力提高至2级,术后7 d出院,改良JOA评分由术前2分上升至术后6个月的9分。目前患者可独立行走,双下肢肌力4级(见图5)。

图5 病例2术后6个月CT及三维重建示T7～8、T8～9层面减压充分,椎管容积较前明显扩大

2 讨 论

胸椎管狭窄症会导致胸段脊髓受压进而导致慢性损伤,该病症虽然不如颈椎管狭窄症和腰椎管狭窄症常见,但危害极大,严重影响患者的生活质量,甚至导致截瘫。胸椎管狭窄症临床表现复杂,很容易误诊误治,绝大多数胸椎管狭窄症患者早期通常无特异性临床表现,大多数患者最开始表现为下肢疼痛麻木,常自足部开始,随着时间迁延症状呈进行性加重,开始出现胸腹部束带感及足踩棉花感乃至走路困难[3]。胸椎管狭窄症的治疗是脊柱外科一个富有挑战性的问题,尽早行手术减压是目前广大学者公认最有效的治疗方法。目前治疗胸椎管狭窄症的传统手术方式主要是开放性手术,包括胸椎后路全椎板切除术和胸椎侧前方减压术等。创伤大、费用高、并发症多及恢复周期长是传统的后路及侧前方入路手术面临的主要问题,有相关文献报道术后神经功能损伤可达13.9%[4]。特别是随着老龄化加剧,很多合并慢性疾病的老年患者对手术耐受差,此种情况下传统开放手术将存在更严重的并发症。

胸椎管狭窄症手术治疗目的主要是尽早手术解除压迫,挽救脊髓功能,以防止发生脊髓不可逆性损伤。近年来,随着微创脊柱外科技术的发展,单侧双通道脊柱内镜技术在治疗腰椎管狭窄症及腰椎椎间盘突出方面已取得显著疗效。随着手术器械的安全性及手术经验的积累,脊柱内镜技术日趋成熟[5]。单侧双通道脊柱内镜手术拥有操作灵活、视野广泛、减压充分、微小创伤、早期功能锻炼等优点[6]。特别是对于对传统开放手术有抗拒心理的患者,采取单侧双通道脊柱内镜手术更为合适,但目前少有关于单侧双通道内镜治疗胸椎管狭窄症的报道。Jia等[7]报道1例应用局麻下经皮内镜技术治疗双节段黄韧带骨化的患者,术后随访双下肢肌力较术前明显改善。Miao等[8]报道2例局麻下经皮内镜治疗胸椎黄韧带骨化症患者,术后患者神经症状较术前明显改善。Choi等[9]报道了应用经皮内镜通过椎间孔入路治疗14例胸椎间盘突出患者,术后患者肌力改善,术后随访60.2个月,患者疼痛视觉模拟评分及Oswestry功能障碍指数均明显改善。以上均为单轴脊柱内镜治疗胸椎管狭窄症的报道,相比于单轴脊柱内镜,双通道内镜由于内镜通道与器械通道各自独立,有视野更广阔和操作更灵活的特点,而且能够使用传统手术器械,效率更高[10]。2022年Kang等[11]报道1例全麻下使用单侧双通道内镜治疗单节段黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄症患者,同时探讨其适应证、优点、可能出现的并发症及克服并发症的方法,术后影像学提示减压充分,但其未介绍后期随访情况。Yue等[12]近期报道了14例利用单侧双通道内镜治疗单节段伴有明显症状的黄韧带骨化症患者,术后随访1年以上,临床效果满意,单侧双通道内镜减压可作为单节段胸椎黄韧带骨化症治疗的备选方案。

目前,国内外报道的病例均为单侧双通道内镜治疗单节段黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄症。本研究病例1为单侧双通道内镜治疗双节段黄韧带骨化引起的胸椎管狭窄症,病例2为单侧双通道内镜治疗双节段黄韧带骨化合并胸椎间盘突出和后纵韧带骨化引起的胸椎管狭窄症,其中病例2更有挑战性。本研究2例患者术中出血均30 mL左右,术后住院时间分别为3 d和7 d,术后随访目前患者恢复情况良好。可以认为单侧双通道内镜技术治疗胸椎管狭窄症有一定优势,疗效令人满意,有较大的临床应用前景。但鉴于胸椎特殊的解剖结构,椎管内有限的脊髓缓冲空间,内镜下胸椎手术难度较大以及脊髓损伤等原因,手术医生需要大量开放及内镜手术经验做支持,避免造成灾难性的后果。

单侧双通道内镜技术治疗胸椎管狭窄症有可行性,同时术后恢复快、创伤小、出血量少,费用相对低廉,短期效果优良,值得临床进一步推广。但该术式是否影响脊柱的稳定性需要长期随访。