综合干预联合认知行为疗法对甲状腺癌术后患者用药依从性及生活质量的影响

张刘彦，刘华，夏莹娟

1郑州煤炭工业（集团）有限责任公司总医院普外科，郑州 452370

2河南省直第三人民医院普外科，郑州 4710000

甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1.0%，近年来，随着人们生活方式的改变，中国甲状腺癌发病率呈上升趋势[1]。目前临床上治疗甲状腺癌一般为手术+内分泌治疗，术后需要终身服用甲状腺激素，例如左甲状腺素钠片，用以替代维持甲状腺功能，还能预防肿瘤复发[2]。手术为一种外源性创伤，术后恢复时间较长，且会引起应激反应及炎症反应，导致出现各种并发症，多数患者术后会出现焦虑、抑郁等负性情绪，影响治疗效果[3]。研究显示，甲状腺癌术后患者用药依从性处于中等水平，部分患者不能严格遵医嘱用药，因此，术后干预是十分有必要的[4]。本研究探讨综合干预联合认知行为疗法对甲状腺癌术后患者用药依从性及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年3 月至2021 年6 月郑州煤炭工业（集团）有限责任公司总医院收治的甲状腺癌手术患者的病历资料。纳入标准：符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读（2012 年）》[5]中甲状腺癌的诊断标准；经病理学检查确诊；无手术禁忌证。排除标准：合并肝肾等器官功能障碍；合并精神、认知功能障碍；妊娠期、哺乳期女性。根据纳入、排除标准，共纳入106 例甲状腺癌手术患者，按干预方式的不同分为对照组（n=53）和观察组（n=53）。两组患者均进行甲状腺切除术，对照组患者给予常规综合干预，观察组患者在对照组的基础上联合认知行为疗法。对照组患者年龄39～71 岁，平均（51.16±4.23）岁；男30 例，女23 例；肿瘤直径0.34～0.76 cm，平均（0.51±0.11）cm。观察组患者年龄39～70 岁，平均（51.19±4.28）岁；男29 例，女24例；肿瘤直径0.35～0.76 cm，平均（0.52±0.09）cm。两组患者各临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

两组患者均进行甲状腺切除术：患者取平卧位，行全身麻醉，锁骨上颈前做一约6 cm 切口，逐层分离直至完全暴露甲状腺组织，切除患者患侧甲状腺腺叶，放置引流管，关闭缝合伤口。术后两组患者均予以131碘口服治疗。对照组患者予以常规综合干预：保证病房环境干燥卫生，对患者进行口头健康宣教、生活营养指导等。观察组患者在对照组的基础上联合认知行为疗法：通过卫生手册、微信视频等方式对患者进行健康宣教，使患者对于自身疾病有一定认知，消除患者恐惧心理，同时可以给患者讲解一些治疗成功案例，使患者明白遵医嘱积极配合治疗可以达到不错的康复效果；与患者保持密切交流，鼓励患者多表达自己的真实想法，耐心为患者解决疑虑，同时多加鼓励，消除患者不安情绪；为患者制订个性化食谱，保证营养供给；告知患者家属、朋友对患者多加关心，满足患者合理要求；指导患者进行适合自己的娱乐活动，如听音乐、打乒乓球等，保证患者心情愉悦，配合治疗；指导患者进行功能锻炼，如简单的头部运动，向左右两侧缓慢转动颈部，根据恢复情况过渡到上下转动颈部，活动时间、次数结合患者个人情况进行调整；指导患者口含漱口液，头部微微上扬保持5 s 左右，然后头部下低吐出漱口液，交替进行，每天2～3 次，每次10 min 左右；患者出院后，通过微信、电话等方式对患者进行随访，每月1次，为期1 年，询问患者身体恢复情况，告知患者身体如有不适及时来院复查。

1.3 观察指标

①甲状腺激素水平：下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6 周，所以患者服药6 周后可测定甲状腺激素水平。干预前及干预后（出院后第8周），分别抽取两组患者的静脉血2～3 ml，离心去除血细胞等成分，使用全自动血液分析仪检测血清甲状腺素（thyroxine，T4）、三碘甲腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平。②心理状态：评价两组患者干预前后的心理状态。采用抑郁自评量表（selfrating depression scale，SDS）[6]评价抑郁情况，该量表共20 个条目，每个条目0～4 分，总分80 分，分值越高表示抑郁程度越严重；采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]评价焦虑情况，该量表共20 个条目，每个条目0～4 分，总分80 分，分值越高表示焦虑程度越严重。③生活质量：采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[8]评价干预前后两组患者的生活质量，本研究选取功能量表中的躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能5 个维度，每个维度总分均为100 分，分值越高表示生活质量越好。④用药依从性：采用8 条目Morisky 用药依从性问卷（the 8-items Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[9]评价用药依从性，共8 个条目，总分＜6分为依从性差，总分6～7 分为依从性中等，总分8分为依从性好，中文版量表的Cronbach’s α系数为0.77。⑤住院时间及并发症发生率：记录患者住院时间以及住院过程中并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺激素水平的比较

干预前，两组患者T4、T3水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者T4、T3水平均较干预前升高，且观察组患者T4、T3水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者甲状腺激素水平的比较（nmol/L，±s）

表1 干预前后两组患者甲状腺激素水平的比较（nmol/L，±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

T3 T4组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值干预前52.13±5.46 52.21±5.39 0.076 0.940干预后77.13±6.29*99.16±7.28*16.670＜0.01干预前0.96±0.09 0.98±0.08 1.209 0.229干预后1.74±0.12*2.15±0.21*12.341＜0.01

2.2 心理状态的比较

干预前，两组患者SDS、SAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者SDS、SAS 评分均较干预前降低，且观察组患者SDS、SAS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SDS、SAS 评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者SDS、SAS 评分的比较（±s）

注：*与本组干预前比较，P＜0.05

SDS评分干预前51.13±4.26 51.19±4.31 0.072 0.943组别对照组（n=53）观察组（n=53）t值P值干预后45.18±3.29*37.18±3.08*12.923＜0.01 SAS评分干预前52.21±4.45 52.23±4.21 0.024 0.981干预后45.74±3.45*38.29±3.12*11.660＜0.01

2.3 生活质量的比较

干预前，两组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均较干预前升高，且观察组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者EORTC QLQ-C30 评分的比较

2.4 用药依从性的比较

观察组患者用药总依从性为100%（53/53），明显高于对照组患者的83.02%（44/53），差异有统计学意义（χ2=7.771，P＜0.01）。（表4）

表4 两组患者的用药依从性[n（%）]

2.5 住院时间及并发症发生情况的比较

观察组患者住院时间为（7.15±1.04）天，明显短于对照组患者的（9.92±1.38）天，差异有统计学意义（t=11.670，P＜0.01）。观察组患者并发症总发生率为5.66%（3/53），低于对照组患者的22.64%（12/53），差异有统计学意义（χ2=6.290，P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

甲状腺癌包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌4 种病理类型，其中多数患者分化程度良好，病死率较低。甲状腺癌通常采用手术切除治疗，但手术属于强烈的应激源，且术中切口较大、难处理，术后恢复时间较长，会引起应激反应及炎症反应，造成皮下结节、切口粘连等并发症，同时颈部切口极大地影响患者颈部美观，给患者的心理造成一定的影响，不利于患者术后恢复[10-11]。

放射性核素碘是指碘的放射性同位素，放射性核素碘治疗是利用甲状腺肿瘤细胞专一摄取碘元素的特性，从而对肿瘤细胞及组织造成损伤，且该方式创伤少、痛苦小，可有效减少肿瘤复发，达到治疗效果；但放射性核素碘治疗同样会使患者产生焦虑、恐慌等心理障碍，服药后也有一定的不良反应，因此在进行甲状腺切除术及放射性核素碘治疗后，需要进行有效的干预[12-14]。常规综合干预是一种单向健康教育指导，没有具体针对性，对于需要严格遵医嘱的患者，效果不理想[15]。认知行为疗法中“认识”是基础，“行为”是实践，该干预方法根据患者的性格、行为、认知，制订个性化的干预方案[16]。认知行为疗法坚持以“患者”为中心，提供人性化服务，培养患者自我调节能力，通过给予患者健康教育、心理干预、饮食干预，调节患者不良心理状态，使患者建立信心[17-18]。本研究结果显示，干预后，两组患者血清T4、T3水平均升高，且观察组患者血清T4、T3水平均高于对照组。提示综合干预联合认知行为疗法应用于甲状腺癌术后患者，可帮助患者调节机体甲状腺激素分泌，有利于患者恢复。分析原因在于，放射性核素碘治疗能够抑制垂体分泌促甲状腺激素，使机体新陈代谢功能趋于稳定；认知行为疗法为患者制订个性化食谱，为患者补充营养，并及时帮助患者进行有效的锻炼，维持机体新陈代谢[19]。

本研究结果显示，干预后，两组患者SDS、SAS评分均降低，且观察组患者SDS、SAS 评分均低于对照组；观察组患者用药总依从性高于对照组；干预后，两组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均升高，且观察组患者躯体功能、情绪功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于对照组；观察组患者住院时间短于对照组，术后并发症总发生率低于对照组。提示综合干预联合认知行为疗法应用于甲状腺癌术后患者，可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，能有效提高患者依从性，降低并发症发生率，改善患者生活质量。分析原因在于，认知行为疗法通过音乐疗法、呼吸放松等方式转移患者注意力，通过成功案例讲解，帮助患者树立信心；及时与患者沟通交流，回答患者疑问，改善患者的负性情绪；帮助患者与家属建立良好的照护关系，患者在家庭的支持下，可保持积极乐观的生活态度；在患者家属的帮助下，告知药物服用的相关知识，使患者了解按时服药的重要性，有利于提高患者的用药依从性[20-21]。甲状腺癌不仅损伤患者的身体，更对患者的心理、精神方面造成创伤，继而影响术后恢复；而良好的用药依从性能够保证患者严格遵医嘱服药，使患者血药浓度保持稳定，有利于维持患者机体正常的新陈代谢，认知行为疗法可有效降低患者心理压力，改善患者用药依从性，减少并发症发生[22-23]。仍有部分患者依从性差，可能是因患者的家庭环境、经济压力等导致，仍需要进一步证实。

综上所述，综合干预联合认知行为疗法应用于甲状腺癌术后患者，可帮助患者调节机体甲状腺激素分泌，缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，有效提高用药依从性，降低并发症发生率，改善患者生活质量。