氨甲环酸和止血带在全镜下前交叉韧带双束重建术中的应用

李宝,林欣其,李灏坤,杜树远,王臻,刘欣伟,吴芳芳*

(1.中国医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地,辽宁 沈阳 110016;2.大连医科大学泰州市人民医院研究生联合培养基地,江苏 泰州 225300;3.北部战区总医院骨科,辽宁 沈阳 110016)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)对维持膝关节前后稳定性至关重要,损伤后将导致胫骨相对股骨过度前移,关节内软骨失去正常对应关系,因生物力学改变造成关节内软骨异常撞击、磨损从而进展为创伤性关节炎,严重影响日常运动,降低伤者的生活质量[1-3]。随着关节镜微创技术的发展,全镜下ACL重建手术已广泛普及并不断改进,保残技术、全内技术、双束双隧道技术等成为当下研究热点,但关节镜技术对术者临床技能和术中操作环境要求较高。ACL双束重建术中因创伤较大,关节内出血量多,对镜下视野影响更为明显,因此对于临床经验不足的术者常需止血带控制出血量[4]。此外,近期许多学者在关节镜术中应用氨甲环酸药物来控制出血量和维持手术视野[5],在此基础上本研究将二者联合并与单独应用进行对比研究,探究止血带和氨甲环酸在关节镜下ACL双束重建中应用的效果及风险分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)军事训练致伤者;(2)患者年龄<45岁;(3)经查体和影像学检查显示为ACLⅢ级损伤,联合查体证实存在手术指征;(4)患者完全知晓本研究内容且愿意参与研究和术后随访。排除标准:(1)患肢存在除ACL损伤外还合并严重内、外侧副韧带或后交叉韧带损伤;(2)患者存在凝血系统相关疾病不能应用止血类药物;(3)患者存在其他关节相关疾病(类风湿性关节炎、痛风性关节炎、严重骨质疏松、自身免疫性疾病累积关节等)。本研究通过医院伦理委员会审查,患者术前签署相关知情同意书。

选取2020年3月至2021年1月北部战区总医院诊治的军事训练伤致ACL损伤患者49例,采用随机数字表法进行分组:氨甲环酸组(术中使用氨甲环酸)16例,其中男15例,女1例;年龄20～40岁,平均(30.22±6.88)岁。止血带组(术中使用止血带)16例,其中男16例,女0例;年龄19～42岁,平均(28.59±5.88)岁。联合组(术中同时使用氨甲环酸和止血带)17例,其中男16例,女1例;年龄19～43岁,平均(30.95±6.61)岁。三组病例术前年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 三组病例术前基线资料比较

1.2 手术方法 手术均由同一外科医生进行操作。患者取仰卧位,采取硬膜外麻醉的方法,止血带组常规使用止血带,氨甲环酸组于切皮前将药物通过静脉输注(1 g/10 mL,混合200 mL盐水)。常规消毒铺单后进行手术操作:首先建立前外侧入路,置入关节镜头依次探查髌上囊、两侧间沟、两侧半月板、交叉韧带及软骨损伤情况,明确关节内损伤后取合适位置建立前内侧入路,刨刀置入进行关节清理,射频进行止血和稳定损伤的软骨,损伤的半月板使用360缝合系统或半月板缝合修复系统MM-Ⅱ进行缝合,关节镜检查、清理结束后准备取自体肌腱操作:于胫骨结节下缘内侧1指处做一约40 mm纵行切口,电刀充分止血,逐层分离,注意保留缝匠肌筋膜,取腱器取出股薄、半腱肌肌腱,视肌腱长度编织为2/2或2/3股数作移植物备用,于韧带足印区钻取双股骨、胫骨隧道后将移植物牵引过隧道,股骨侧肌腱由双微型袢钢板固定,反复屈伸膝关节十余次后见韧带张力好,然后胫骨侧隧道由界面螺钉固定后外加2.9 mm无结锚钉进行二次固定,复查轴移试验阴性。将缝匠肌筋膜缝回原位,关闭胫骨侧切口,松开止血带。前外侧入路于外侧间室放置引流,缝合切口后包扎,术毕[6-7]。

1.3 术后处置 全部病例于术后24 h内拔除引流管,常规静脉、口服消肿止痛药物,患肢冰敷[8](每次10～30 min,每天3次),不合并严重软骨或半月板损伤者允许扶拐下地活动。练习内容包括:踝泵练习(每次200次以上,每天2～3次)、直腿抬高(每次300次以上,每天2～3次)、推髌骨(每次10 min以上,每天1～2次)、股四头肌等长收缩(每次50次以上,每天2～3次)[9,10]。术后1周内出院前往康复科进一步治疗。

1.4 评价指标 整理并对比三组病例术中手术时间、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、患肢肿胀程度(于髌骨上缘10 cm处测量大腿周径,计算公式:术后周径-术前周径/术前周径)、术后3 d血炎性指标(白介素6、肿瘤坏死因子α、氧自由基)和术后不良反应发生情况。

2 结 果

氨甲环酸组术后3 d的VAS评分、患肢肿胀程度、血炎性指标经比较,均显著低于止血带组和联合组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 三组病例相关观察指标比较

典型病例为一25岁男性患者,因“军事训练伤(蛇形跑)扭伤左膝关节致ACL损伤”就诊。查体:主动活动度110 °—20 °—0 °,lachman试验阳性,Ⅱ度轴移(麻醉后)。术中探查ACL于股骨侧止点大部断裂,不合并半月板及软骨损伤,行关节镜下ACL双束保残重建。术后6周恢复日常活动,6个月恢复体能运动,8个月回归日常训练(见图1～7)。

图5 术后MRI示重建双股韧带股骨侧止点位置满意 图6 术后三维重建示双袢钢板与股骨壁贴合紧密,胫骨侧双隧道位置佳 图7 术后X线片示双袢钢板与股骨壁贴合,位置佳

3 讨 论

止血带在临床中经常使用,尤其在骨科四肢手术中,止血带几乎成为手术必备工具,通过减少术中出血量来达到控制术野、利于操作的目的。在关节镜手术中,手术全程几乎均在镜下操作,因此对术中视野要求较高。氨甲环酸属抗纤溶药物,通过阻抑纤维蛋白的分解而起到止血作用,因而广泛应用于外科手术中。许多研究表明氨甲环酸可有效减少骨科手术中的失血量并降低下肢静脉血栓发生风险[11-13]。在ACL手术中,因创伤较大,术中出血量相对较多,尤其在钻取两侧骨隧道时,镜下视野较难控制,一方面考验术者的临床技术水平,另一方面对术中止血措施也有较高要求。

止血带虽可有效减少术中出血量,利于手术操作的进行,但其带来的副作用也不容忽视,在临床实际中因止血带对患肢的挤压造成术后患肢疼痛、麻木的情况并不罕见。有研究表明使用止血带会增加术后疼痛、肢体肿胀并增加缺血再灌注损伤的风险[14],因影响动脉血灌注造成患肢缺氧缺血引发乳酸增加,这同样会增加患者术后患肢不适感,但实际工作中外科医生往往顾及手术的顺利进行而对此妥协。从本研究来看,在ACL双束重建手术过程中,单用氨甲环酸组病例术后患肢肿胀程度、VAS评分及血清学指标均优于其他组且组间手术时间相比并无差异,因此在不使用止血带的情况下不会显著影响手术进程,相反止血带还会增加术后不适,表现在止血带组术后血清炎性指标显著升高。究其原因可能为:机械性压迫造成软组织损伤来促进兴奋性神经递质的产生,神经递质通过信号转导通路进一步增加神经系统对疼痛的敏感性。此外,受压组织血管周围会吸引相关炎症细胞进而释放炎症因子,进一步增加术后疼痛和周围组织肿胀的情况。Huang等[15]将氨甲环酸替代止血带用于关节置换手术中,发现氨甲环酸亦可有效较少术中出血量且无止血带相关并发症,Akdogan等[16]的研究同样支持上述结论。在止血带使用时间的研究上,国内Cao等[17]在全膝关节置换术中进行了相关研究:相比于术中全程应用止血带,术中减少使用时间有利于降低炎症因子,这预示减少止血带的使用时间将会减少术后炎症反应。Goldstein等[18]在一项Meta分析中指出使用氨甲环酸可显著改善术后6周VAS评分,减少术后引流量、减少关节抽吸积液的可能、降低关节内积血/积液的发生率,并提高关节镜下的手术视野清晰度且对手术时间影响较小。国内王海若等[19]的研究同样支持上述观点。上述发现预示着氨甲环酸是关节镜下手术的有效辅助措施并且对术后早期康复提供有利条件。笔者认为:(1)无止血带的使用降低了患肢缺血再灌注损伤发生风险,避免因组织缺血缺氧造成的乳酸堆积,因此术后疼痛感相对较低;(2)关节镜手术相对微创,术中出血较少,氨甲环酸的使用已足以控制术中出血并支持完成手术操作;(3)如若不可避免应用止血带,则应尽量减少使用时间;(4)对于探讨氨甲环酸与术后VAS评分间是否存在相关性的问题已超出本研究范围,这是本研究的局限性之一;(5)对于氨甲环酸在关节镜术中给药剂量、给药时机和给药途径对出血量的影响仍需进一步研究探讨。

综上所述,在关节镜下ACL双束重建手术中,单独应用氨甲环酸来控制出血量可以满足大部分情况下术中对视野的要求以及利于手术进行。适当情况下可加用止血带,但应考虑到术后带来额外的炎症反应、术后疼痛、肿胀等问题。