儿童慢性无菌性骨髓炎1例报道并文献复习

郭敬肖,高宇,陈新

(河北省儿童医院肾脏免疫科,河北 石家庄 050000)

慢性无菌性骨髓炎(chronic non-bacterial osteomyelitis,CNO)是儿童时期发病率极低的一种自身炎症性疾病。许多临床医生对该病缺乏认识,易造成延误或错误诊断,导致骨骼及其他多系统受累,出现致残、致畸、甚至多脏器损伤。2023年1月河北省儿童医院收治1例慢性无菌性多灶性骨髓炎,现报告如下。

1 病历资料

8岁女性患儿,因“左侧大腿及腰部疼痛1年”就诊。1年前患儿无明显诱因出现左侧大腿及腰部疼痛,走路及蹲起时疼痛明显。2天前于当地医院行腰椎、髋关节核磁检查,提示L2椎体、双侧髋臼、骶骨、L5椎体双侧横突异常信号,考虑炎性病变。入本院后,查体:脊柱无畸形,颈胸腰椎压痛,颈部活动无受限,颈部后屈时疼痛,左踝关节肿胀,皮温不高,无活动受限,左侧“4”字征阳性,走路跛行。化验血常规正常,巨细胞病毒、EB病毒、结核感染T细胞检测、肥达氏反应、外斐氏反应、肺炎支原体抗体、G试验、GM试验未见异常;血沉36 mm/h,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)为12.2 mg/L,白细胞介素(interleukin,IL)-6为17.36 pg/mL,IL-10为9.88 pg/mL,γ-干扰素为15.26 pg/mL,肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α为13.50 pg/mL。免疫球蛋白定量、抗链O、补体、类风湿因子正常;抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽IgG、自身抗体谱阴性;抗核抗体核:1︰320颗粒型。

双侧膝关节彩超见髌上囊积液;双侧肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、踝关节彩超未见结构及血流明显异常。胸部平扫、腹部胃肠道泌尿系彩超、肾上腺区彩超未见明显异常。脊柱正侧位+左胫腓骨正侧位X线片未见明显异常。骶髂关节CT:骶髂关节面破坏伴软组织增厚,考虑炎性病变。骶髂关节增强MRI:骶骨、髂骨及右侧坐骨多发异常信号,考虑炎性病变,盆腔积液。颈胸腰椎MRI:C3、C7、T6、L2椎体前缘、骶椎多发异常信号,考虑炎性病变。左踝MRI关节平扫加增强:左侧胫骨及腓骨远端异常信号,周围软组织肿胀伴异常强化(见图1),结合临床考虑左踝关节炎性病变;胫骨远端干骺端T2WI环形低信号,中心高信号,建议复查。全身骨扫描:T6椎体及左腓骨远端显像剂浓聚灶,相应部位密度高,均考虑炎性病变(见图2)。

图1 术前MRI示C3、C7、T6、L3椎体前缘、骶椎片状长T1长T2信号影、压脂呈高信号,T6椎体上缘凹陷 图2 术前骨扫描示T6椎体及左腓骨远端显像剂浓聚灶,相应部位密度高,均考虑炎性病变

郭敬肖,高宇,陈新.儿童慢性无菌性骨髓炎1例报道并文献复习[J].实用骨科杂志,2023,29(12):1142-1144.

骨活检:小块组织(左腓骨)胶原纤维增生明显,残存少量板层骨结构,可见淋巴细胞浸润。免疫组化:CD34(血管壁+),CD68(-),SMA(血管壁+),Ki-67(1%+);特染Masson(+)。结合患儿发病年龄、脊柱核磁、骨扫描、骨活检,排除外感染、肿瘤及其他风湿免疫性疾病,考虑慢性无菌性骨髓炎。

口服萘普生治疗后,脊柱疼痛减轻。1个月后复诊,患儿病变椎体仍有压痛,加用生物制剂英夫利昔单抗,疼痛明显减轻,目前仍在随访中。

2 讨 论

CNO也称慢性复发性多灶性骨髓炎,是一种以复发性的全身多处炎症性骨痛为特点的少见的多基因自身炎症性骨病。儿童CNO多于学龄期起病,女孩多见,也有成年发病的报道[1],病程长;临床上以多部位骨痛、关节炎为主要表现;影像学见多处骨骼受累,主要的发病部位为股骨、胫骨、骨盆、锁骨及脊柱,以长骨骨骺及干骺端病变为主要特征。本例发生在左侧胫骨、颈椎、胸椎。CNO好发于儿童和青少年。起病时表现为隐匿的复发性的骨痛,强度不等,活动期骨痛较明显,可伴或不伴局部软组织肿胀、发热;部分患者表现为急性起病的较剧烈的疼痛、乏力、低热、体重减轻,甚至病理性骨折;部分患者有关节外表现,如银屑病、掌跖脓疱病、克罗恩病、痤疮等[2-3]。

CNO确切的发病机制尚不清楚。国内报道发现,8例慢性多灶性骨髓炎患者均送检全基因外显子测序,3例患者发现PSTPIP1基因变异,其余CLCN7、COL1A1、ACAN基因变异各1例[4]。但以上6例基因变异均属于罕见突变(MAF<0.02),且国内另外2篇报道的部分患儿行全基因外显子二代测序未发现上述基因变异[2,5]。

目前无诊断和监测CNO特异性的实验室指标,可表现为红细胞沉降率、CRP、IL-6、TNF-α轻中度升高,无高滴度自身抗体,抗核抗体可阳性[5]。血液和骨骼细菌生长培养为阴性[6]。本例患者血沉、CRP、IL-6、TNF-α均升高,且抗核抗体阳性,病原学检查阴性,与报道一致。

目前采用多种影像学手段评估该病。X线可表现为透光的溶骨性或硬化性改变,多无骨膜反应,早期可能完全正常。MRI和骨扫描应用广泛,是诊断CNO有价值的检查手段,全身MRI是CNO诊断性影像学检查和疾病监测的“金标准”[7-8],MRI检查早期可发现骨髓水肿,区分干骺端的生长和炎症,炎症病灶的MRI显示出T1低信号及T2高信号,长骨干骺端和骨骺更为常见。本例患儿与文献报道一致。但是全身MRI检查价格昂贵、耗时多,限制了其临床广泛应用。骨扫描方便、快捷,对于隐匿性病变有很好的筛检作用。全身骨扫描可显示骨关节多发的异常浓聚,早吸收提示炎症反应,晚吸收提示骨硬化[9]。对于骨活检尚无统一推荐,一般情况良好、典型部位对称性病变(如长骨干骺端)或存在相关疾病,如银屑病、痤疮、炎症性肠病等,可以不行骨活检;当存在全身症状、单灶性病变或夜间痛时,应进行骨活检。本例患儿骨骼病变范围广泛,MRI与骨扫描病变范围不一致,故行骨活检进行鉴别诊断。

由于缺乏国际公认标准[7],临床表现和实验室检查缺乏特异性,并且个体差异大,所以CNO仍然属于除外性诊断,需与以下疾病进行鉴别:感染、良/恶性肿瘤、朗格汉斯组织细胞增生症、其他自身炎症性疾病、骨坏死等。医务工作者只有拥有了扎实的相关理论基础知识,同中求异,应用相关辅助检查及诊疗经验,才能依次排除其他疾病。

非甾体抗炎药是治疗CNO的主要药物。对CNO有效的二线药物包括糖皮质激素、抗风湿药(甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶)、双膦酸盐(帕米膦酸)及肿瘤坏死性因子α拮抗剂(依那西普、英夫利昔单抗)[10]。伴有关节炎、脊柱受累者可加用二线药物。本例患儿脊柱关节多部位受累,口服非甾体抗炎药后椎体压痛缓解不明显,加用生物制剂后病变椎体疼痛减轻。由此推断TNF-α有可能参与了该病的发病机制,破坏了免疫平衡,而TNF-α拮抗剂通过与TNF-α结合降低其与细胞表面TNF受体作用,达到减少其效应的目的,从而发挥抗炎、抗免疫失衡的作用。

综上所述,由于尚缺乏相对权威和国际公认的分类标准,临床医师缺乏对该病的认识,存在诊断延迟、漏诊和误诊。对本病例的临床特点进行总结,可为其早识别、早诊断提供线索。