组合式全螺纹空心钉与传统钢板内固定治疗Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折的疗效

孔德伟 范鑫斌 宋超 吴铭 吴亮 杨铁毅 张岩

跟骨骨折占成人骨折病例的1%～2%[1]，其中关节内骨折占60%～75%[2]。关节内跟骨骨折的临床治疗方案一直存在争议[3]。传统“L”型外侧切口结合钢板内固定技术被认为是手术治疗跟骨骨折的金标准[4]，该入路暴露充分，可提供足够空间进行复位操作及安置钢板[5]，然而皮瓣坏死、伤口不愈合、浅表和深部感染等并发症影响了临床疗效[6]。为避免出现上述术后并发症，探索有效的微创手术方法成为临床研究热点[7]。基于微创思想，我们自2016 年起采用组合式全螺纹空心钉内固定手术治疗Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折。为进一步验证其临床疗效和优势，我们对上海市浦东新区公利医院骨科 2016 年 1 月至2022 年 12 月收治的80 例 Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者进行回顾分析研究。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①Sanders Ⅱ型和Ⅲ型跟骨骨折患者；②采用组合式全螺纹空心钉内固定或传统钢板内固定治疗；③随访时间大于12 个月。排除标准：①开放性损伤患者；②严重合并伤患者；③跟距关节面无明显受累患者；④关节面塌陷严重需植骨患者。

1.2 一般资料

根据上述标准，共纳入80 例患者为研究对象。其中，采用组合式全螺纹空心钉治疗患者39例（空心钉组），年龄18～80 岁；男33 例，女6 例；Sanders Ⅱ型13 例，Ⅲ型26 例；2016～2019 年20 例，2020～2022 年19 例；＜60 岁29 例，≥60 岁10 例。采用传统钢板内固定治疗患者41 例（钢板组），年龄21～72 岁；男33 例，女8 例；Sanders Ⅱ型9 例，Ⅲ型32 例；2016 年 至2019 年26 例，2019 年 至2022 年15 例；＜60 岁29 例，≥60 岁12 例。患 者按照统一标准进行术前全面评估，完善影像学检查，包括跟骨侧位、轴位X 线检查，64 排CT 平扫及三维重建。术前给予消肿、冷敷等对症处理。

1.3 手术方法

空心钉组：手术使用微创跗骨窦辅助切口，于患足外踝下侧0.5～1.0 cm 处逐层切开，注意避免伤及腓骨长短肌肌腱，切口长约1.5～2.5 cm，长轴方向指向第三跖骨基底部，内层离断部分跟腓韧带，以暴露距下关节面。撬拨复位凹陷的关节面，确认关节面达解剖复位后，用克氏针临时固定。在跟骨结节下2～3 cm 处使用点状复位钳夹紧，向后下方用力牵引跟骨，直至恢复跟骨轴位长度且矫正跟骨内翻畸形。在足跟外侧壁采用锤击方式恢复跟骨宽度，并保持跖曲位以放松跟腱，避免因跟腱牵拉导致复位困难的情况。使用C 形臂 X 射线机透视，验证跟骨长度、高度、宽度、距下关节面以及Gissane 和Bohler 角均满意后，用斯氏针临时固定。之后，在跟腱止点处内、外两侧分别向跟骰关节处置入6.5 mm 空心钉导针，跟骨结节下方向距下关节处置入1 根4.0 mm 空心钉导针，直至关节面下方，关节面下方从外侧壁向载距突方向置入1～2 根4.0 mm 空心钉导针。经C 形臂 X 射线机透视调整导针方向和深度后，依次拧入空心螺钉固定[8]。逐层关闭伤口，不放置负压引流，敷料加压包扎。

钢板组：标准的跟骨外侧L 形切口，自外踝尖上3～4 cm 处沿跟腱前缘向下至外踝下2～3 cm，再向前下呈弧形走行至第 5 跖骨基底近端 1 cm 处作一长切口[9]。锐性切开全层皮肤，将皮瓣连同骨膜、腓骨肌腱鞘向上方掀起，充分暴露跟距后关节面，应用骨刀或骨膜剥离器插入塌陷的骨折块下方，将骨折面内陷骨块撬出，使关节面恢复正常弧度，克氏针临时固定。1 枚斯氏针牵引辅助复位，同种异体骨或自体髂骨植骨填充骨缺损处腔隙。经C 型臂 X 射线机透视显示跟骨复位良好后，锁定钢板贴紧跟骨外侧壁置入锁定螺钉固定。去除斯氏针与克氏针，放置负压引流管，逐层缝合，弹力绷带加压包扎。

1.4 术后处理

两组患者术后均嘱抬高患肢，进行镇痛、脱水、消肿等对症处理。术后第2 天开始嘱患者行踝关节屈伸功能锻炼，待X 线片提示骨折愈合良好后，逐渐弃拐训练，至完全负重行走。对跟骨术前、术后即刻及末次随访时的 Bohler 角和 Gissane 角进行测量并记录。

1.5 观察指标

手术相关指标：患者性别、年龄、体重指数（BMI）、手术时间、出血量、术前准备时间、住院时间。手术复位效果指标：对术前、术后即刻及末次随访时的 Bohler 角和 Gissane 角进行测量并对比。术后伤口恢复情况：记录术后伤口并发症、术后引流量。跟骨骨折功能恢复效果：每3 个月随访1次，评估关节面复位情况，记录相关并发症。术后12 个月时采用美国足踝外科学会（AOFAS）踝后足功能评分进行功能评定[8]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者性别、年龄、BMI、Sanders 分型差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

表1 两组患者一般情况

2.2 围术期情况

两组患者术中均未发生神经、血管损伤，术后X 线片和CT 检查示复位均良好。钢板组患者术后引流量（76.5±33.2）mL,空心钉组无引流。空心钉组术后4 例患者出现明显伤口渗液，钢板组9 例患者伤口出现较多渗出，其中 3 例合并不同程度低热，1 例患者伤口旁出现张力性水泡，1 例患者一年后复查示畸形愈合,空心钉组并发症发生率小于钢板组，但无统计学差异(P＞0.05)。术前准备时间、住院时间、手术时间及术中出血量空心钉组均优于钢板组（P均＜0.05），见表2。将患者按照入院时间分组结果显示，2016～2019 年住院患者两组手术时间无差异(P＞0.05)，2020～2022 年住院患者两组术中出血量无差异(P＞0.05)。将患者按照年龄分组分析显示，小于60 岁患者术前准备时间和术中出血量两组比较无差异(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者围手术期情况比较

2.3 Gissane 角和Bohler 角

术后影像学测量显示，两组患者Gissane 角和Bohler 角均较术前明显改善。空心钉组术后即刻Gissane 角优于术前（t=2.697，P=0.011），术后即刻Bohler 角优于术前（t=12.208，P=0.001）；钢板组术后即刻Gissane 角优于术前（t=2.678，P=0.011），术后即刻Bohler 角优于术前（t=13.136，P=0.001 ）。末次随访时，影像学检查均示跟骨关节复位良好。空心钉组末次随访时Gissane 角与术后即刻无统计学差异（t=1.453，P=0.156），Bohler 角与术后即刻无统计学差异（t=1.098，P=0.279）；钢板组末次随访时Gissane 角与术后即刻无统计学差异（t=2.887，P=0.057），Bohler 角与术后即刻无统计学差异（t=0.072，P=0.943）。两组患者术前、术后即刻、末次随访时Gissane 角和Bohler 角的组间比较均无统计学差异(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者Gissane 角和Bohler 角比较

2.4 AOFAS 评分

患者术后平均随访（14.9±3.65）个月（12～26个 月）。术 后12 个 月AOFAS 评分空心钉组（89.0±7.8）分，优22 例，良14 例，可3 例，优良率92.3%；钢板组（87.8±9.6）分，优18 例，良19例，可4 例，优良率90.2%，两组患者术后12 个月AOFAS 评分无统计学差异（t=1.053，P=0.296）。

典型病例见下页图1、2。

图1 患者，男44 岁，高空坠落伤，Sanders Ⅲ型跟骨骨折，入院2 d 后行组合式全螺纹空心钉固定治疗 a、b.术前轴位及侧位X 线片示跟骨增宽，距下关节面塌陷 c.术前冠状位 CT 示左跟骨粉碎性骨折 d、e.术后即刻轴位及侧位 X 线透视示 Bohler 角、Gissane角恢复 f.末次随访时患者辅助切口恢复良好，无明显不适

3 讨论

Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨关节内骨折多为高处坠落伤引起，患者皮瓣软组织损伤较重，骨折块有明显位移，其重建难度较大[10]。传统的“L”型外侧切口切开复位内固定术已被广泛应用于跟骨骨折治疗，但患者的手术耐受度、术后并发症情况、患者满意度等均是需要考虑的因素[11]。

跟骨是由薄层骨皮质包绕丰富骨松质组成的不规则长方形结构，关节面下方、载距突、跟骨结节和内侧壁骨密度高于其他部位，尤其是载距突部位骨密度最高[12]。载距突骨块由于骨质坚硬且内侧有三角韧带和骨间韧带紧密附着[13]，骨折线不易波及，可将其作为螺钉固定点来提供较高把持力。我们使用的全螺纹空心钉具有较强的抗退钉能力和抗剪切能力，可有效降低固定失败的发生。通常第1、2 枚螺钉从外侧壁向内指向载距突，在水平方向穿过距下关节面下方，为复位的关节面提供强有力的支撑作用；第3、4 枚螺钉在冠状面由跟骨结节指向跟骨前方靠近跟骰关节处，第5枚螺钉在矢状面由跟骨结节下方指向跟骨上方距下关节面处。最终置入螺钉的数量、位置和方向并不固定，应根据骨折实际情况适当调整。通过上述螺钉固定，即可在三维平面及不同方向、不同角度构成三角形框架结构，可以稳定支撑复位的跟骨解剖形态。

空心钉内固定的跗骨窦辅助小切口，位于软组织松弛、血供丰富的部位，切口视野仅显露后跟距关节，长度是标准跗骨窦切口的1/2，因没有钢板植入，不需做皮瓣下广泛潜行分离，与“L”形切口相比，具有损伤小、血管破坏少等微创优势[14]。一项大宗病例meta 分析研究提出，“L”形切口和跗骨窦切口钢板内固定并不能减低术后软组织并发症的发生率[15]，这提示钢板的排异和干扰可能是影响软组织修复和愈合的关键因素之一。究其原因在于，外侧壁软组织比较致密而薄弱[16]，当同时遭受骨折暴力和广泛剥离双重打击时，再加上钢板的空间占据，极大影响了软组织修复和切口愈合。而空心钉不会改变复位的跟骨解剖形态，不会干扰跟骨部位的软组织及血管神经，对于术后伤口愈合有积极作用。

我们的研究显示，术后即刻与末次随访时的跟骨Bohler 角和Gissane 角的组间差异不明显，表明空心钉固定与钢板内固定能达到相似的稳定效果且固定牢靠。我们的跟踪随访评价显示，术后12 个月两组患者AOFAS 评分差异并无统计学意义，表明组合式全螺纹空心钉固定在恢复跟骨功能方面可以达到与传统钢板内固定相同的效果，这个结果与Weng 等[11]比较跗骨窦入路钢板内固定与经皮微创固定术后的AOFAS 评分相似，也与我们之前的研究结果相似[8]。

本研究中对两组患者围术期及术后功能恢复情况的比较显示，术前准备时间、手术时间、术中出血量作为重要的手术满意度指标，空心钉组均优于钢板组。对于钢板组患者，术前合理处理软组织极为重要，这需要等待跟骨肿胀完全消退、皱褶征明显出现才可进行手术。需注意的是，术前等待时间过长会导致术中复位难度增加[17]。而空心钉组由于术中无需大范围剥离皮肤，对患足的手术条件要求低于传统钢板术式，患者耐受度较高，可较早实施手术；患足没有大切口，无引流管，术后无需过多担心伤口愈合情况，可早期进行康复训练，术后住院时间也相应缩短，患者总住院时间减少，同时减轻了患者经济压力，提高了患者及家属的接受程度。但入院分时间段分析发现，2016年至2019 年间，空心钉组手术时间与钢板组并无差异，这可能由于术式开展早期手术中需要多次X 线透视确定置钉位置的影响。而2020 至2022 年间手术团队的熟练程度提升，空心钉组明显缩短了手术时间，且术前准备时间、术后恢复时间等也优于钢板组，这与Ebrahimpour 等[18]的前瞻性对照研究结果相似。两组患者术中出血量并无差异，这可能是近年来开放性手术方式的改进及手术器械与设备的进步改善了传统钢板术式，该推测还需后续具体数据分析验证。将患者年龄以60 岁为分界点分组发现，住院时间空心钉组在各年龄段患者都表现出明显优势，但在术中出血量及术前准备时间上，≥60 岁患者中空心钉组更优。

本研究病例数量有限，随访时间不一致，尚需多中心、大样本量的研究对术后并发症及临床效果进行更深入地分析。

综上所述，我们的研究显示，组合式全螺纹空心钉内固定是治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方法，内固定可靠，在围术期相关指标等方面优于传统钢板内固定，尤其在高龄患者中优势更加明显。随着手术团队及护理团队对组合式全螺纹空心钉内固定术式认识的加深及熟练度的提高，该术式可以在普通患者中与传统钢板内固定术式平行开展，对于年龄较大、软组织情况差及合并较多基础疾病的患者应更加提倡。